孫 軍

董鳳林1 DONG Fenglin

沈偉東1 SHEN Weidong

蔡曉峰1 CAI Xiaofeng

查月琴1 ZHA Yueqin

李 綱2 LI Gang

全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌（prostate cancer，PCa）發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第2位[1]。影響PCa患者預(yù)后的因素很多，其預(yù)后與病理分級密切相關(guān)。目前Gleason評分系統(tǒng)是廣泛采用的病理分級方法，前列腺病理組織主要依靠經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下穿刺活檢。本文通過回顧性分析PCa的超聲表現(xiàn)與Gleason評分的關(guān)系，提高TRUS在PCa診治中的價值，為臨床提供更多有用的參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年9月－2015年1月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院就診的PCa患者362例，年齡44～93歲，平均（71.2±8.3）歲。納入標準：①具有完整的臨床資料和TRUS檢查資料；②具有完整的前列腺穿刺活檢組織病理學資料；③行TRUS檢查前未接受過前列腺放射治療及手術(shù)治療。所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Siemens Sequia 512彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)端掃式探頭，型號EVC-4?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙膝、雙髖向腹側(cè)屈曲，暴露臀部，探頭端涂適量耦合劑，套上安全套，涂適量潤滑劑，探頭緩慢插入肛門，通過旋轉(zhuǎn)、側(cè)動探頭，細致、全面地觀察前列腺的大小、形態(tài)、包膜、腺體對稱關(guān)系、內(nèi)外腺分界、腺體回聲、血流信號分布及鄰近組織。

1.2.2 超聲表現(xiàn)分類 分析每例患者的TRUS聲像圖表現(xiàn)，根據(jù)是否有PCa超聲特征表現(xiàn)，分為超聲陰性和超聲陽性，其中超聲陽性表現(xiàn)進一步分為局限性和彌漫性，局限性表現(xiàn)為前列腺結(jié)節(jié)、外腺區(qū)兩側(cè)不對稱和腺體局部血流信號增加，彌漫性表現(xiàn)為內(nèi)外腺分界不清、腺體回聲紊亂和形態(tài)失常。

1.2.3 PCa危險度分級 根據(jù)病理組織Gleason評分[2]，將PCa危險度分為低危（＜7分）、中危（=7分）、高危（＞7分）。分析危險度與PCa超聲表現(xiàn)之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組362例PCa中，超聲陰性表現(xiàn)占32.9%（119/362）；超聲陽性表現(xiàn)占67.1%（243/362），其中局限性 38.7%（140/362），彌漫性28.4%（103/362）。低危42例（11.6%），中危97例（26.8%），高危223例（61.6%）。見圖1、2。

圖1 3種類型PCa超聲表現(xiàn)分布

圖2 3組危險度PCa患者分布

2.2 超聲表現(xiàn)與危險度的關(guān)系 局限性和彌漫性PCa中，高危組患者數(shù)均顯著多于低危組，低、中、高危組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而超聲陰性表現(xiàn)PCa中，低、中、高危組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。低危組中無彌漫性表現(xiàn)，超聲陰性表現(xiàn)多于陽性表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中危組中彌漫性表現(xiàn)少于局限性和超聲陰性表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高危組中局限性和彌漫性表現(xiàn)多于陰性表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1及圖3、4。

圖3 男，60歲，PCa。局限性表現(xiàn)，Gleason 評分9分，前列腺（PST）左側(cè)外周區(qū)低回聲病灶（箭）

圖4 男，76歲，PCa。彌漫性表現(xiàn)，Gleason 評分10分

表1 PCa的超聲表現(xiàn)與危險度情況（例）

3 討論

PCa是中老年男性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于肺癌。在中國，隨著醫(yī)療水平的提高和人口老齡化的加劇，PCa發(fā)病率呈明顯增加趨勢，已嚴重危及我國老年男性健康，及早確診PCa可以抓住手術(shù)根治或根治性放療機會，能有效改善患者的生存質(zhì)量。隨著前列腺特異性抗原篩查的普及和TRUS引導下穿刺活檢技術(shù)的推廣，PCa的診出率不斷提高。

