王慧慧

何 群2 HE Qun

沈 棋2 SHEN Qi

胡 娟3 HU Juan

高 歌1 GAO Ge

王霄英1 WANG Xiaoying

前列腺癌是我國(guó)老年男性第二常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，準(zhǔn)確地診斷前列腺癌對(duì)治療方式的選擇及患者預(yù)后具有非常重要的意義。多參數(shù)MRI（multi-parametric MRI，mp-MRI）在前列腺癌診斷流程中具有極高的臨床價(jià)值[2-3]，為了簡(jiǎn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化影像學(xué)圖像解讀流程，第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS v2）作為最新的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)被提出[4]。但在學(xué)習(xí)和使用PI-RADS v2標(biāo)準(zhǔn)時(shí)仍然存在一些問(wèn)題，因此本研究主要針對(duì)我院使用PI-RADS v2時(shí)前列腺癌漏診及誤診的情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年11月—2017年1月于北京大學(xué)第一醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)并獲得逐層切片病理的患者mp-MRI資料52例，年齡49～76 歲，平均（65.8±6.9）歲。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.27～50.52 ng/ml， 中 位 數(shù) 11.58 ng/ml。mp-MRI與手術(shù)日期的時(shí)間間隔21～145 d，平均（65±29）d。所有患者圖像資料和臨床資料完整，且根治術(shù)前未進(jìn)行任何相關(guān)治療。

1.2 儀器與方法 采用3.0T MRI掃描儀（GE 3.0T Signa TwinSpeed和3.0T Discovery HD 750 MR掃描儀、Philips Achieva 3.0T TX），以盆腔相控陣線圈采集圖像，基本掃描序列包括T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast enhancement，DCE）。前列腺局部軸位T2WI，TR 3500 ms或2924 ms，TE 85 ms或90 ms，層厚4 mm，層間距0 mm，視野（FOV）24 cm×24 cm或18 cm×26 cm；平均采集次數(shù)為4，矩陣512×512。DWI采用EPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b）值 分 別 選 擇 0、1000或 1200 s/mm2，TR 3500 ms，TE 56.4 ms，層厚4 mm，層間距0 mm，平均采集次數(shù)為4，矩陣256×256。掃描完成后重建ADC圖。DCE采用LAVA或T1高分辨率各向同性容積采集序列，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，注射對(duì)比劑前先平掃一組圖像作為蒙片，注射對(duì)比劑的同時(shí)開(kāi)始掃描，連續(xù)掃描15～25個(gè)周期，持續(xù)3 min以上。

1.3 mp-MRI與病理對(duì)照 由1名接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的影像科主任醫(yī)師按照PI-RADS v2標(biāo)準(zhǔn)采用盲法獨(dú)立進(jìn)行回顧性閱片。閱片者按照常規(guī)臨床工作流程主動(dòng)逐層識(shí)別可疑病灶（PI-RADS評(píng)分≥3分的病灶），逐一記錄對(duì)應(yīng)的位置及PI-RADS評(píng)分。

由1名影像科住院醫(yī)師和1名病理科副主任醫(yī)師共同對(duì)上述疑似病灶進(jìn)行對(duì)照，最終根據(jù)逐層切片病理確定mp-MRI可疑病灶是否與病理匹配，其中診斷正確的病灶需要位置匹配且mp-MRI與病理最大徑差異在50%～150%范圍內(nèi)。根據(jù)逐層切片病理定義臨床顯著癌：Gleason評(píng)分≥7分、和（或）腫瘤體積≥0.5 cm3、伴或不伴前列腺外侵犯。

1.4 誤診和漏診的界定 定義PI-RADS評(píng)分≥3分的真陽(yáng)性率為檢出，假陽(yáng)性率為誤診，無(wú)記錄的病灶（即PI-RADS評(píng)分＜3分的病灶）認(rèn)為是漏診。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 52例患者在逐層切片病理上共發(fā)現(xiàn)114個(gè)癌灶（表1），包括83個(gè)臨床顯著癌和31個(gè)非臨床顯著癌，69個(gè)位于外周帶，45個(gè)位于移行帶。

2.2 前列腺癌的檢出 閱片者PI-RADS評(píng)分≥3分可疑病灶共計(jì)91個(gè)（表1），其中證實(shí)為癌灶的共計(jì)63個(gè)（包括5個(gè)非臨床顯著癌），前列腺癌檢出率為55.3%（63/114）、前列腺臨床顯著癌檢出率為69.9%（58/83）。

2.3 前列腺癌的漏診 閱片者的前列腺癌漏診率38.6%（44/114），前列腺臨床顯著癌漏診率為24.1%（20/83），見(jiàn)表1。在所有漏診癌灶中，包括3個(gè)病理體積≥ 0.5 cm3（圖1～3）和 41個(gè)病理體積＜0.5 cm3的癌灶（Gleason 評(píng)分≤ 3+3 共24 個(gè)，Gleason 評(píng)分3+4共 13 個(gè)，Gleason 評(píng)分≥ 4+3 共 4 個(gè)）。

