李昆萍

謝文杰 XIE Wenjie

郭志偉 GUO Zhiwei

竇羨納 DOU Xianna

鐘素霞 ZHONG Suxia

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常見的盆底功能障礙性疾病，約50%女性發(fā)病，嚴(yán)重影響患者身心健康，成為全球的衛(wèi)生經(jīng)濟問題[1]。盆底超聲是評估盆底解剖及功能的重要方式，為診斷SUI提供了一種簡便有效的方法，其診斷SUI的參數(shù)包括線量參數(shù)及角量參數(shù)，線量參數(shù)包括膀胱頸距離恥骨聯(lián)合水平線的距離、膀胱頸移動度等，角量參數(shù)包括尿道傾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角等[2]。目前關(guān)于線量參數(shù)已有較多研究，并提出了較明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。角量參數(shù)也是診斷SUI的重要指標(biāo)[4]，但目前國內(nèi)對其研究較少，且對于其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一定論，國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)能否應(yīng)用于國內(nèi)有待進一步研究。本研究通過比較SUI患者與正常女性盆底超聲角量參數(shù)的差異，評估其在女性SUI中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及價值，為臨床診斷SUI提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年12月－2016年12月于暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為SUI的女性患者138例為研究組，年齡20～64歲，平均（31.1±6.5）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（22.2±2.2）kg/m2；孕次（1.8±0.9）次；產(chǎn)次（1.4±0.6）次。選擇同期100例常規(guī)體檢入院檢查的正常女性作為對照組，年齡21～62歲，平均（30.9±7.8）歲；BMI（22.3±2.0）kg/m2；孕次（1.9±1.2）次；產(chǎn)次（1.4±0.8）次。收集2017年1－2月經(jīng)臨床診斷為SUI的女性患者30例為驗證組，年齡20～65歲，平均（30.8±6.9）歲；BMI（22.1±2.3）kg/m2；孕次（1.7±1.0）次；產(chǎn)次（1.4±0.8）次。SUI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯的癥狀，即咳嗽、用力、大笑等腹壓增加時出現(xiàn)不自主漏尿，而正常情況下無漏尿；②尿動力學(xué)檢查提示為SUI者或壓力試驗陽性、尿墊試驗≥2 g；③無神經(jīng)系統(tǒng)及結(jié)締組織病變；④3個月內(nèi)未服用雌激素類藥物、無腹部外傷或手術(shù)史。所有受檢者均行經(jīng)會陰實時三維超聲檢查，并知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE E10彩色多普勒超聲診斷儀，配置RM6C腹部容積探頭，探頭頻率4～8 MHz。受檢者取截石位，探頭外套避孕套，選擇合適的盆底條件，將探頭二維發(fā)射角度調(diào)至90°，實時三維掃查角度調(diào)至85°。將探頭置于大陰唇間，清晰顯示盆底正中矢狀切面。檢查前指導(dǎo)患者做正確的Valsalva動作，即深吸一口氣后向下用力做排氣、排便動作，用力時間持續(xù)5 s以上，同時避免肛提肌共激活作用，此時，盆底超聲可以觀察到盆腔器官向下、向后移動，同時肛提肌裂孔面積增大，一般囑患者做3次Valsalva動作，取程度最大的一次為研究所用[5]，采集并存儲受檢者在靜息狀態(tài)、Valsalva動作時的二維圖像及四維容積圖像。分別測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作時尿道傾斜角（近段尿道與人體中軸線的夾角，圖1A）、膀胱尿道后角（近段尿道與膀胱后壁夾角，圖1B）并計算尿道旋轉(zhuǎn)角（最大Valsalva動作時下近段尿道較靜息狀態(tài)近段尿道的偏轉(zhuǎn)角度，圖1A）。所有檢查及測量均由1名主治醫(yī)師完成。

圖1 角量參數(shù)的測量。A為靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作時尿道傾斜角，當(dāng)尿道傾斜角靠背側(cè)時為正，靠腹側(cè)時為負，尿道旋轉(zhuǎn)角=靜息狀態(tài)尿道傾斜角－最大Valsalva動作時尿道傾斜角；B為膀胱尿道后角

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。同時構(gòu)建受試者工作特性（ROC）曲線，確定超聲診斷臨界值，計算曲線下面積。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組角量參數(shù)比較結(jié)果 兩組受檢者靜息狀態(tài)膀胱尿道后角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），靜息狀態(tài)時尿道傾斜角、Valsalva動作尿道傾斜角及膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 應(yīng)用ROC曲線尋找診斷SUI的截斷值 靜息狀態(tài)尿道傾斜角＜14.5°，Valsalva動作時尿道傾斜角＞32.5°，尿道旋轉(zhuǎn)角＞49.5°，膀胱尿道后角＞154.5°，其敏感度分別為62%、73%、67%、57%，特異度分別為61%、84%、82%、70%，曲線下面積分別為0.633、0.809、0.768、0.658。見圖 2。

