郎勁松 沈陽伊美爾醫(yī)療美容醫(yī)院美容整形外科 （遼寧 沈陽 110000）

假體隆乳術(shù)及自體脂肪移植隆乳術(shù)是當(dāng)前臨床應(yīng)用比較廣泛的兩種隆乳術(shù)。傳統(tǒng)的假體隆乳術(shù)，主要是在盲視下進(jìn)行操作，該術(shù)式存在假體導(dǎo)入路徑較長、止血不徹底、剝離腔隙不充分等缺點(diǎn)，較難達(dá)到理想的效果[1]。內(nèi)窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術(shù)結(jié)合了胸大肌后及乳腺后間隙隆乳的優(yōu)點(diǎn)，筆者在內(nèi)窺鏡輔助下行雙平面假體隆乳，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2017年6月在本院行內(nèi)窺鏡輔助雙平面假體隆乳的96例患者作為本次研究的研究對象，年齡25～40歲。其中63例患者乳房下極皮下脂肪厚度＞2cm，乳腺體積較??；33例患者表現(xiàn)為乳房下皺襞較緊張，乳房上極組織較薄，伴有輕度腺體性乳房下垂。所有病例均使用美國Inamed公司生產(chǎn)的解剖型硅凝膠乳房假體Allergan 410，假體體積為190～315g。

1.2 方法

手術(shù)前根據(jù)患者的要求，確定假體植入所需剝離的范圍。所有患者均為全麻下手術(shù)，囑咐患者取平臥位體位，外展雙上肢約90?范圍。將70～100mL含1:200000腎上腺素的腫脹液注入胸大肌。在患者雙側(cè)腋前、腋中線后，順著皮膚的自然皺褶作一長約40mm的切口，并以此切口入胸大肌后間隙，使用U型剝離器將胸大肌后間隙剝離至手術(shù)前標(biāo)記的范圍，使用U型剝離器將胸大肌提起，將10mm-30?內(nèi)窺鏡置入胸大肌提起后形成的腔穴，在內(nèi)窺鏡輔助下，使用內(nèi)窺鏡組織剪松解、離斷無法徹底剝離的纖維組織，根據(jù)患者的具體情況明確胸大肌的離斷范圍，使用手指壓迫乳房表面。若患者的乳腺組織較多，加之其乳房下皺襞比較緊，因此一般將原有乳房下的皺襞水平作為胸大肌離斷的位置；若患者的乳腺體積較小，但乳房下皺襞較松，皮下脂肪較厚，可將原有乳房下的皺襞上方15mm水平作為離斷位置；若患者皮下脂肪很薄且乳腺腺體很小，可將原有乳房下的皺襞上方20～30mm水平作為離斷位置，并保證乳腺腺體可完全被覆蓋，從而避免假體向外膨出影響術(shù)后的效果。切斷胸大肌后，內(nèi)窺鏡結(jié)果可顯示白色乳腺腺體。使用電凝進(jìn)行徹底止血，然后向上游離上方的胸大肌斷端，從而有效松解胸大肌離斷后產(chǎn)生的張力。剝離腔隙后，將解剖型毛面硅凝膠假體經(jīng)腋窩切口植入。常規(guī)留置負(fù)壓引流，引流時(shí)間為3～5d。隨訪6～18個(gè)月，觀察隆乳的效果。

2.結(jié)果

96例患者均使用解剖型毛面硅凝膠假體隆乳。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，所有患者術(shù)后乳房形態(tài)自然，無一例患者由于肌肉收縮出現(xiàn)乳房畸形，無一例患者出現(xiàn)“雙球形”畸形及移位。未出現(xiàn)感染、瘢痕增生、出血、包膜攣縮等并發(fā)癥。

