顧 玥，劉智平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科 400016)

2015年國際糖尿病聯(lián)盟公布數(shù)據(jù)顯示，全球成人糖尿病患者數(shù)為4.15億，我國是糖尿病患者數(shù)量最多的國家。而糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，給患者的生活帶來極大的影響。本文旨在分享負(fù)壓輔助系統(tǒng)治療糖尿病足潰瘍的價(jià)值。

1 臨床資料

患者男，71歲，左足底存在胼胝數(shù)年，未予以正規(guī)處理，因“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，左足紅腫6 d，破潰1 d”就診。主要輔助檢查：雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，左下肢周圍神經(jīng)損害。血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)16.47×109/L、中性粒細(xì)胞百分比87.3%，C-反應(yīng)蛋白大于90.0 mg/L，清蛋白36 g/L，糖化血紅蛋白13.0%。

1.1入院初期(1～6 d) 查體：左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足背部紅腫伴皮溫增高，第2足趾焦痂樣壞死，表面附著膿血性分泌物及黃白色壞死組織。傷口面積12.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，創(chuàng)面床為黃色期，炎性反應(yīng)嚴(yán)重，紅腫范圍距創(chuàng)緣大于1 cm，滲出物顏色為膿性，每日滲出量大于10 mL，疼痛評(píng)估為2分，見圖1。

患者在局麻下行左足清創(chuàng)引流術(shù)，引流出黃色膿性分泌物，量約20 mL，有腐臭味，牽拉筋膜無彈性，呈污穢狀。探指試驗(yàn)呈落空感，可探至足背中部。每日傷口護(hù)理換藥，過氧化氫沖洗傷口深部，再生理鹽水清洗，呋喃西林紗條填塞，無菌紗布包扎患處。

患者體溫呈不規(guī)則熱，最高達(dá)39 ℃。左足分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為無乳鏈球菌(B群)生長，采用萬古霉素注射劑聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉粉針及甲硝唑注射液全身抗感染治療。采用胰島素泵，設(shè)置基礎(chǔ)率持續(xù)皮下注射，結(jié)合餐前大劑量注射調(diào)控血糖。

1.2清創(chuàng)治療期(7～18 d) 住院第6天血糖波動(dòng)在6.6～15.5 mmol/L，達(dá)手術(shù)要求，次日行左足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)和左足第2趾截趾術(shù)，術(shù)后患肢抬高15°～30°且制動(dòng)[1]。傷口面積11.0 cm×6.5 cm×3.0 cm，創(chuàng)面床為紅色期，滲出物顏色為血性，每日傷口換藥，采用蠶食法局部清創(chuàng)，進(jìn)一步清除壞死組織和筋膜。再次行左足壞死組織培養(yǎng)和藥物敏試驗(yàn)，結(jié)果示鏈球菌(B群)生長。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)10.34×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81.6%，C-反應(yīng)蛋白76.80 mg/L，體溫波動(dòng)在36.3～37.0 ℃，抗生素停用亞胺培南西司他丁鈉改為頭孢西丁鈉粉針?；颊咔宓鞍?4 g/L，予以靜脈輸注清蛋白，進(jìn)行個(gè)體化糖尿病飲食指導(dǎo)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量。血糖控制可，停用皮下胰島素泵改為三餐前門冬胰島素和睡前甘精胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍片口服降糖，見圖2。

圖1 入院時(shí)患者足部傷口情況

圖2 清創(chuàng)治療期傷口情況

1.3負(fù)壓治療期(19～39 d) 患者創(chuàng)面床準(zhǔn)備符合要求，行負(fù)壓輔助吸引裝置治療[2-5]，9 d后停止，傷口面積10.0 cm×3.0 cm×0.5 cm，創(chuàng)面床為紅色期，輕度炎性反應(yīng)，紅腫范圍距創(chuàng)緣小于0.5 cm，血性滲出物量減少，每日滲出量小于5 mL，疼痛評(píng)分為0分?；颊唧w溫正常，C-反應(yīng)蛋白8.2 mg/L，再次予以左足分泌物培養(yǎng)結(jié)果為未見細(xì)菌生長，抗生素進(jìn)一步降階，采用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針抗感染治療。負(fù)壓治療期第11天行第2次負(fù)壓輔助吸引裝置治療，7 d后停止，傷口面積10.0 cm×2.5 cm×0.5 cm，創(chuàng)面床為粉色期，無分泌物。每日傷口護(hù)理，常規(guī)消毒后生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長，見圖3、4。

圖3 負(fù)壓治療前后傷口情況(足背)

圖4 負(fù)壓治療前后傷口情況(足底)

圖5 植皮術(shù)后傷口情況(足背)

圖6 植皮術(shù)后傷口情況(足底)

1.4植皮治療期(40～50 d) 患者傷口創(chuàng)面較大，皮緣無法對(duì)合，查體：雙足足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，肉芽組織顏色紅潤，較平整，無水腫，有少量壞死筋膜。轉(zhuǎn)燒傷科行左足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、同側(cè)大腿取皮和自體網(wǎng)狀皮片移植手術(shù)，術(shù)后安裝負(fù)壓引流固定皮片[6-8]，見圖5、6。

2 討 論

糖尿病足作為特殊的慢性傷口，易感染且難愈合。建立糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合診療醫(yī)學(xué)模式：外科醫(yī)生早期介入行傷口清創(chuàng)或開通外周血管，內(nèi)科醫(yī)生合理調(diào)控血糖和有效使用抗生素。值得注意的是，血糖控制在10 mmol/L左右是行外科清創(chuàng)的前提，且根據(jù)傷口創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)性選擇抗生素尤為重要。

負(fù)壓輔助治療系統(tǒng)是近年來應(yīng)用于慢性創(chuàng)面治療的新技術(shù)，在糖尿病足潰瘍治療方面利用負(fù)壓輔助愈合與負(fù)壓封閉引流原理，具有引流、減輕局部組織水腫、改善局部血液循環(huán)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長的作用，能夠有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用。本病例通過兩次負(fù)壓治療，肉芽組織生長快，創(chuàng)面床感染控制好，為后期植皮手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。不容忽視的是負(fù)壓吸引治療也有其禁忌證，如惡性腫瘤、濕性壞疽或干性焦痂未行清創(chuàng)治療、未經(jīng)治療或清創(chuàng)的骨髓炎等。

糖尿病足慢性潰瘍治療中，大部分患者存在營養(yǎng)不良。及時(shí)評(píng)估全身狀況，如心、腎、胃腸道功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)等，結(jié)合血糖控制水平調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。外科清創(chuàng)后，本例患者清蛋白明顯低下，為促進(jìn)肉芽組織生長及傷口愈合，重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)供給，予以靜脈輸注清蛋白及飲食指導(dǎo)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量[9-10]。

植皮術(shù)結(jié)合負(fù)壓引流，對(duì)于促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合和創(chuàng)面封閉是理想的方法之一。傷口創(chuàng)面肉芽組織新鮮，較平整且無分泌物的情況下，實(shí)施植皮術(shù)，術(shù)后輔助負(fù)壓引流，使游離皮片與創(chuàng)面均勻接觸，增加皮片的黏附率及成活率，延長敷料更換間隔時(shí)間，減少因更換敷料造成新鮮肉芽組織的損傷。

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