謝志強(qiáng)，傅君舟，陳 敢，關(guān)昌杰，劉文虎，王麗妍，森竹貞宜，吳雯婷，川島真

1北京大學(xué) 第三醫(yī)院皮膚科，北京 1001912廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 5101803首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京友誼醫(yī)院腎病內(nèi)科，北京 1000504東麗國(guó)際貿(mào)易(中國(guó))有限公司，上海 2000405東京女子醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院皮膚科，東京 1628666

瘙癢是一種引起搔抓反應(yīng)的不愉快的感覺，除引起皮膚損傷外，亦會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂及精神心理障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1- 3]。瘙癢可由皮膚源性疾病(蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎等)或系統(tǒng)性疾病(腎功能不全、膽汁淤積等)引起，其中腎功能不全患者的瘙癢癥尤為高發(fā)[4]。雖然瘙癢是血液透析患者重要的并發(fā)癥之一，然而由于其受個(gè)人主觀性影響，臨床評(píng)價(jià)存在一定的困難。本研究以確立患者評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的瘙癢測(cè)評(píng)方法為目的，通過改良川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法制作謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法，并以患有瘙癢癥的維持性血液透析患者為對(duì)象，初步驗(yàn)證該評(píng)價(jià)方法的臨床適用性。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2016年10月至2017年1月在廣州市第一人民醫(yī)院及北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科接受維持性血液透析并患有瘙癢癥的成年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受本研究的說明后，本人書面同意參加研究的患者；(2)每周定期接受血液透析治療的慢性腎功能衰竭的患者；(3)患有由慢性腎功能衰竭引起的瘙癢癥的患者；(4)取得知情同意之日年齡超過18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾經(jīng)參加過本研究的患者；(2)經(jīng)調(diào)查責(zé)任醫(yī)師判斷，因任何事由而無法自行記錄視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)及謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法的患者；(3)其他經(jīng)調(diào)查責(zé)任醫(yī)師判斷為不適合參加本調(diào)查的患者。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，批件號(hào)分別為K2016- 035- 01及2016- P2- 087- 01。

評(píng)價(jià)方法川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法由川島真[5- 6]于2002年提出，該方法分別針對(duì)日間和夜間的瘙癢狀態(tài)采用0～4級(jí)的分級(jí)描述，綜合瘙癢程度、搔抓行為及對(duì)睡眠的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。在獲得川島教授的許可后，將日文原版翻譯為中文版，并通過回譯檢驗(yàn)譯文的準(zhǔn)確性。由于該方法的描述十分簡(jiǎn)單，部分等級(jí)之間的差別較為模糊，為了避免在評(píng)價(jià)過程中產(chǎn)生混淆，因此對(duì)其進(jìn)行改良：主要增加了搔抓行為及睡眠狀態(tài)的詳細(xì)表述，包括程度和頻率詞語，使該方法更接近臨床真實(shí)典型狀態(tài)，易于患者準(zhǔn)確自我評(píng)估或判斷。將修改后的評(píng)價(jià)方法翻譯為日語版提供給川島教授獲得其認(rèn)可，由此確定謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法的內(nèi)容。日間瘙癢狀態(tài)：0：幾乎感覺不到瘙癢；1：有時(shí)癢，但不用搔抓；2：癢，需要輕輕可控的搔抓止癢；3：很癢，在人前也忍不住多次用力搔抓止癢；4：難以忍受的瘙癢，需一陣陣不停地搔抓，且越抓越癢，或抓破皮膚。夜間瘙癢狀態(tài)：0：幾乎感覺不到瘙癢；1：有時(shí)癢，不用搔抓可入睡；2：癢，輕抓后可入睡；3：能癢醒，但用力搔抓后可入睡；4：癢抓到難以慣常性入睡，或睡后多次搔抓癢醒。

給參加研究的患者發(fā)放日記本，請(qǐng)患者根據(jù)謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法以及VAS，每日就寢時(shí)記錄當(dāng)天日間瘙癢程度最嚴(yán)重時(shí)的瘙癢狀態(tài)，每日起床時(shí)記錄前一晚夜間瘙癢程度最嚴(yán)重時(shí)的瘙癢狀態(tài)，連續(xù)記錄兩周。采用患者在第2周的記錄數(shù)據(jù)，分別分析日間、夜間、日間夜間評(píng)分相加后的一日謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性，并根據(jù)年齡及性別對(duì)相關(guān)性進(jìn)行分層分析。此外，在患者記錄完兩周日記后的第2天，醫(yī)師依照謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法，問診并記錄患者在第2周內(nèi)的總體瘙癢狀況；采用患者在第2周記錄的VAS平均值，分別分析日間與夜間謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(醫(yī)師評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS 9.4版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法與VAS進(jìn)行兩變量相關(guān)性分析，計(jì)算Spearman秩相關(guān)系數(shù)及其雙側(cè)95%可信區(qū)間，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況共入組134例，其中1例撤回同意，1例因日記本記錄不恰當(dāng)在第1周被排除。共132例完成研究。完成例中3例記錄了2本日記本，存在重復(fù)數(shù)據(jù)；另1例發(fā)現(xiàn)獲得知情同意時(shí)不滿18歲，不納入統(tǒng)計(jì)分析，故進(jìn)入有效分析的患者為128例。

謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性共893組數(shù)據(jù)用于謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性分析。謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS呈正相關(guān)(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.832，95%可信區(qū)間為0.810～0.851，P<0.01；基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.848，95%可信區(qū)間為0.828～0.865，P<0.01；基于一日瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.850，95%可信區(qū)間為0.830～0.867，P<0.01)。另外，謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS之間的相關(guān)性基于年齡和性別的分層分析顯示，65歲以下患者的相關(guān)系數(shù)與65歲以上患者相似(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.825與0.841，基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.849與0.828)，男性患者的相關(guān)系數(shù)與女性患者相似(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.793與0.854，基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)分別為0.824與0.860)。

謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(醫(yī)師評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性共126組數(shù)據(jù)用于謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(醫(yī)師評(píng)價(jià))與VAS的相關(guān)性分析。謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(醫(yī)師評(píng)價(jià))與VAS呈正相關(guān)(基于日間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.632，95%可信區(qū)間為0.513～0.726，P<0.01；基于夜間瘙癢狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)為0.606，95%可信區(qū)間為0.480～0.705，P<0.01)。

討 論

評(píng)價(jià)瘙癢的方法或工具有多種，如瘙癢嚴(yán)重度單一尺標(biāo)方法(如VAS、數(shù)字模擬評(píng)分法、描述程度分級(jí)法)，包含瘙癢頻率、程度、轉(zhuǎn)歸、生理障礙及分布等多維項(xiàng)目的調(diào)查問卷(如5-D量表，四項(xiàng)目問卷)及癢生活質(zhì)量問卷等。其中VAS是世界范圍內(nèi)最常被使用的方法，其操作便捷、有效可靠且具有可重復(fù)性，并和基于調(diào)查問卷的瘙癢評(píng)分法呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，但存在信息單一、受個(gè)體認(rèn)知水平影響、需要醫(yī)師指導(dǎo)等缺陷[7- 9]。另一方面，川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法[5- 6]從瘙癢程度、搔抓行為及對(duì)睡眠的影響3方面綜合評(píng)價(jià)瘙癢狀態(tài)，是將更早期的白取瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法[10]進(jìn)行簡(jiǎn)化的一種評(píng)價(jià)方法，其簡(jiǎn)單易懂便于患者自身評(píng)價(jià)。川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法作為推薦的瘙癢評(píng)價(jià)方法，由日本皮膚科學(xué)會(huì)在特應(yīng)性皮炎診療指導(dǎo)原則中予以介紹，并被應(yīng)用于臨床診治及研究中[11- 12]。

鑒于上述情況，本研究譯制了中文版川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法?？紤]到該方法中部分等級(jí)之間的差別較為模糊，因此,對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充改良后建立了謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法。通過與VAS進(jìn)行相關(guān)性分析，初步驗(yàn)證該評(píng)價(jià)方法的臨床適用性，旨在建立一種以患者評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的瘙癢測(cè)評(píng)方法。

研究結(jié)果顯示，基于日間、夜間或一日瘙癢狀態(tài)的謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法(患者評(píng)價(jià))與VAS之間呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.832、0.848與0.850。本研究與既往日本的研究結(jié)果相似：山田秀和等[13]曾報(bào)道白取瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法與VAS之間的相關(guān)系數(shù)為0.865，Hachisuka等[14]報(bào)道川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法與VAS之間的相關(guān)系數(shù)為0.759。此外，本研究也探討了背景因素(年齡、性別)對(duì)謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法與VAS之間相關(guān)性的影響，結(jié)果顯示不同年齡組(小于65歲和65歲以上)及不同性別組間呈現(xiàn)相似的相關(guān)系數(shù)，表明本評(píng)價(jià)方法的使用不受患者的年齡或性別影響。

與患者自身評(píng)價(jià)相比，由醫(yī)師操作的謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)分和VAS之間相關(guān)性較低，日間與夜間的相關(guān)系數(shù)分別為0.632和0.606。其原因可能是，醫(yī)師評(píng)價(jià)是對(duì)患者過去1周瘙癢狀態(tài)的回顧性評(píng)價(jià)，并且通過問診獲得的間接信息。因此在臨床使用本評(píng)價(jià)方法進(jìn)行問診時(shí)，最好向患者出示評(píng)價(jià)內(nèi)容并請(qǐng)患者自行評(píng)估，而且回顧期間不宜過長(zhǎng)。

謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單易懂且操作便捷，使用日記形式由患者自身每日記錄具有及時(shí)且可靠的優(yōu)勢(shì)，便于掌握患者瘙癢嚴(yán)重度的連續(xù)變化情況。除了瘙癢程度之外，本方法同時(shí)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)夜間睡眠影響。有研究顯示，患有中度到重度瘙癢的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)較沒有瘙癢或僅有輕微瘙癢的患者高17%，但是在調(diào)整了睡眠質(zhì)量因素后發(fā)現(xiàn)兩者死亡風(fēng)險(xiǎn)無差異[15]，由此可見夜間睡眠影響在評(píng)價(jià)瘙癢過程中具有重要的意義。

然而，由于謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法僅分為5級(jí)，因此，存在對(duì)患者個(gè)體內(nèi)或個(gè)體間細(xì)微變化的敏感度較低的缺陷。VAS為連續(xù)變量，對(duì)瘙癢程度變化的反應(yīng)性強(qiáng)[16]，臨床可根據(jù)需求選擇或結(jié)合各方法使用。另外，本研究以18歲以上、接受維持性血液透析患者為研究對(duì)象，對(duì)于低齡患者或其他病因的瘙癢的適用性有待更深入的研究。

綜上，謝-川島瘙癢嚴(yán)重度評(píng)價(jià)方法綜合評(píng)價(jià)瘙癢程度、搔抓行為及對(duì)睡眠的影響，與在世界范圍內(nèi)最常被使用的VAS呈現(xiàn)良好的相關(guān)性，由于其為普通語言情景評(píng)估，易于理解且不受成年患者的年齡或性別影響，建議可作為臨床診療或研究時(shí)成年患者的瘙癢嚴(yán)重度的測(cè)評(píng)或補(bǔ)充測(cè)評(píng)工具。