程小玲 陳文清 焦豐 黎愛玲 曹宗妹 江西省贛州市立醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟外科手術(shù)在安全性、可靠性等方面被提出了更高的要求。傳統(tǒng)的體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)行，雖然暴露好，但并發(fā)癥多，而且切口影響美觀，許多患者不能接受。而微創(chuàng)心臟手術(shù)不僅簡化了開關(guān)胸過程，而且操作更為便捷，術(shù)中出血量較少，止血較為便利，受到越來越多人的關(guān)注[1,2]。同時，微創(chuàng)心臟手術(shù)相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言，無論在胸腔閉式引流量、體外循環(huán)時間還是術(shù)后恢復(fù)時間都具有顯著優(yōu)越性。因此為微創(chuàng)心臟手術(shù)提供必要條件的體外循環(huán)就顯得異常重要[3]。本文主要研究血管內(nèi)體外循環(huán)在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用，并將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1.資料及方法

1.1 臨床資料

本研究納入的102例研究對象，皆為本院2014年6月～2017年6月期間收治的瓣膜置換術(shù)患者及先天性心臟病患者，所有患者均實(shí)施微創(chuàng)心臟手術(shù)治療。其中，男性患者52例，女性患者共有50例，年齡在19～76歲，平均年齡為（43.7±5.26）歲；所有患者均經(jīng)過食管超聲、心臟超聲檢查來確定手術(shù)方案。所有病例中，共有45例患者行心臟不停跳手術(shù)，其中，三尖瓣成形術(shù)共有10例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)共有35例。而其余57例均實(shí)施停跳手術(shù)，其中，二尖瓣置換術(shù)有6例，主動脈瓣置換術(shù)有7例，二尖瓣置換合并三尖瓣成形術(shù)共有21例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)有8例，二尖瓣成形術(shù)有15例。

1.2 方法

（1）儀器及循環(huán)補(bǔ)充。采用天津WEL-1000A型體外循環(huán)機(jī)及進(jìn)口中空纖維膜式氧合器（Medtronic，Medos）。預(yù)充液使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂加）及人工膠體液（羥乙基淀粉注射液）及適量5%碳酸氫鈉，預(yù)充總量在1100～2000mL，晶膠比在0.4～0.8，維持細(xì)胞總量為24%～28%。轉(zhuǎn)流中可適當(dāng)使用濃度為5%的碳酸氫鈉、25%的硫酸鎂、速尿、白蛋白、抗生素、10%的葡萄糖酸鈣，10%的氯化鉀。必要時還需要加入同型血漿、同型紅細(xì)胞懸液。

（2）體外循環(huán)。所有研究對象在全身肝素化后構(gòu)建體外循環(huán)，具體為：在麻醉處理后，下調(diào)室溫及變溫毯體表溫度，配合變溫水箱血流降溫，實(shí)施體外循環(huán)。在轉(zhuǎn)流期間，灌注流量要維持在2.0～4.8L（m2·min）左右，而平均動脈壓則要控制在50～80mmHg。在阻斷升主動脈之后，灌注4:1的冷血停搏液10～20mL/kg，以更好的保護(hù)心肌。之后結(jié)合手術(shù)進(jìn)程，每隔30min進(jìn)行半量半鉀冷血灌注液追加，其中鈣離子的濃度為10mmol/L。除了主動脈瓣置換術(shù)需要進(jìn)行左右冠狀動脈直接灌注外之外，其余的手術(shù)均實(shí)施主動脈根部順行灌注。轉(zhuǎn)中每隔30min進(jìn)行以此血?dú)鈾z測，并密切觀察患者的電解質(zhì)濃度、血液酸堿度，確保各項指標(biāo)維持在穩(wěn)定狀態(tài)，之后逐漸提升室溫、變溫毯體表溫、變溫水箱血流溫，并在此過程中配合使用硝酸甘油等血管擴(kuò)血藥物，以擴(kuò)張全身的微循環(huán)血管，確保復(fù)溫效果。在患者鼻咽溫度已達(dá)36?C～37?C，肛溫達(dá)35?C～36?C，且機(jī)體各項指標(biāo)恢復(fù)穩(wěn)定時，可停止體外流轉(zhuǎn)。且需要注意，在停機(jī)后，機(jī)血需全部回收并回輸至患者體內(nèi)。

