鄭燕青 范有武 林海鵬 康碧珠 黃麗瑩 陳小蘭劉雅雪 陳永欽 林少蓉 洪銘沿

小兒分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)的患病率比成人高，是導致小兒聽力下降的重要原因之一。嬰幼兒時期是語言發(fā)育的重要階段，良好的聽功能是建立正常語言能力和學習交流的保證，分泌性中耳炎可直接影響嬰幼兒的聽力發(fā)育，導致其學語遲緩，學習困難；對SOM進行早期篩查、早期診斷、早期治療尤為重要。本研究通過分析47例分泌性中耳炎嬰兒的聽力檢測結(jié)果，探討嬰兒分泌性中耳炎聽力學診斷的方法及意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月經(jīng)泉州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科確診且資料完整的47例(78耳)分泌性中耳炎嬰兒的臨床資料，所有嬰兒均為足月產(chǎn)，出生時體重大于2.5 kg，月齡2～12月，其中男29例(58耳)、女18例(36耳)，將患者按月齡分為2組，<6月齡52耳，≥6月齡26耳。 47例(94耳)嬰兒出生時、42天復篩均行常規(guī)耳聲發(fā)射(OAE)或自動聽性腦干反應(AABR)篩查(雙耳或單耳)未通過，征得患兒家屬同意后行顳骨薄層CT檢查，以明確分泌性中耳炎診斷，并排除了耳部發(fā)育畸形。所有患兒均進行電耳鏡檢查排除外耳道羊水、耵聹堵塞，排除了家族遺傳性聾、耳毒性藥物使用史、孕期感染及出生時聽力高危因素，且生長發(fā)育均正常。

1.2聽力測試方法 所有受試嬰兒按0.5 ml/kg口服10%水合氯醛并結(jié)合睡眠剝奪進行測試前誘導睡眠。聽力檢測在標準隔聲電屏蔽室內(nèi)進行，室內(nèi)噪聲小于30 dB A。采用丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀進行常規(guī)氣、骨導聽性腦干反應(ABR)測試，耳機為3A插入式氣導耳機和Radio-nearB-71骨導耳機。聲導抗測試采用丹麥ZODIAC901中耳分析儀測試鼓室導抗圖及鐙骨肌反射，耳聲反射測試采用美國HIS耳聲發(fā)射儀，進行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測。

1.3評估標準 根據(jù)本實驗室標準，氣導ABR的波V反應閾≤25 dB nHL為正常，26～40 dB nHL為輕度異常，>40 dB nHL為中度以上異常；骨導ABR波V反應閾0～10 dB nHL為正常，15～20 dB nHL為輕度異常，>20 dB nHL為中度及以上異常(本組剔除了骨導ABR波V反應閾重度異常者)。1 000 Hz鼓室導抗圖：根據(jù)基線(連接圖形+200 daPa起點和-400 daPa終點)上方峰值及峰壓對圖形進行分析，以存在正峰且峰值>0.2 mmho、峰壓>-150 daPa為正常值，若圖形為雙峰，則只計算峰值最大的峰；正常峰壓值為A型，低峰值為As型，無峰值為B型，負壓型為C型，A型為正常，其它均為異常[1]。226 Hz鼓室導抗圖： A型為峰值出現(xiàn)在0 daPa左右(范圍-100 daPa～+50 daPa)，峰值幅度0.3～1.6 mmho；低峰型為As型，負壓型為C型(峰值<-150 daPa)，無峰型為B型；A型為正常圖形，其它均為異常圖形[1]。聲反射閾值檢查結(jié)果分為引出和未引出。DPOAE檢測由儀器自動顯示PASS或者REFER。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行單因素方差分析。

2 結(jié)果

47例(78耳)分泌性中耳炎中，氣導ABR波V反應閾正常11耳(14.10%，11/78)，輕度異常40耳(51.28%，40/78)，中度異常27耳(34.62%，27/78)；ABR波I潛伏期正常2耳(2.56%，2/78)，延長73耳(93.59%，73/78)，波I缺失3耳(3.85%，3/78)；I-V波間期無明顯變化49耳(62.82%，49/78)，明顯縮短29耳(37.18%，29/78)。氣導ABR波V反應閾正常組與輕度異常組間I-V波間期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而中度異常組I-V波間期明顯縮短，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 ABR正常及異常組的波Ⅴ反應閾、各波潛伏期、Ⅰ-Ⅴ波間期及骨導波Ⅴ反應閾(x±s)

