(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405; 2. 廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 東莞 523808; 3. 廣東省中醫(yī)院芳村分院,"/>
周世雄,雒曉東
>(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405; 2. 廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 東莞 523808; 3. 廣東省中醫(yī)院芳村分院,廣州 510400)
四逆散出自《傷寒論》原文第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!彼哪嫔⒆C的病機(jī),從古至今不同的醫(yī)家眾說紛紜,有的認(rèn)為是少陰病,有的認(rèn)為是厥陰病,有的認(rèn)為是少陽病。雒曉東老師是國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,腦病科主任,從事中醫(yī)腦病研究30余年。雒曉東認(rèn)為四逆散既能樞少陽又能樞少陰,是少陽、少陰兩樞之劑。
由于《傷寒論》的六經(jīng),不同的醫(yī)家有不同的認(rèn)識(shí)。就《傷寒論》氣化學(xué)說而言,六經(jīng)中的每一經(jīng)都是臟腑、經(jīng)絡(luò)及其氣化功能的統(tǒng)一體,六經(jīng)之間靠經(jīng)氣相互聯(lián)系。經(jīng)氣走行于臟腑經(jīng)絡(luò)以及三焦之間,起滋養(yǎng)濡潤的作用。經(jīng)氣在不同的部位有不同的形態(tài)和名稱,《靈樞·決氣》將經(jīng)氣分為氣、血、精、津、液等。
少陽是由三焦、膽、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)以及其氣化功能構(gòu)成。少陽能樞轉(zhuǎn)表里內(nèi)外的經(jīng)氣,所以也稱之為少陽樞。少陽樞機(jī)最重要的是三焦,通過三焦這個(gè)氣液水火的通道來樞轉(zhuǎn)經(jīng)氣,外可將經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)至膚表以助太陽之開,內(nèi)可助陽明之闔潛降收蓄經(jīng)氣。雒曉東認(rèn)為三焦就是人體的組織間隙,少陽就是通過三焦這個(gè)組織間隙樞轉(zhuǎn)經(jīng)氣和完成氣化功能。
少陰是由心、腎、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及其氣化功能構(gòu)成。少陰樞機(jī)主要是靠心主血脈的功能來樞轉(zhuǎn)。血脈和十二經(jīng)脈中經(jīng)氣的運(yùn)行都是靠手少陰心的推動(dòng)。通過少陰樞機(jī)樞轉(zhuǎn)血脈的功能,起到運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)氣的作用,外可助太陰水谷精微之氣及津液的開發(fā),內(nèi)可助厥陰陰血之闔,這是少陰樞的主要生理功能。
少陽樞和少陰樞的聯(lián)系非常緊密。少陰所主十二經(jīng)脈中的經(jīng)氣,通過氣街進(jìn)入三焦組織間隙?!鹅`樞·衛(wèi)氣》說:“胸氣有街,腹氣有街,頭氣有街,脛氣有街?!睔饨志褪墙?jīng)絡(luò)中的經(jīng)氣向三焦組織間隙布散之處。而三焦中的經(jīng)氣可以通過手指末端的井滎輸經(jīng)合匯流回經(jīng)脈之中。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·衛(wèi)氣》里說:“脈內(nèi)之血?dú)?,從氣街而出于脈外;脈外之氣血,從井滎而溜于脈中?!蓖ㄟ^在氣街和井滎輸經(jīng)合的外出和內(nèi)入,少陽樞機(jī)和少陰樞機(jī)中的經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)就形成了一個(gè)環(huán)路。這個(gè)環(huán)路有重要的生理病理意義,即少陰血脈運(yùn)行不暢的時(shí)候,少陽三焦經(jīng)氣的運(yùn)行會(huì)受到影響;少陽三焦經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)不暢的時(shí)候,少陰血脈的循行也不流暢,二者會(huì)相互影響。所以,少陽病的時(shí)候三焦經(jīng)氣運(yùn)行不暢,就很容易引起少陰血脈的循行不暢,這就需要少陽和少陰兩個(gè)樞機(jī)并治。
少陽樞機(jī)或因情志不暢或因感受外邪,導(dǎo)致少陽三焦樞轉(zhuǎn)不利就會(huì)形成少陽病。如小柴胡湯的柴胡四證,往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔,但見一證便是少陽病。其中,往來寒熱是正邪交爭(zhēng)互有勝負(fù)所形成,胸脅苦滿反映三焦氣機(jī)不暢,默默不欲飲食則是少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致足厥陰肝的疏泄不及、肝氣郁結(jié)、情懷不暢;心煩喜嘔則是少陽樞機(jī)不利、郁火犯胃犯心的表現(xiàn)。由于少陽處于太陽和陽明的表里內(nèi)外之間,根據(jù)少陽三焦樞機(jī)不利的位置不同、程度不同,表現(xiàn)的癥狀也不同,所用方藥也有差異,一般是用小柴胡湯。但如果少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致的癥狀是以足厥陰肝的疏泄不暢為主,就應(yīng)該用四逆散。
