王 玥 曲 俠 劉 俐

腹壓增加時，肛提肌收縮產(chǎn)生向上的力量使盆腔器官維持在正常位置，如果肛提肌收縮功能下降，不能對抗增大的腹腔內(nèi)壓力，將導致盆腔器官脫垂。目前影像學主要通過超聲測量收縮狀態(tài)時肛提肌裂孔前后徑及面積大小的改變來評價肛提肌收縮功能，該方法主觀性強，可重復性差。彈性成像技術(shù)是一種通過超聲顯像提供組織彈性（硬度）信息的新技術(shù)，目前已有關(guān)于彈性成像技術(shù)應(yīng)用于肝臟、甲狀腺、乳腺等實質(zhì)器官以及肱二頭肌等骨骼肌的報道[1-2]。本研究旨在評價實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）檢測肛提肌在收縮狀態(tài)與靜息狀態(tài)彈性模量值的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年3－4月在北京大學深圳醫(yī)院行經(jīng)會陰超聲檢查的門診女性患者24例，年齡22～65歲，平均（34.5±10.4）歲，平均產(chǎn)次（1.45±0.51）次，2年內(nèi)無分娩史。納入患者均為婦科門診患者，排除盆腔器官脫垂、尿失禁等盆底功能障礙性疾病，排除肛提肌撕脫與斷裂。所有超聲檢查均取得患者同意。

1.2 儀器與方法 選用法國SuperSonic Aixplorer超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率 4～15 MHz，所有檢查均由同一副主任醫(yī)師完成?；颊呷〗厥唬薪?jīng)會陰超聲掃查，成像一側(cè)肛提肌，使肛提肌在屏幕上走行水平，深度約2.0～3.5 cm，并清楚地顯示其與恥骨下支附著處，隨后切換至彈性成像模式，雙幅實時觀察二維及對應(yīng)彈性圖像。彈性取樣框設(shè)置為矩形，一邊長度約為肛提肌的厚度，面積0.2～0.3 cm2。成像時避免通過探頭對會陰部施加壓力，將探頭放置于會陰部靜置5 s左右獲得穩(wěn)定彈性成像。然后SWE顯示計算的楊氏模量，取其平均值。取樣框分別放置于肛提肌與恥骨下支連接處、肛提肌肌腹處，測量患者在靜息狀態(tài)下及最大收縮狀態(tài)下的楊氏模量值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料采用±s表示，采用配對t檢驗進行比較，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24例患者中，22例獲得滿意圖像，2例患者因無法進行正確的縮肛運動而未獲得滿意圖像。靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積平均（14.8±3.4）cm2，最大收縮狀態(tài)下平均（10.6±2.5）cm2，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

SWE測量肛提肌的楊氏模量見圖1。肛提肌與恥骨下支附著處靜息狀態(tài)下楊氏模量平均（28.2±15.7）kPa，最大收縮狀態(tài)下平均（84.6±36.5）kPa，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；肛提肌肌腹部分靜息狀態(tài)下楊氏模量平均（32.9±16.5）kPa，最大收縮狀態(tài)下平均（75.4±44.4）kPa，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。肛提肌收縮時，裂孔面積減小，楊氏模量值增加（圖2）。

圖1 肛提肌楊氏模量的測量。A為靜息狀態(tài)；B為最大收縮狀態(tài)

圖2 肛提肌裂孔面積與楊氏模量值的關(guān)系。肛提肌裂孔收縮時面積減小，楊氏模量值增加。P代表肛提肌與恥骨下肢附著處；M代表肛提肌肌腹

3 討論

超聲彈性成像提供了常規(guī)影像診斷方法無法提供的組織硬度的相關(guān)信息，是對傳統(tǒng)影像診斷的重要補充。SWE技術(shù)是近年出現(xiàn)的新技術(shù)，它通過發(fā)射聲輻射脈沖對組織施加激勵，在組織中產(chǎn)生足夠強度的剪切波，通過超高速成像技術(shù)探測剪切波，以彩色編碼技術(shù)實時顯示出組織彈性圖，通過定量分析系統(tǒng)測量組織的楊氏模量值[3]。與其他彈性成像技術(shù)相比，SWE技術(shù)可以直接測量組織的楊氏模量絕對值，楊氏模量值反映組織的硬度（彈性），楊氏模量值越大，物體越硬，彈性越小。SWE技術(shù)無需對目標組織施加外在壓力，在實時超聲成像狀態(tài)下即可定量測量，避免了因人為壓縮而導致的測量重復性差等問題。