骨導ABR波V反應閾正常70耳,占89.74%(70/78),其骨導波V潛伏期為6.58±0.26 ms；異常8耳，占10.26%(8/78),其骨導波V潛伏期為7.18±0.31 ms；骨導ABR反應閾隨著氣導反應閾的升高而升高，但骨導反應閾升高不如氣導明顯(表1)。骨導反應閾異常組波V潛伏期明顯長于正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

78耳患耳中，1 000 Hz鼓室導抗圖正常(A型)3耳(3.85%，3/78)，異常(As型、C型、B型)75耳(96.15%，75/78)，其中<6月齡52耳均為異常圖形(100%)，≥6月齡26耳中正常3耳(11.54%，26/78)，異常23耳(88.46%，23/26)。226 Hz聲導抗測試中正常圖形(A型)14耳(17.95%，14/78)，異常圖形(As型、C型、B型)64耳(82.05%，64/78)，其中<6月齡52耳中正常12耳(23.08%，12/52)，異常40耳(76.92%，40/52)，≥6月齡26耳中正常2耳(7.69%，2/26)，異常24耳(92.31%)。鐙骨肌聲反射引出18耳(23.08%，18/78)，未引出60耳(76.92%，60/78)。DPOAE通過22耳(28.21%，22/78)，未通過56耳(71.79%，56/78)。

3 討論

有研究報告分泌性中耳炎患兒ABR波幅下降、潛伏期延長，由于波I潛伏期延長，使I-III、I-V波間期縮短，波V反應閾升高[2]。本研究結(jié)果顯示，93.59%的分泌性中耳炎患兒ABR波I潛伏期延長，37.18%的患兒I-V波間期明顯縮短，少數(shù)患兒波I缺失，表明分泌性中耳炎嬰兒有明顯的聲音傳導異常；而本組患兒波Ⅴ反應閾異常占85.90%(67/78)，可見在診斷嬰兒分泌性中耳炎方面，ABR波I潛伏期比反應閾敏感性更高，可能是由于中耳積液時聲能傳導的阻抗變大，傳導至內(nèi)耳的聲能減少，故波Ⅰ潛伏期延長[3]，延時出現(xiàn)的波I是診斷中耳炎較好的指標[4]。

分泌性中耳炎患者典型的純音聽閾表現(xiàn)為語頻區(qū)存在20～30 dB的氣骨導差，也有患者的骨導聽閾有所改變；而嬰幼兒無法通過純音測聽來獲取氣骨導聽閾，需借助ABR測試，骨導ABR是聲音通過顱骨振動引起內(nèi)耳骨迷路和膜迷路振動而產(chǎn)生反應，沒有經(jīng)過中耳的傳導，若骨導反應閾無明顯升高，說明內(nèi)耳及聽覺神經(jīng)功能良好。從文中結(jié)果看，本組47例分泌性中耳炎患兒骨導波V反應閾異常8耳，占10.26%，且骨導ABR反應閾隨著氣導反應閾的提高而提高，氣導反應閾提高比骨導明顯，但這8例患兒除中耳積液會導致骨導聽閾提高外，也不能完全排除患者原本就有輕度感音性聽力損失的可能。舒艷等[5]報道75例(82耳)分泌性中耳炎患兒骨導聽力下降，平均骨導閾值在2、4 kHz處增高最明顯，骨導聽閾與病程和積液性質(zhì)顯著相關，與年齡、積液量無關。黃芳等[6]報道SOM組中骨導ABR波V反應閾異常51耳，占20.73%，但有學者證明SOM導致的骨導聽閾改變有一定的可逆性[7]。因此，對于SOM患兒應盡早評估聽力，早診斷，早干預，盡可能避免骨導聽力下降的發(fā)生。

