劉世江　高梅

【摘要】目的：評價超聲技術(shù)在動脈穿刺臨床教學中的應用價值。方法：將60名麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員隨機分為超聲引導教學組（U組）和傳統(tǒng)觸診盲穿教學組（C組），每組30人。兩組分別采用超聲引導動脈穿刺置管術(shù)和傳統(tǒng)觸診盲穿動脈穿刺置管術(shù)，在50例病人實踐后進行考核，評估動脈穿刺置管成功率，采用問卷調(diào)查評價教學效果。結(jié)果：與C組比較，U組首次、二次和三次穿刺成功率均明顯提高，失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（P<0.05）；U組學員對教學效果的評價明顯高于C組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導的動脈穿刺置管術(shù)有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的動脈穿刺置管成功率，改善培訓教學質(zhì)量，增加學習興趣。

【關(guān)鍵詞】超聲 動脈穿刺置管術(shù) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 麻醉學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）50-0232-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分。近年來，隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的逐步完善，對培訓質(zhì)量的要求越來越高，為培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才培和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，各機構(gòu)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學方法展開了廣泛的探索[1]。動脈穿刺置管技術(shù)是臨床麻醉工作中的基本操作，卻是臨床教學中的難點，因其傳統(tǒng)的操作手法主要依靠觸診盲穿（觸診動脈的搏動進行動脈穿刺置管），學員理解困難，教學過程空洞化。觸診盲穿教學還使得教學周期延長、培訓學員接受度低、加重病人損傷等，教學更缺乏同質(zhì)化，一直是臨床教學的難點[2，3]。近年來，超聲技術(shù)在臨床如火如荼的開展，其可視化特點為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學帶來光明。超聲通過對解剖結(jié)構(gòu)進行連續(xù)、實時、多切面掃查及動態(tài)觀察動脈血管的走形、動脈穿刺針到達的部位及動脈血管的動態(tài)變化等情況，大大提高了動脈穿刺置管的成功率。本研究旨在比較超聲技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)在動脈穿刺置管術(shù)中的差別，以利于擴大超聲技術(shù)的應用范圍，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學質(zhì)量的提高提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象

選擇2017年3月-2018年3月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員60人為研究對象。培訓學員此前從未接觸過超聲技術(shù)，也未實施過動脈穿刺置管術(shù)，麻醉科培訓時間≥2個月。將60人隨機分為兩組，超聲引導教學組（U組）和傳統(tǒng)觸診盲穿教學組（C組），每組30人，由同一高年資主治醫(yī)師帶教。

2.教學方法

學員入科后由同一帶教老師帶教。所有學員入科后均接受相同時間和統(tǒng)一的理論授課（包括文字、圖像、視頻），隨機分為U組和C組。U組學員參觀超聲引導下動脈穿刺置管術(shù)10次，C組學員參觀傳統(tǒng)觸診盲穿法的動脈穿刺置管術(shù)10次，兩組操作均在Sonosite專用血管穿刺模具上進行，隨后學員獨立完成10次練習。此后，兩組學員各自參觀由同一帶教老師在實際病人中實施的超聲引導動脈穿刺置管術(shù)和傳統(tǒng)觸診盲穿動脈置管術(shù)各10次。完成上述理論和實踐教學后，兩組學員在帶教老師的監(jiān)督下分別進入臨床實際操作，每人完成50例實際操作后進行5例動脈穿刺考核。

選擇年齡>18歲計劃行有創(chuàng)動脈監(jiān)測病人，所有病人均選擇橈動脈穿刺，穿刺前準備動脈壓力傳感器、動脈穿刺針（一般選用22G 或20G套管針）、1.5%利多卡因注射液、消毒用無菌紗布、含肝素生理鹽水及加壓袋。穿刺前均行Allens試驗，試驗陰性者方可行橈動脈穿刺。

（1）傳統(tǒng)觸診盲穿教學組實際病例教學方法

病人入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。帶教老師講解橈動脈解剖、動脈穿刺置管方法及要領(lǐng)、穿刺置管失敗的可能原因及分析。給予病人咪達唑侖1～2 mg，將穿刺側(cè)手腕置于穿刺位，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點局部麻醉，由帶教老師行橈動脈穿刺置管。

（2）超聲引導教學實際病例教學方法

選用Sonosite Edge超聲 HFL38x/13-6MHz 線陣探頭。術(shù)前準備同U組。帶教老師講解橈動脈解剖、超聲引導動脈穿刺置管方法、要領(lǐng)、穿刺失敗的原因及分析。患者穿刺側(cè)手腕處于旋后伸展位固定于托手架上，消毒皮膚及超聲探頭后，利用短軸平面外技術(shù)定位橈動脈并觀察其走形，隨后將超聲探頭以橈動脈為中心旋轉(zhuǎn)90°，通過左右移動、傾斜或旋轉(zhuǎn)超聲探頭尋找橈動脈最大直徑和長度切面，利用彩色多普勒功能探及橈動脈血流再次確認橈動脈。由帶教老師在長軸平面內(nèi)穿刺動脈并置管。

3.評價指標

記錄兩組學員5例動脈穿刺置管考核成績，包括：動脈穿刺置管成功（置管成功且穿刺次數(shù)≤3次）的例數(shù)、首次成功的例數(shù)、二次成功的例數(shù)和三次成功的例數(shù)。主要觀察指標包括動脈穿刺置管首次成功率、二次成功率、三次成功率和失敗率，以及操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。動脈穿刺置管成功率=動脈穿刺置管成功例數(shù)/動脈穿刺例數(shù)×100%，動脈穿刺置管失敗率=動脈穿刺置管失敗例數(shù)/動脈穿刺例數(shù)×100%。培訓結(jié)束后對所有培訓學員進行培訓滿意度問卷調(diào)查。