目前SWE技術(shù)已成功應(yīng)用于實質(zhì)器官疾病診斷，如甲狀腺、乳腺的良惡性疾病鑒別診斷，肝臟、前列腺、宮頸等結(jié)構(gòu)的硬度評價[1]。也有將SWE技術(shù)應(yīng)用于肱二頭肌、斜方肌、頸前肌等的研究報道[2]。與實質(zhì)器官不同，肌肉組織具有不同生理狀態(tài)，即靜息狀態(tài)與收縮狀態(tài)。肌肉組織在收縮狀態(tài)時顯微組織結(jié)構(gòu)與靜息狀態(tài)不同，其楊氏模量值也不同[2]。由于SWE技術(shù)可以測量組織的楊氏模量絕對值，因此SWE研究、比較肌肉在不同生理狀態(tài)下、不同時間和不同個體間的彈性成為可能。

肛提肌是盆底的主要支撐結(jié)構(gòu)，對盆腔器官起承托作用，并對陰道、肛管有括約作用。當肛提肌的自主收縮能力下降，不能對抗增大的腹內(nèi)壓力時，可發(fā)生盆腔器官脫垂，因此關(guān)注女性肛提肌收縮功能的改變具有重要臨床意義。影像學主要通過盆底超聲測量并計算肛提肌收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑和面積的改變量，從而間接評價肛提肌收縮功能[4]。部分受檢對象因不會做出正確的收縮動作而無法正確測量。在彈性成像技術(shù)方面，目前僅Xie等[5]使用彈性成像技術(shù)，對靜息狀態(tài)下肛提肌彈性進行評分，是一種半定量評價。

本研究采用SWE技術(shù)直接測量最大收縮狀態(tài)下及靜息狀態(tài)下肛提肌的楊氏模量值，結(jié)果表明，無論是在肛提肌與恥骨下支附著處或是肛提肌肌腹處，最大收縮狀態(tài)時SWE測量的楊氏模量值均明顯大于靜息狀態(tài)時的楊氏模量值，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與Jenkyn等[6]采用MRI研究肌肉彈性隨肌肉收縮而改變的結(jié)果相似。Nordez等[7]的研究結(jié)果表明，隨著肱二頭肌張力增加，肱二頭肌肌腹的楊氏模量值隨之增加。溫朝陽等[2]用SWE技術(shù)檢測肱二頭肌肌腹在松弛和緊張狀態(tài)下楊氏模量值有差異，緊張狀態(tài)下較松弛狀態(tài)下模量值大，與本研究結(jié)果相似，說明SWE技術(shù)可測量出骨骼肌靜息狀態(tài)和收縮狀態(tài)下楊氏模量值的差異，并且較為敏感。本研究的不足之處在于未將盆底功能障礙性疾病的患者納入研究，將在后續(xù)研究中進一步完善。

總之，SWE技術(shù)可檢測出肛提肌在靜息狀態(tài)和收縮狀態(tài)下楊氏模量值的差異，收縮狀態(tài)下的楊氏模量值明顯大于靜息狀態(tài)下的楊氏模量值。SWE技術(shù)可以成為評價肛提肌收縮功能的有用工具。

[1]蔣潔, 崔立剛, 陳文, 等. 經(jīng)直腸超聲彈性成像評估前列腺硬度隨年齡變化的臨床研究. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2014, 30(7): 642-645.

[2]溫朝陽, 范春芝, 安力春, 等. 實時定量超聲彈性成像技術(shù)檢測肱二頭肌松弛和緊張狀態(tài)下彈性模量值差異. 中華醫(yī)學超聲雜志(電子版), 2011, 8(1): 129-134.

[3]肖滬生, 任亞娟, 徐智章, 等. 肱二頭肌收縮的剪切波聲彈性成像動態(tài)測定及其生理學意義探討. 上海醫(yī)學影像, 2012, 21(2): 81-83.

[4]白云, 劉菲菲, 李勤, 等. 產(chǎn)后不同時期女性肛提肌收縮功能的超聲評價. 中華超聲影像學雜志, 2015, 24(7): 597-600.

[5]Xie M, Zhang X, Liu J, et al. Evaluation of levator ani with no defect on elastography in women with POP. Int J Clin Exp Med,2015, 8(6): 10204-10212.

[6]Jenkyn TR, Ehman RL, An KN. Noninvasive muscle tension measurement using the novel technique of magnetic resonance elastography (MRE). J Biomech, 2003, 36(12): 1917-1921.

[7]Nordez A, Hug F. Muscle shear elastic modulus measured using supersonic shear imaging is highly related to muscle activity level.J Appl Physiol (1985), 2010, 108(5): 1389-1394.