聲導抗測試一般使用226 Hz純音，但226 Hz探測音鼓室聲導抗用來評估嬰兒中耳功能有較高的假陰性，而高頻探測音可提高聲導抗對嬰幼兒中耳炎診斷的敏感性， 6月齡以下的嬰幼兒使用高頻聲導抗檢測可減少假陰性率，建議嬰幼兒的聲導抗檢查使用1 000 Hz探測音[8]。國內(nèi)也建議1歲以內(nèi)的嬰幼兒采用1 000 Hz 探測音聲導抗測試中耳功能[3～9]。本組分泌性中耳炎嬰兒分別采用1 000 Hz和226 Hz聲導抗測試，發(fā)現(xiàn)<6月齡患兒1 000 Hz聲導抗測試異常率(100%)明顯高于226 Hz聲導抗(76.92%)，進一步提示226 Hz聲導抗檢測6月齡內(nèi)嬰兒中耳功能假陰性率較高[8]，說明在本組≥6月齡的患兒中，兩種聲導抗測試異常率較一致；對于≥6月齡的嬰兒，兩種頻率聲導抗檢測均能客觀反映其中耳功能。

鐙骨肌聲反射引出需具備正常的傳音結(jié)構(gòu)，足夠的聲強及正常的反射弧，故鐙骨肌反射可作為鼓室功能判斷指標之一。本組病例中鐙骨肌聲反射引出占23.08%，未引出占76.92%，可能有些輕度傳導性病變，如：咽鼓管通氣不良、分泌性中耳炎的早期等，鐙骨肌反射不一定消失。DPOAE常用于評估內(nèi)耳功能，然而其在外耳道的傳導和記錄受中耳功能的影響；本組患兒DPOAE未通過者占71.79%，盡管DPOAE異常對于診斷分泌性中耳炎不是一個特異性指標，但可以借助其結(jié)果輔助判斷分泌性中耳炎的療效[10,11]，也可以是早期的警示指標。因此，當DPOAE未通過時，需進一步檢查，以明確聽力損失性質(zhì)。

綜上所述，對于嬰兒，對氣、骨導ABR，鼓室導抗圖、鐙骨肌聲反射測試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等檢查結(jié)果進行綜合評估，能更準確的診斷分泌性中耳炎，ABR波Ⅰ潛伏期、聲導抗測試對嬰兒分泌性中耳炎的診斷有較高的敏感性，也有助于評估SOM的療效。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.新生兒聽力篩查技術規(guī)范[衛(wèi)婦社發(fā)(2010)96號][J].中國兒童保健雜志,2011,19：574．

2 韓德民，主編.新生兒及嬰幼兒聽力篩查[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.117～119.

3 黃麗輝，馬瀟然，王碩，等．檢測嬰兒中耳炎的聽力學方法敏感性比較[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：886．

4 Bluestone Klein,著.孔維佳,譯.兒童及嬰幼兒中耳炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.7～137.

5 舒艷,羅浩,姚紅兵.兒童分泌性中耳炎致骨導聽力下降的臨床特征分析[J].中華耳科學雜志，2011，9：24.

6 黃芳，李雋，陳平，等.1～6歲分泌性中耳炎患兒氣、骨導ABR的特征分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20：486.

7 李幼瑾,陳潔,陶崢.兒童分泌性中耳炎相關骨導聽力下降的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：154.

8 Baldwin M. Choice of probe tone and classification of trace patterns in tympanometry undertaken in early infancy[J]. Int J Audiol,2006，45：417.

9 周佳霖，黃振云，鐘建文，等.36個月內(nèi)嬰幼兒1 000 Hz和226 Hz探測音聲導抗的特點和意義[J].中華耳科學雜志，2014，12：455.

10 王淑芬，王智楠，徐忠強.分泌性中耳炎兒童治療前后DPOAE檢測結(jié)果分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20：29.

11 廖劍絢，周芝芳，李明.兒童分泌性中耳炎聽力學檢查結(jié)果分析及意義探討[J].中華耳科學雜志，2015，13：433.