對(duì)于三陰病來說重點(diǎn)在于虛證。少陰病的重點(diǎn)在于心陽命火的虛衰,而血脈經(jīng)氣的開闔樞就居于次要地位,所以《傷寒論》少陰病主要論及的是心陽命火虛衰的問題?!鹅`樞·根結(jié)》談到了少陰“樞折則脈有所結(jié)而不通”,是說少陰樞機(jī)不利,就會(huì)血脈不通而發(fā)生血瘀,治療的話就需要活血化瘀,活血化瘀就是樞少陰。樞少陰的活血化瘀法在臨床的應(yīng)用頗為廣泛,能解決很多問題。
四逆散以柴胡樞轉(zhuǎn)少陽三焦的經(jīng)氣,芍藥活血化瘀以助少陰樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。雖然方中每味藥都是等份的,但是氣為血之帥,氣可以推動(dòng)血液運(yùn)行,因此柴胡為君藥。四逆散證是以樞少陽為主,樞少陰為輔,推動(dòng)了少陽之氣的樞轉(zhuǎn),則少陰血脈更容易順暢。枳實(shí)是氣分藥,可以闔陽明,通過行氣散結(jié)降胃,有助于少陽樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn),甘草則調(diào)和諸藥。少陽樞和少陰樞的經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)順暢,則厥逆等證自除。
四逆散可治療部分厥逆之證,但不能直接判定四逆散證為厥陰病。雖然《傷寒論》337條指出:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥?!钡誓娌⒎秦赎幉∷?dú)有,陽明病有熱厥,少陽病也可能出現(xiàn)厥逆。如《傷寒論》148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也,脈沉亦在里也。汗出為陽微,假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也……可與小柴胡湯?!北緱l的“手足(厥)冷”是邪在“半在里半在外”的少陽病,少陽樞機(jī)不利,氣血不能達(dá)于四末所致,治療用到了小柴胡湯,若是厥陰病則不可能用小柴胡湯。一般來說,四逆散證的厥逆較小柴胡湯證突出,所以少陽病的時(shí)候,若是厥逆突出運(yùn)用四逆散當(dāng)然更好。
由于少陽經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)不利,除了出現(xiàn)四肢厥逆的癥狀,還可能有其他的表現(xiàn)。如經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)不利導(dǎo)致寒飲停肺,就需要在四逆散中加五味子、干姜化飲邪;三焦水道不通,膀胱氣化失司而小便不利,則加茯苓淡滲利水;少陽本火,少陽三焦樞機(jī)不利相火內(nèi)郁,下攻大腸則出現(xiàn)泄利下重,四逆散宣通氣郁,另加薤白泄氣滯;飲邪迫心則加桂枝溫通心陽;腹中痛寒凝于里者則加附子溫中止痛。
四逆散中所用的芍藥,現(xiàn)今大多數(shù)醫(yī)家都是用白芍。但經(jīng)過祝之友考證,認(rèn)為《傷寒論》方所用的芍藥當(dāng)為赤芍[1]。姜廷良主編的《桂枝湯現(xiàn)代研究與應(yīng)用》也確認(rèn)《傷寒論》中所用芍藥為赤芍[2]?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所述芍藥的功效亦為赤芍。宋代以前所謂的白芍、赤芍,是根據(jù)芍藥花的顏色進(jìn)行的分類。關(guān)于芍藥,清·莫枚士在《經(jīng)方例釋》中有非常精辟的論述:“許叔微《傷寒九十論》云:張仲景桂枝加減法,十有九證,但云芍藥?!妒セ荨方苑Q赤芍藥,《尚藥》皆曰云:白芍藥,然赤者利,白者補(bǔ)?!侗窘?jīng)》稱:芍藥,主邪氣腹痛,利小便,通順血脈,利膀胱、大小腸。時(shí)行寒熱,則全是赤芍藥也?!背嗌植恍枰谥疲咨中枰谥?。張仲景方中每一味藥材的炮制都有詳細(xì)的記載,或炙,或熬,或擘,或去皮,或去皮尖,或酒洗等,若張仲景用的是白芍這種炮制品,應(yīng)該也會(huì)記錄清楚。雒曉東在用張仲景方的時(shí)候,絕大多數(shù)情況下使用赤芍,取得了很好的療效,因此四逆散就是用赤芍來樞轉(zhuǎn)少陰血脈的。
四逆散是少陽、少陰兩樞之劑。后世以此為祖方,發(fā)展出了一系列的方劑,如逍遙散、柴胡疏肝散等,這些方劑大多用來疏肝解郁,調(diào)暢情志。但應(yīng)明確,四逆散以及后世發(fā)展的這些方劑,都是通過樞轉(zhuǎn)少陽三焦和少陰血脈的經(jīng)氣來疏肝解郁的。類似的方劑還有朱丹溪的越鞠丸,其中有香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、六神曲,香附是君藥可以樞少陽,川芎樞少陰,可以治療氣血痰濕火食六郁。
另一方劑血府逐瘀湯本身就含有四逆散,方中王清任明確用的是赤芍。血府逐瘀湯中的四逆散、牛膝和桔梗,主要通過樞轉(zhuǎn)少陽、調(diào)暢氣機(jī)解決血脈瘀阻的問題。加入桃紅四物湯則加強(qiáng)了樞轉(zhuǎn)少陰、活血化瘀的力量,并具有養(yǎng)血的作用。經(jīng)過王清任的加減,在樞轉(zhuǎn)少陽的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步增強(qiáng)了樞轉(zhuǎn)少陰的作用,使之成為活血化瘀的名方,用于治療諸多血瘀病證。血府逐瘀湯與四逆散相比,更擅長活血化瘀,但兩個(gè)方的基本原則是一樣的,都是少陽、少陰兩樞之劑。
運(yùn)用《傷寒論》氣化學(xué)說理論認(rèn)識(shí)四逆散,認(rèn)為四逆散是少陽、少陰兩樞之劑。通過柴胡宣透氣機(jī),使得少陽三焦的經(jīng)氣樞轉(zhuǎn)正常;通過活血化瘀的芍藥,使得少陰樞機(jī)血脈的樞轉(zhuǎn)正常,機(jī)體氣機(jī)郁滯的狀況得到解決。由于少陽和少陰經(jīng)氣外出和內(nèi)入的關(guān)聯(lián)性,使得兩個(gè)樞機(jī)發(fā)生病理變化時(shí)容易相互影響,這時(shí)的用藥就要少陽、少陰并治,才能取得更好的療效。