4.統(tǒng)計方法

使用GraphPad Prism 7.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用χ±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

所有學員均完成考核。兩組學員基本情況無統(tǒng)計學差異（表1）。

C組與U組的首次穿刺成功率差異有統(tǒng)計學意義[22% vs 34.7%]（P=0.02），C組與U組的二次穿刺成功率差異有統(tǒng)計學意義[30% vs 52%]（P=0.0001），C組與U組的三次穿刺成功率差異有統(tǒng)計學意義[34% vs 56%]（P=0.0001），C組與U組的穿刺失敗率差異有統(tǒng)計學意義[66% vs 44%]（P=0.0001），C組與U組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義[26.7% vs 10%]，（P=0.0002）（表2）。

所有學員均接受了培訓滿意度問卷調(diào)查。U組培訓學員認為運用超聲引導動脈穿刺置管教學直觀明了、易于掌握，并且激發(fā)了學習熱情，有93.3%學員對教學過程十分滿意；而C組培訓學員中對傳統(tǒng)盲穿動脈穿刺置管教學只有33.3%表示十分滿意 （P<0.0001）（表3）。

三、討論

本研究結(jié)果提示與應用傳統(tǒng)觸診盲穿教學法相比，應用超聲引導教學法行橈動脈穿刺置管術(shù)能夠顯著提高穿刺成功率，而且穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，提高了培訓學員的滿意度。超聲引導教學法是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓橈動脈穿刺置管術(shù)的一種有效和值得推薦的方法。

作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地重要組成的三級醫(yī)院，病人病情以危、急、重癥為主，導致圍術(shù)期有創(chuàng)動脈監(jiān)測使用率大大增加。橈動脈是臨床有創(chuàng)動脈監(jiān)測最常選用的動脈，但在如休克、嚴重動脈硬化、燒傷等危重病人中，傳統(tǒng)觸診盲穿法失敗率較高且增加了并發(fā)癥發(fā)生率，更重要的是影響了診療質(zhì)量。超聲引導動脈穿刺技術(shù)因其可視化在圍術(shù)期得到廣泛應用，在本研究中，超聲引導教學組學員的首次穿刺成功率高于傳統(tǒng)觸診盲穿教學組，尤其是二次穿刺成功率明顯提高，這可能是因為我們的培訓教學時間比較短，而超聲技術(shù)的熟練掌握也需要一個學習周期。我們分析認為，傳統(tǒng)組二次穿刺成功率明顯低于超聲組大多是因為傳統(tǒng)觸診盲穿一次失敗后，穿刺部位出現(xiàn)血腫，觸診動脈搏動減弱，明顯增加了二次穿刺的困難，而超聲組則可以在超聲下看到動脈管腔內(nèi)徑的變化、內(nèi)膜的損傷程度、血液流速改變等信息，從而重新定位最佳穿刺點，提高穿刺成功率。

Yildirim V等報道使用導絲輔助動脈穿刺置管術(shù)較直接穿刺也可以提高穿刺成功率[4]，但含導絲穿刺針外徑較粗，細弱動脈使用受限，且價格較貴，普及使用困難。作為培訓基地的醫(yī)院一般都有超聲機器，充分拓展和發(fā)揮超聲機器的使用價值，不僅使病人獲益，也可以節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。

傳統(tǒng)觸診盲穿教學法在既往的教學實踐中顯露出許多弊端，如學生難以理解、老師講解枯燥乏味，學生缺乏學習興趣、難以分析動脈穿刺失敗的原因等。2014 年 6 月，教育部等六部門聯(lián)合頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》（教研[2014]2 號），提出到2020年，在全國范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[5]，這對教學培訓基地提出了更高的要求。超聲因其可視化，在臨床教學實踐中顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，不僅培訓質(zhì)量得以提高，且培訓的同質(zhì)化更好。更有利于直觀分析穿刺失敗原因，如動脈位置變異、動脈迂曲、血腫壓迫動脈血流降低等[6]。學員通過超聲技術(shù)不斷總結(jié)提高穿刺技巧，提高了學習興趣和分析問題的能力，也為盲法穿刺提供技術(shù)支撐，為培訓畢業(yè)后進入基層醫(yī)院工作打下堅實的基礎(chǔ)。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學過程中，利用超聲引導動脈穿刺置管術(shù)可以幫助培訓學員更快掌握動脈穿刺置管技巧，提高穿刺置管成功率和學習興趣，是一種值得推薦的教學方法。

參考文獻：

[1]戴小婷，朱濱海.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的問題與對策.南京醫(yī)科大學學報（社會科學版）2017（2）：142-145.

[2]熊秋菊，程波，閔蘇，黎平，彭麗樺，高進.超聲引導的動脈穿刺置管在麻醉學本科生實習教學中的應用.中國醫(yī)學教育探索雜志，2016（3）：283-286.

[3]董世陽，張斯璧.平面內(nèi)外結(jié)合超聲技術(shù)在橈動脈穿刺麻醉教學中的應用.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017（30）：4-6

[4]Yildirim V， Ozal E， Cosar A， et a1.Direct versus guide？鄄wire？鄄assisted pediatric radial artery cannulation technique[J].Car？鄄diothorac Vasc Anesth，2006（1）：48-50.

[5]國家衛(wèi)生計生委教育部等 6 部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見[Z].2014

[6]李繼，陳堃，柯希建，梅偉.掌上超聲定位在橈動脈穿刺置管中的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2018（2）：123-125.

作者簡介：

劉世江（1983-），男，江蘇贛榆人，講師，主治醫(yī)師，博士研究生，研究方向為麻醉學及臨床教學。

高梅（1977-），女，江蘇寶應人，講師，副主任醫(yī)師，博士研究生，研究方向為麻醉學及麻醉教學管理。