楊廣鋼，蘇博源，潘永雄，王廣偉，李中萬，楊 仲

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院足踝?？?510045)

跟骨骨折在臨床上較為常見，近年來SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但術(shù)后皮瓣壞死、切口感染是跟骨骨折術(shù)后最常見且較棘手的并發(fā)癥[1-2]。目前臨床上多采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟骨創(chuàng)面，由于與跟骨創(chuàng)面臨近、操作簡便、血供可靠，是修復(fù)跟部軟組織缺損的理想皮瓣[3-4]。近年來負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)大量應(yīng)用于傷口感染、軟組織缺損等，也有少量關(guān)于VSD聯(lián)合游離植皮修復(fù)跟骨創(chuàng)面的報(bào)道[5]。為更有效合理地治療跟骨骨折術(shù)后傷口感染，回顧性分析2010年5月至2015年5月收治的34例跟骨骨折術(shù)后切口感染患者的不同治療方法及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取本院足踝?？?010年5月至2015年5月收治的跟骨骨折切開復(fù)位手術(shù)患者847例，其中34例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，其中男31例，女3例，年齡19～65歲。所有患者開始均采用外側(cè)“L”型切口行跟骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染，具體表現(xiàn)為創(chuàng)面滲液、切口開裂、皮緣壞死、鋼板螺釘外露，軟組織缺損面積6 cm×4 cm～12 cm×8 cm。34例患者傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性。其中治療組18例采取清創(chuàng)后VSD吸引聯(lián)合游離植皮治療，對照組16例采取清創(chuàng)后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療，兩組患者性別、年齡、術(shù)后使用抗生素的種類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1.2.1治療方式 所有患者跟骨骨折術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死情況后6～8周后均行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中徹底去除壞死組織，拆除內(nèi)固定，大量生理鹽水、聚維酮碘、過氧化氫沖洗創(chuàng)面。其中傷口感染創(chuàng)面在跟骨外側(cè)面、不涉及足底負(fù)重區(qū)及后跟部則納入治療組，若創(chuàng)面涉及足底負(fù)重區(qū)及后跟部則納入對照組。其中治療組予克氏針在跟骨外露面鉆幾個(gè)小孔，見新鮮出血。然后修剪VSD敷料，置入創(chuàng)面內(nèi)完全覆蓋，生物膜覆蓋VSD敷料，接負(fù)壓引流機(jī)持續(xù)吸引。術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料，觀察傷口情況，若創(chuàng)口仍見壞死組織或創(chuàng)面內(nèi)跟骨暴露面上肉芽過少者可再次應(yīng)用VSD技術(shù)治療，直至創(chuàng)面感染控制，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，肉芽新鮮及生長良好。然后取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植入創(chuàng)面，VSD材料覆蓋游離皮片上，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，保證皮片良好貼覆于創(chuàng)面內(nèi)，術(shù)后7～10 d可拆除VSD。治療組18例患者中10例行1次清創(chuàng)VSD封閉引流術(shù)后即行VSD聯(lián)合植皮治療，8例行2次清創(chuàng)VSD封閉引流術(shù)后才行VSD聯(lián)合植皮治療，見圖1、2。

對照組患者清創(chuàng)后根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位、大小和缺損情況，按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。按設(shè)計(jì)先做蒂部皮膚切口，皮瓣筋膜蒂寬度不小于3 cm，切斷腓腸神經(jīng)。將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，在深筋膜下間隙由近及遠(yuǎn)向蒂部游離，隨時(shí)將深筋膜與皮膚縫合固定，防止二者脫離，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)處縱行切開皮膚至創(chuàng)面近端，轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)，無張力縫合，見圖3、4。