3.討論

傳統(tǒng)的假體隆乳術(shù)往往存在假體移位、假體不對稱、手感不佳、乳房下極輪廓異常等不良后果，導(dǎo)致上述不良后果的原因主要有：①組織腔隙對隆乳效果的影響，若組織腔隙過小，假體無法再腔隙內(nèi)充分舒展，極易形成褶皺，褶皺形成后可在皮膚表面觸及異物感，若組織腔隙過大，又會(huì)導(dǎo)致假體移位引起兩側(cè)乳房不對稱等表現(xiàn)；②組織對假體的壓迫，肌肉組織、乳房固有筋膜、乳腺、脂肪、皮膚等組織可導(dǎo)致胸形的改變，其中胸大肌對假體的壓迫對胸廓形狀的影響最大，分析原因可能是由于胸大肌的起點(diǎn)位于乳房的下極和內(nèi)側(cè)，胸大肌的收縮會(huì)對胸大肌造成壓迫從而導(dǎo)致假體上移，引起乳房下極空虛，對隆乳后乳房的美觀性造成一定的影響[2]；③由于以往的假體隆乳術(shù)主要在盲視下完成，極易造成出血，而在這個(gè)過程中若止血不徹底，加之術(shù)后引流不夠充分，極易形成血腫，而血腫是導(dǎo)致后期包膜攣縮的一個(gè)重要誘發(fā)因素[3]；④盲視下操作，還會(huì)造成腔隙下極邊緣剝離不足或剝離過度，從而導(dǎo)致乳房下極輪廓形狀出現(xiàn)異常。而雙平面硅凝膠假體隆乳術(shù)是當(dāng)前比較理想的一種隆乳術(shù)，其可減少胸大肌收縮對假體下極造成的壓迫，并能減少腺體下移導(dǎo)致的乳房“雙球形”畸形不良后果。雙平面假體隆乳法可同時(shí)具備胸大肌后間隙隆乳術(shù)及乳腺后間隙隆乳術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并能有效避免上述隆乳術(shù)的缺點(diǎn)，特別適用于乳房下皺襞較為緊張及腺體性乳房輕度下垂的患者。以往的雙平面隆乳術(shù)主要以乳暈及乳房下皺襞作為手術(shù)切口，該切口法極易在手術(shù)區(qū)域形成增生性瘢痕，嚴(yán)重影響了隆乳術(shù)的效果[4]。若無特殊設(shè)備輔助下，以腋窩入路對完成雙平面假體隆乳術(shù)是具有一定的難度的。近些年的研究顯示，在內(nèi)窺鏡輔助下實(shí)施雙平面假體隆乳術(shù)是切實(shí)可行的，且在內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)操作者不但能對乳房弧度及下皺襞位置進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，還能將胸大肌的離斷位置清楚的顯示，有效控制了乳房下皺襞與離斷位置的關(guān)系。此外，通過內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)還能有效控制術(shù)中出血，在內(nèi)窺鏡輔助下，還能觀察整個(gè)胸大肌及腔隙。筆者體會(huì)，除了皮下脂肪非常薄的患者，絕大部分患者均可予以雙平面隆乳術(shù)進(jìn)行隆乳。筆者認(rèn)為，若能有效控制胸肌離斷的范圍和位置，則雙平面假體隆乳術(shù)的應(yīng)用范圍也會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。若患者的乳房下皺襞較緊、乳腺組織較多，一般將胸大肌離斷的位置控制在原有乳房下皺襞水平上；而對于下皺襞較松、乳腺組織較薄的患者，則胸大肌離斷的位置應(yīng)稍高，從而有效覆蓋假體下緣。若患者存在乳腺輕度下垂表現(xiàn)，應(yīng)盡量擴(kuò)大肌肉切斷的范圍，從而使假體對組織產(chǎn)生的張力能更好分布于皮膚表面，使松弛的皮膚進(jìn)一步繃緊[5]。解剖型假體與雙平面技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可使隆乳術(shù)后乳房下半球更為飽滿，與圓形乳房假體相比，其外形也更為自然。

綜上所述，在內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)腋窩入路行雙平面硅凝膠假體植入隆乳術(shù)，切口隱蔽，隆乳后乳房形態(tài)自然，避免了傳統(tǒng)腋窩入路隆乳盲視操作的弊端，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 楊云霞,李靜林,談?dòng)铗v,等.內(nèi)窺鏡雙平面假體隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(9):33-36.

[2] 楊云霞,陳緒,張黎華,等.內(nèi)窺鏡輔助雙平面假體隆乳的臨床應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學(xué),2017,26(6):21-23.

[3] 欒杰,穆大力,穆蘭,等.經(jīng)腋窩人路內(nèi)鏡輔助雙平面法解剖型假體隆乳術(shù)[J].中華整形外科雜志,2009,25(3):175-177.

[4] 劉中策.內(nèi)窺鏡下雙平面隆乳術(shù)對小乳癥合并乳房下垂的矯治研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(17):1756-1759.

[5] 郝立君,徐海倩,于冬梅,等.內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面法假體隆乳術(shù)58例經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(12):712-715.