2.結(jié)果

所有研究對象均順利完成手術(shù)，其體外循環(huán)流量時間為（80.4±21.26）min，主動脈阻斷時間為（46.7±19.26）min， 超 濾 量 在1124～3500mL。 除 了45例不停跳手術(shù)之外，其余患者心跳均自動恢復(fù)。患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間為（4.6±1.02）h；胸腔引流量為（161.2±33.24）mL，監(jiān)護(hù)室停留時間為（16.2±3.71）h，住院時間為（8.7±2.26）d。所有研究對象在住院期間，89例患者未輸血，占總數(shù)的87.25%，有1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，但無死亡病例。

3.討論

近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)心臟手術(shù)逐漸得以推廣和運(yùn)用。該種手術(shù)方法不僅保留了胸骨完整性及胸廓穩(wěn)定性，而且能夠有效降低患者的術(shù)后疼痛感，胸骨創(chuàng)面相對較小，術(shù)中出血量少，能夠大大降低出血感染幾率，進(jìn)而縮短患者ICU的停留時間，有利于患者術(shù)后的有效康復(fù)[4]。

與微創(chuàng)心臟手術(shù)相比較，經(jīng)胸骨正中切口的傳統(tǒng)體外循環(huán)雖然暴露好，但是創(chuàng)傷極大，出血多，同時切口長且位于胸部正中，影響美觀，較多患者表示不能接受。而微創(chuàng)心臟手術(shù)無論在胸腔閉式引流量方面，還是體外循環(huán)時間、術(shù)后恢復(fù)時間上，具有有顯著優(yōu)越性[5,6]。本研究主要采用股動靜脈插管建立體外循環(huán)，并實(shí)施負(fù)壓輔助引流，以增加靜脈回流。該種方法不僅可以保證靜脈回流的充分性與安全性，而且可以盡量減少手術(shù)視野被過多管道阻擋，為手術(shù)操作者提供了更為清晰、開闊的術(shù)野。且操作能夠分組進(jìn)行，在節(jié)省心內(nèi)操作時間的同時，縮短了整體手術(shù)時間，降低了體外循環(huán)期間對患者各臟器功能的損害，讓患者術(shù)后能夠得到有效康復(fù)。本研究中，所有患者手術(shù)操作均得以順利進(jìn)行，且體外循環(huán)流量時間、主動脈阻斷時間相對較短，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間為（4.6±1.02）h，胸腔引流量為（161.2±33.24）mL，監(jiān)護(hù)室停留時間為（16.2±3.71）h，住院時間為（8.7±2.26）d，各項手術(shù)指標(biāo)均良好，僅有1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，無一例死亡。

綜上所述，血管內(nèi)體外循環(huán)應(yīng)用于微創(chuàng)心臟手術(shù)中，不僅可以為手術(shù)的順利進(jìn)行提高保障，而且能夠避免患者在手術(shù)期間出現(xiàn)各臟器功能損傷，安全性較高，具有臨床應(yīng)用與推廣價值。

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[2]程軍濤.小切口心臟微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)切口開胸心臟手術(shù)效果分析[J].河南外科學(xué)雜志,2016,22(5):71-72.

[3]楊恒.體外循環(huán)在右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014,9(7):86-87.

[4]黎笑樂,陳肖敏.術(shù)區(qū)二氧化碳充溢技術(shù)在經(jīng)右胸微創(chuàng)小切口心臟手術(shù)中的應(yīng)用和護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(9):1139-1141.

[5]林冬群,林宇.右前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(18):1531-1534.

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