圖2 術(shù)后3個(gè)月外觀，可見皮片攣縮明顯，患足外觀改善

圖3 跟骨感染創(chuàng)面

圖4 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后

1.2.2觀察指標(biāo) (1)術(shù)后傷口感染未能控制率：則植皮或皮瓣修復(fù)后傷口仍有竇道形成，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為傷口感染仍未能控制；(2)皮片或皮瓣壞死需再次手術(shù)率；(3)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的患足功能評分，按照美國足踝外科協(xié)會評分系統(tǒng)(AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)(總分100分)進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后傷口再感染及壞死需再次手術(shù)情況 術(shù)后兩組傷口再感染及壞死需再次手術(shù)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后傷口再感染及壞死需再次手術(shù)情況(n)

2.2術(shù)后患足功能評分 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后患足功能評分分)

3 討 論

跟骨骨折手術(shù)治療已得到廣泛認(rèn)可，并取得滿意的療效，而切口壞死感染是跟骨骨折手術(shù)最常見的并發(fā)癥[6]。主要原因是跟骨骨折多為高能量損傷，常合并有周圍軟組織損傷。跟骨軟組織較少、血供較差，加上跟骨移位，外側(cè)壁膨隆等擠壓皮瓣，致足后跟及跟骨外側(cè)皮瓣進(jìn)一步缺血受損；手術(shù)時(shí)需剝離骨折端周圍軟組織，會再次損傷局部軟組織的血供，最終導(dǎo)致皮膚壞死。處理此并發(fā)癥的手段也有不少，如技術(shù)要求比較高的游離皮瓣移植修復(fù)，常用的局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，且修復(fù)皮瓣類型多樣[7-8]。近年也有應(yīng)用VSD聯(lián)合游離植皮或皮瓣修復(fù)的臨床報(bào)道[5，9]，但哪種方法療效更好、并發(fā)癥更少則缺乏相關(guān)性研究。