因前列腺各分區(qū)起源胚胎組織不同，前列腺增生好發(fā)于內(nèi)腺，PCa好發(fā)于外腺，其中70%的PCa位于外周帶，20%位于移行帶，10%位于中央帶[3]。TRUS較經(jīng)腹部超聲分辨率高，聲波透過直腸前壁即可檢查前列腺，能夠清晰顯示前列腺內(nèi)細微結(jié)構(gòu)，不僅容易發(fā)現(xiàn)前列腺的形態(tài)變化，而且可以發(fā)現(xiàn)PCa時內(nèi)外腺分界不清、外腺區(qū)低回聲結(jié)節(jié)等超聲特征表現(xiàn)。腫瘤組織在前列腺內(nèi)的表現(xiàn)形式與其侵犯腺體程度相關(guān)，本研究將超聲陽性表現(xiàn)PCa分為局限性和彌漫性表現(xiàn)。由于部分隱匿性PCa侵犯正常腺體時尚未引起回聲差異，超聲檢查時往往表現(xiàn)為陰性。因此，本研究將PCa的超聲表現(xiàn)歸納為局限性、彌漫性和陰性3種表現(xiàn)形式，超聲陰性表現(xiàn)119例，局限性140例，彌漫性103例。分析3種超聲表現(xiàn)PCa的生物學行為的差異，可以為臨床提供超聲診斷學依據(jù)。

PCa的間質(zhì)侵襲性與Gleason評分系統(tǒng)具有相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示，低危組中超聲陰性表現(xiàn)PCa多見；高危組中超聲陽性表現(xiàn)PCa多見，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；提示危險度高的PCa侵襲性高，更容易破壞前列腺腺體結(jié)構(gòu)，引起前列腺聲像圖的變化。本研究低危組中未出現(xiàn)彌漫性表現(xiàn)，而且中危組中彌漫性表現(xiàn)也少于局限性及陰性表現(xiàn)，表明超聲陽性表現(xiàn)范圍越大，危險度可能越高，與張林華等[4]的研究結(jié)果一致。通過分析PCa超聲表現(xiàn)和Gleason評分的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)超聲陰性表現(xiàn)PCa中，高、中、低危組患病人數(shù)相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示超聲陰性表現(xiàn)并不能排除高危PCa。局限性表現(xiàn)和彌漫性表現(xiàn)PCa均是高危組多見，提示超聲陽性表現(xiàn)PCa更需要受到臨床重視。前列腺組織活檢是診斷PCa的“金標準”，目前主要采用超聲引導下系統(tǒng)穿刺[5]，因PCa具有多灶分布且可能存在不同Gleason評分值的特點，對有超聲陽性表現(xiàn)區(qū)域增加穿刺，不僅有助于提高穿刺陽性率，而且更可能發(fā)現(xiàn)Gleason評分高的組織，有助于臨床更加準確地評估病情。因此，超聲陽性表現(xiàn)能初步評估PCa的危險度，在臨床PCa的診療過程中提供參考信息。

本研究初步分析了PCa超聲表現(xiàn)與Gleason評分的關(guān)系，結(jié)果表明TRUS在PCa診治中有較高的臨床價值，但尚存在以下不足：①回顧性研究缺乏前瞻性設(shè)計；②樣本量相對較小，研究結(jié)果需大樣本研究證實。今后研究還需分析PCa各種超聲特征表現(xiàn)與前列腺特異性抗原、臨床分期和Gleason評分的關(guān)系。

[1]Center MM, Jemal A, Lortet-Tieulent J, et al. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol, 2012, 61(6): 1079-1092.

[2]Ren S, Wang F, Shen J, et al. Long non-coding RNA metastasis associated in lung adenocarcinoma transcript 1 derived miniRNA as a novel plasma-based biomarker for diagnosing prostate cancer. Eur J Cancer, 2013, 49(13): 2949-2959.

[3]McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, et al. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol, 1988, 12(12):897-906.

[4]張林華, 吳蓉, 徐光, 等. 前列腺癌經(jīng)直腸超聲圖像特征與其危險度的關(guān)系研究. 中國全科醫(yī)學, 2016, 19(24): 2884-2888.

[5]張舜欣, 王節(jié), 陳穗惠, 等. 經(jīng)直腸超聲結(jié)合MRI在前列腺穿刺活檢中的診斷價值. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2013, 21(4):283-285.