表1 PI-RADS評(píng)分≥3分病灶與逐層切片病理情況對(duì)照

圖1 男，73歲，PSA 19.76 ng/ml，尖部移行帶癌。T2WI呈移行帶混雜信號(hào)（箭，A）；DWI呈輕度-中度高信號(hào)（箭，B）；ADC圖見(jiàn)明顯低信號(hào)（箭，C）；DCE與背景呈同步強(qiáng)化且呈明顯多發(fā)結(jié)節(jié)狀（箭，D），PI-RADS評(píng)分2分；逐層切片病理證實(shí)為臨床顯著癌，Gleason評(píng)分3+4，病理體積8.17 cm3（E）

圖2 男，54歲，PSA 15.96 ng/ml，體部移行帶癌。T2WI示移行帶混雜信號(hào)，邊界清楚（箭，A）；DWI未見(jiàn)明確異常信號(hào)（B）；ADC圖見(jiàn)相對(duì)非常小范圍的點(diǎn)狀低信號(hào)（箭，C）；DCE未見(jiàn)異常強(qiáng)化（D），PI-RADS評(píng)分2分；逐層切片病理證實(shí)為臨床顯著癌，Gleason評(píng)分3+3，病理體積0.50 cm3 （E）

圖3 男，61歲，PSA 8.98 ng/ml，體部移行帶癌。T2WI示移行帶邊界清楚的局限性低信號(hào)結(jié)節(jié)（箭，A）；DWI呈等信號(hào)（B）；ADC圖呈輕度低信號(hào)（箭，C）；DCE未見(jiàn)異常強(qiáng)化（D），PI-RADS評(píng)分2分；逐層切片病理證實(shí)為臨床顯著癌，Gleason評(píng)分3+3，病理體積0.54 cm3 （E）

2.4 前列腺癌的誤診 閱片者誤診率為30.8%（28/91），病灶13個(gè)位于外周帶，15個(gè)位于移行帶（圖4），見(jiàn)表1。其中有7個(gè)病灶是因mp-MRI明顯高估了腫瘤范圍，而真正癌灶的病理體積均＜0.1 cm3被判定為誤診的病灶：4個(gè)位于外周帶，Gleason評(píng)分分別為3+3（圖5）、4+3、3+5和4+5；3個(gè)位于移行帶，Gleason評(píng)分分別為3+3、3+4和3+4。

圖4 男，62歲，PSA 7.35 ng/ml。T2WI示右側(cè)移行帶邊界清楚的低信號(hào)（箭，A）；DWI呈輕度高信號(hào)（箭，B）；ADC值中度減低（箭，C）；DCE未見(jiàn)異常強(qiáng)化（箭，D），PI-RADS評(píng)分4分；逐層切片病理證實(shí)此處無(wú)腫瘤細(xì)胞，為移行帶間質(zhì)成分，真正的癌灶因?yàn)轶w積微小（0.005 cm3），Gleason評(píng)分3+3，未被mp-MRI識(shí)別（E）

圖5 男，53歲，PSA 8.66 ng/ml，左側(cè)外周帶癌。T2WI示左側(cè)外周帶局限性低信號(hào)（箭，A）；DWI呈輕度高信號(hào)（箭，B）；ADC圖信號(hào)中度減低（箭，C）；ADC圖測(cè)量的病灶體積為0.03 cm3，DCE早期見(jiàn)相應(yīng)區(qū)域的小范圍強(qiáng)化（箭，D），PI-RADS評(píng)分4分；逐層切片病理示相應(yīng)部位的非臨床顯著癌，腫瘤體積微?。?.003 cm3），Gleason評(píng)分3+3，被判定為誤診病例（E）

3 討論

3.1 前列腺癌的檢出 本研究結(jié)果顯示，以逐層切片病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，PI-RADS v2對(duì)前列腺癌的檢出率偏低。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)PI-RADS v2診斷效能也進(jìn)行了一些研究，結(jié)果不盡相同。Baldisserotto等[5]以患者為研究對(duì)象判斷PI-RADS v2效能時(shí)發(fā)現(xiàn)，2名讀片者的診斷準(zhǔn)確率分別為85.2%和70.4%。Mertan等[6]前瞻性收集62例患者，經(jīng)mp-MRI檢查發(fā)現(xiàn)116個(gè)可疑病灶，通過(guò)MRI/TRUS融合靶向穿刺和系統(tǒng)性穿刺證實(shí)前列腺癌占47.4%（55/116）、臨床顯著癌占32.9%（38/116），PI-RADS評(píng)分≥3分前列腺癌的陽(yáng)性率76.4%、臨床顯著癌陽(yáng)性率為65.5%。李拔森等[1]以六分區(qū)法、穿刺病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)PI-RADS評(píng)分≥3分前列腺癌診斷準(zhǔn)確率為92.2%、檢出率為92.6%。Zhao等[7]以TRUS穿刺病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，PI-RADS評(píng)分≥3分前列腺癌檢出率為87.0%、臨床顯著癌檢出率為86.4%。