采用VSD技術(shù)聯(lián)合游離植皮治療跟骨骨折術(shù)后傷口感染，具有方法簡單、并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中清創(chuàng)后使用VSD能顯著促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖，負(fù)壓能夠降低毛細(xì)血管后負(fù)荷，增加局部血流量，加速肉芽組織的生長并增加局部組織的抗感染能力[10]。封閉創(chuàng)面使創(chuàng)面與外界隔離，避免了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的污染，局部形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境，可抑制創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌繁殖，待創(chuàng)面內(nèi)特別是裸露跟骨外側(cè)壁骨面上肉芽組織形成后即可植皮治療。與傳統(tǒng)植皮紗塊加壓包扎方法對比，游離植皮聯(lián)合持續(xù)VSD技術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢。游離植皮最常見失敗因素為皮片下血腫積液形成導(dǎo)致皮片壞死，VSD負(fù)壓覆蓋游離皮片難以移動、皮片緊密貼合，均勻受壓，并有效吸出創(chuàng)面內(nèi)積液。負(fù)壓能明顯增加創(chuàng)緣組織血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長，微循環(huán)得到改善提高了創(chuàng)面的血流量，從而提高游離皮片的成活率[11]。由于VSD覆壓皮片嚴(yán)緊，所以術(shù)后患者即可進(jìn)行早期功能鍛煉，而不用擔(dān)心皮片滑移影響愈合。中厚皮片成活后會逐漸收縮，周緣正常皮膚延皮片收縮方向生長逐漸覆蓋創(chuàng)面，故后期極少發(fā)現(xiàn)皮片移植后患者足部磨破皮膚需再次手術(shù)修復(fù)的情況。跟骨骨折術(shù)后感染創(chuàng)面在足部外側(cè)非負(fù)重區(qū)均可使用此方法治療，只要清創(chuàng)消除感染，VSD吸引出新鮮肉芽組織后即可植皮修復(fù)。但若足跟部創(chuàng)面較大，特別是軟組織缺損區(qū)包含足底負(fù)重區(qū)及后跟部則不宜植皮治療，否則在行走、穿鞋時(shí)皮片會反復(fù)磨損破潰，然而，這種情況在以外側(cè)入路治療跟骨骨折導(dǎo)致的跟骨術(shù)后感染中并不常見，跟骨骨折術(shù)后感染的軟組織缺損大部分發(fā)生在跟骨外側(cè)非負(fù)重區(qū)，則原內(nèi)固定手術(shù)的“L”切口周圍區(qū)域，足底皮膚有筋膜與跟骨感染區(qū)隔離，自身也有良好的血運(yùn)，多不被破壞。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)復(fù)雜足跟軟組織缺損的理想皮瓣[12-13]。1992年MASGUELET等[14]對小腿皮神經(jīng)進(jìn)行解剖研究，并報(bào)道皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用，認(rèn)為該皮瓣的血供來源恒定且為多源性，具有血供充分、不損傷主干血管、操作簡單、皮瓣成活率高的優(yōu)點(diǎn)。其與跟骨創(chuàng)面毗鄰，切取后轉(zhuǎn)移方便迅速。2002年P(guān)EASAD通過解剖學(xué)研究，進(jìn)一步在肌筋膜皮瓣的遠(yuǎn)端攜帶一肌瓣，獲得成功。此后，小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在臨床上獲得廣泛應(yīng)用[15]。跟骨骨折術(shù)后感染創(chuàng)面均可用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，清創(chuàng)徹底，術(shù)中仔細(xì)保護(hù)穿支血管，術(shù)后多能獲得滿意結(jié)果。但由于筋膜皮瓣抗感染能力較肌瓣差，既往的清創(chuàng)后即行皮瓣修復(fù)方法有術(shù)后感染殘留、甚至皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中有2例術(shù)后竇道形成，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)仍陽性，因此，目前臨床上也逐漸有先行清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引，二期再行皮瓣修復(fù)的傾向[9，16]。也有學(xué)者以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀肌皮瓣成功治愈足踝部感染缺損創(chuàng)面[17-18]，皮瓣上附帶部分腓腸肌肌肉，以增強(qiáng)皮瓣的抗感染能力。雖然局部皮瓣較游離皮瓣成活率高，但由于皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)不可靠，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣出現(xiàn)部分壞死的情況也不罕見，本研究中16例患者有3例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死的情況。皮瓣移植后愈合速度較植皮慢，并且移植初期為防止移動牽拉蒂部影響皮瓣血運(yùn)和牽拉傷口影響愈合，患足均缺乏運(yùn)動鍛煉，即使皮瓣移植愈合初期局部皮瓣也多臃腫，下地穿鞋行走不便，故較術(shù)后即可進(jìn)行患足功能鍛煉，皮片愈合后即可早期下地的植皮組患者比較，皮瓣移植組患者患足功能評分較差。

跟骨骨折術(shù)后感染臨床上多見，目前多采用清創(chuàng)后皮瓣修復(fù)或植皮等治療，如局部軟組織缺損不多，不累計(jì)足底負(fù)重區(qū)等，可優(yōu)先選擇清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引，待肉芽出現(xiàn)后再行植皮的方法治療。由于清創(chuàng)后通過VSD負(fù)壓吸引感染控制更加理想，并且植皮手術(shù)操作簡單，不需要顯微外科技術(shù)，損傷少，皮片移植后生長迅速，患者皮片移植VSD引流期間即可進(jìn)行功能鍛煉，皮片愈合后即可下地活動，恢復(fù)較快。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與足跟部毗鄰，其操作簡便，血供可靠，切取面積大的特點(diǎn)非其他皮瓣可媲美，其仍為修復(fù)跟骨骨折術(shù)后傷口感染的首選皮瓣，在足跟軟組織大面積缺損，特別是累計(jì)足底負(fù)重區(qū)、后跟部不宜植皮的情況下，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣起了重要作用。

本研究的局限性為樣本量較少，患者跟骨骨折術(shù)后感染在修復(fù)方式的選擇難以細(xì)節(jié)劃分，并且作為一項(xiàng)回顧性研究，影響兩組治療效果的混雜因素頗多。以后希望通過多中心、大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)提高研究的準(zhǔn)確性。

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