表1 兩組受檢者角量參數(shù)比較（±s）

表1 兩組受檢者角量參數(shù)比較（±s）

圖2 不同狀態(tài)下各角量參數(shù)的ROC曲線

2.3 診斷符合率驗證 在驗證組中，當(dāng)靜息狀態(tài)尿道傾斜角為14.5°時，診斷SUI的符合率為63%；Valsalva動作尿道傾斜角為32.5°時，診斷SUI的符合率為83%；Valsalva動作尿道旋轉(zhuǎn)角為49.5°時，診斷SUI的符合率為77%；Valsalva動作膀胱尿道后角為154.5°時，診斷SUI的符合率為60%。

3 討論

SUI主要是由于盆底支持結(jié)構(gòu)受損或薄弱，導(dǎo)致膀胱頸、尿道周圍起支撐作用的筋膜、韌帶等結(jié)締組織松弛薄弱，導(dǎo)致膀胱頸尿道活動度增大，腹壓增高時膀胱壓力不能有效傳導(dǎo)至尿道，使膀胱內(nèi)壓大于尿道壓而發(fā)生尿失禁。作為SUI的動態(tài)解剖學(xué)特征指標(biāo)，膀胱尿道移動程度包括膀胱尿道向下位移的程度和膀胱尿道向下、向后方旋轉(zhuǎn)的成分[6]，因此在SUI患者中Valsalva動作時尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角較正常人增大，本研究結(jié)果與其解剖學(xué)特征相符合。Al-Saadi[4]的研究結(jié)果表明，在靜息狀態(tài)與Valsalva動作時，SUI患者尿道傾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角與對照組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而Sendag等[7]對尿道傾斜角進行研究發(fā)現(xiàn)，SUI患者與正常對照組僅在Valsalva動作時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Zhang等[8]、郭二芳等[9]的研究表明，不論靜息狀態(tài)還是Valsalva動作時，SUI患者膀胱尿道后角與正常人差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)時，兩組受檢者尿道傾斜角差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而膀胱尿道后角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究人群不同、膀胱充盈程度差異、檢查方式、Valsalva動作標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。Cheung等[10]研究表明，不同人種、BMI可能導(dǎo)致女性盆底結(jié)構(gòu)的差異，因此可能導(dǎo)致研究結(jié)果不同，表明我國不能沿用國外的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時在上述研究中，均不同程度（150～300 ml）地充盈了膀胱；而本研究中，檢查前患者排空大小便要求膀胱容量不得超過50 ml，因為過度充盈會導(dǎo)致膀胱尿道活動度受限，從而導(dǎo)致測量值偏小。郭二芳等[9]的研究采用經(jīng)陰道超聲，而本研究采用經(jīng)會陰實時三維超聲，后者對局部組織的壓迫最小，不會引起器官移位[11]。Alper等[12]采用經(jīng)陰道超聲及經(jīng)會陰超聲測量SUI患者膀胱尿道后角，發(fā)現(xiàn)在相同的條件下，同一例患者的經(jīng)陰道超聲測量值均較經(jīng)會陰超聲測量值大，認(rèn)為經(jīng)陰道超聲并非評估SUI患者膀胱尿道后角的可靠方式。經(jīng)會陰超聲在SUI的診斷中具有獨特的優(yōu)勢[13]。此外，由于Valsalva動作的不穩(wěn)定性，在本研究中明確規(guī)范了Valsalva動作標(biāo)準(zhǔn)，通常做3次，同時避免肛提肌共激活，選擇Valsalva動作最大時的超聲參數(shù)進行測量，要求用力持續(xù)時間5 s以上，同時超聲觀察盆腔器官向背尾側(cè)移動及肛提肌裂孔增大。

確定超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷SUI的基礎(chǔ)，本研究采用ROC曲線分析確定了不同狀態(tài)下能用于SUI診斷的角量參數(shù)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)師診斷SUI提供了客觀依據(jù)，本研究結(jié)果顯示，Valsalva動作時尿道傾斜角與尿道旋轉(zhuǎn)角診斷SUI的曲線下面積＞0.75，而且經(jīng)驗證其診斷符合率均較高，提示其在女性SUI的診斷中具有較高價值，可以作為診斷SUI的重要指標(biāo)。

本研究存在一定的局限性：①納入病例數(shù)較少，在后續(xù)研究中需擴大樣本量以獲得更準(zhǔn)確的超聲診斷數(shù)據(jù)；②本組SUI患者主要為輕中度，因中重度病例樣本量少，并未對不同尿失禁程度進行分層研究，在后續(xù)研究中將進一步細化角量參數(shù)在SUI中的應(yīng)用，提出更多分層的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

總之，盆底超聲能夠清晰、直觀地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能改變，能清晰測量盆底角量參數(shù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出可以為臨床診斷SUI提供重要的客觀依據(jù)，有助于臨床醫(yī)師診斷SUI及制訂治療方案。

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