3.2 前列腺癌的漏診 閱片者漏診3例病理體積≥0.5 cm3的臨床顯著癌，閱片者認(rèn)為部分病灶在T2WI信號(hào)混雜，DCE早期可見(jiàn)明顯的多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，信號(hào)對(duì)比較T2WI更為明顯，利用ADC圖可能會(huì)更容易幫助閱片者發(fā)現(xiàn)病灶；部分病灶僅在T2WI信號(hào)明顯，且形態(tài)不規(guī)則，散在分布于增生腺體中不易識(shí)別，但是在告知病理結(jié)果后回顧性分析，閱片者表示自身對(duì)PI-RADS v2認(rèn)識(shí)不足、學(xué)習(xí)深度不夠，需要進(jìn)一步增加PIRADS v2對(duì)移行帶癌灶的診斷經(jīng)驗(yàn)。PI-RADS v2診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷改進(jìn)和發(fā)展，存在一些紕漏，Rosenkrantz等[8]則針對(duì)增加Gleason評(píng)分≥7分的癌灶檢出率提出了可能的改進(jìn)方法：①對(duì)移行帶3分病灶，若出現(xiàn)DWI評(píng)分4分或DCE陽(yáng)性（結(jié)合形態(tài)學(xué)認(rèn)為是無(wú)包膜的片狀強(qiáng)化），則將最終評(píng)分定為4分；②應(yīng)以病灶直徑10～14 mm定為4分改為5分的界值；③對(duì)于外周帶3分的病灶，若T2WI評(píng)分為4分或5分，則將最終評(píng)分改為4分。

其余漏診的癌灶病理體積均＜0.5 cm3，甚至＜0.1 cm3，在逐層切片病理中僅占1～3個(gè)層面，范圍非常小，甚至僅為數(shù)個(gè)腫瘤腺體混雜在正常前列腺組織中，在MRI難以發(fā)現(xiàn)也是合理的。也可能由于將逐層切片病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)了更多的微小癌灶，降低了mp-MRI的檢出，增加漏診。但PI-RADS v2尚未明確說(shuō)明應(yīng)該使用靶向穿刺或逐層切片病理或常規(guī)根治病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.3 前列腺癌的誤診 對(duì)于一名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師，30.8%（28/91）的誤診率非常高。在既往的診斷模式中，驗(yàn)證讀片效能的“金標(biāo)準(zhǔn)”是系統(tǒng)性穿刺或常規(guī)根治病理，這兩種“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)癌灶的具體范圍和定位均無(wú)法精確判斷，也無(wú)法與mp-MRI圖像逐層對(duì)應(yīng)，而系統(tǒng)性穿刺最突出的問(wèn)題即是對(duì)非臨床意義的癌灶的檢出。因此，根據(jù)以上病理結(jié)果建立的診斷經(jīng)驗(yàn)往往容易導(dǎo)致對(duì)某些信號(hào)的認(rèn)識(shí)偏差或?qū)o(wú)臨床意義癌灶的過(guò)度識(shí)別。當(dāng)“金標(biāo)準(zhǔn)”更換為逐層切片病理時(shí)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的閱片者而言是一種經(jīng)驗(yàn)的沖突，可能需要對(duì)已經(jīng)形成的診斷思路進(jìn)行修正，因此產(chǎn)生的結(jié)果差異可能是由于“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變所致，這也從另一方面說(shuō)明使用系統(tǒng)性穿刺或常規(guī)根治病理的病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”存在問(wèn)題[9-10]。

閱片者的個(gè)人診斷經(jīng)驗(yàn)雖然豐富，但在研究中應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是PI-RADS v2而非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。PI-RADS v2提出時(shí)間尚較短，因此在PI-RADS v2條件下經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片者也是“初學(xué)者”，對(duì)PI-RADS v2的理解和使用難免出現(xiàn)問(wèn)題。由于mp-MRI異常信號(hào)范圍與病理范圍嚴(yán)重不符而被判為誤診的7例病灶，癌灶僅由數(shù)個(gè)腫瘤腺體構(gòu)成，引起的mp-MRI異常表現(xiàn)是鄰近炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)或基質(zhì)增生所致，在mp-MRI上非常難與腫瘤鑒別。另外，經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片者對(duì)異常信號(hào)的識(shí)別更加敏感，也難免增加誤診率。

本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)量有限、條件苛刻。閱片者僅1名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師，缺少閱片者一致性分析，可以在進(jìn)一步的研究中實(shí)現(xiàn)。由于研究設(shè)計(jì)按照日常臨床工作流程，未對(duì)提前設(shè)定的感興趣區(qū)進(jìn)行評(píng)分，因此無(wú)法充分進(jìn)行診斷試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

總之，本研究以PI-RADS v2為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)前列腺癌的診斷存在較高的漏診率和誤診率，需要對(duì)PI-RADS v2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步學(xué)習(xí)和應(yīng)用總結(jié)。

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