鮑同柱，鄒 亮，樊 攀

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·論著·

股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與滑膜皺襞綜合征的相關(guān)性

鮑同柱，鄒 亮，樊 攀

目的 探究股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞病變的相關(guān)性。方法 選取2012年9月—2014年9月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者85例(88膝)，觀察患者術(shù)前MRI股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫分級與關(guān)節(jié)鏡術(shù)中滑膜皺襞的病變分級，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 88膝術(shù)前MRI顯示股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫0級15膝，1級28膝，2級26膝，3級19膝；按照滑膜皺襞的病理分級標(biāo)準(zhǔn)分別為0級6膝(包括5膝不存在滑膜皺襞)，1級23膝，2級39膝，3級20膝。股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與病理性滑膜皺襞病變(包括1、2、3級)之間具有相關(guān)性(rs=0.707，P<0.01)。結(jié)論 股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與滑膜皺襞病變之間存在明顯相關(guān)性。

滑膜皺襞；骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡；磁共振成像

膝關(guān)節(jié)疾病是臨床上影響各年齡階段人群生活質(zhì)量的重要因素，隨著近年來對滑膜皺襞綜合征研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)其在膝關(guān)節(jié)疾病中占據(jù)重要地位[1-3]。然而目前對滑膜皺襞綜合征的術(shù)前診斷依然不理想，即使是通常認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)疾病方面十分敏感的MRI也常常無法顯示滑膜皺襞。因此探究與滑膜皺襞病變相關(guān)的MRI敏感征象顯得十分重要。本研究通過統(tǒng)計(jì)2012年9月—2014年9月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及術(shù)前MRI檢查的患者88膝，分析股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫程度與滑膜皺襞病變程度之間的相關(guān)性，為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月—2014年9月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者85例(88膝)，其中男34例(36膝)，女51例(52膝)；年齡17～64歲，平均年齡(42.0±9.4)歲；左膝41例，右膝47例?；颊咝g(shù)前均于本院行3.0T MRI檢查。排除有創(chuàng)傷史、代謝性疾病、腫瘤者。

1.2 滑膜皺襞病變的評定 根據(jù)文獻(xiàn)[4]對滑膜皺襞病變程度進(jìn)行分級：0級，正?；ぐ欞?本研究將不存在滑膜皺襞亦納入0級)(見圖1a)；1級，滑膜皺襞表現(xiàn)為局部炎性改變，大體外觀及厚度正常(見圖1b)；2級，滑膜皺襞呈慢性炎性改變，局部纖維化表現(xiàn)(見圖1c)；3級，滑膜皺襞呈廣泛纖維化，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)廣泛滑膜充血(見圖1d)?；颊呋ぐ欞诺姆旨壘?名固定的副高級以上職稱醫(yī)師參照此標(biāo)準(zhǔn)共同商定。

1.3 股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫的評定 股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫征象在3.0T MRI可表現(xiàn)在冠狀位、矢狀位及軸位上，參照文獻(xiàn)[5]對患者在矢狀位上行水腫程度分級，即按照骨髓水腫的浸潤深度，垂直于臨近關(guān)節(jié)面進(jìn)行測量，0級為無水腫(見圖2a)，1級為水腫深度<0.5 cm(見圖2b)，2級為水腫深度0.5～2.0 cm(見圖2c)，3級為水腫深度>2.0 cm(見圖2d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：a=正?；ぐ欞?，b=滑膜皺襞急性局部充血，c=滑膜皺襞慢性充血增生，部分纖維化，d=滑膜皺襞外觀模糊，滑膜廣泛增生充血

圖1 滑膜皺襞綜合征分級表現(xiàn)

Figure 1 Graded manifestations of synovial plica syndrome

2 結(jié)果

行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞83膝，病理性滑膜皺襞(包含1、2、3級)在所有膝關(guān)節(jié)中占82膝。將股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫程度分級與病理性滑膜皺襞病變等級進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，兩者之間具有相關(guān)性(rs=0.707，P<0.01，見表1)。

注：a=無水腫，b=水腫深度<0.5 cm，c=水腫深度0.5～2.0 cm，d=水腫深度>2.0 cm

圖2 股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫分級表現(xiàn)

Figure 2 Graded manifestations of bone marrow edema in medial femoral condyle

表1 患者股骨內(nèi)側(cè)骨髓水腫分級和滑膜皺襞病變分級(膝)

Table 1 Grading of bone marrow edema in medial femoral condyle and lesion of Synovial plica

骨髓水腫程度分級(級)滑膜皺襞病變分級0級 1級 2級 3級合計(jì)06a810151013123282021862630081119合計(jì)623392088

注：a包括5膝不存在滑膜皺襞

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)退化不全的滑膜皺襞間隔結(jié)構(gòu)在創(chuàng)傷、炎癥、長期反復(fù)屈伸活動等誘因下導(dǎo)致增生、充血、纖維化等病理改變，從而引起膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、打軟腿、屈伸活動受限等癥狀，稱為滑膜皺襞綜合征。雖然滑膜皺襞可出現(xiàn)在髕內(nèi)側(cè)、髕外側(cè)、髕上、髕下4個(gè)部位，但根據(jù)以往病例報(bào)道及本研究所見，最常引起癥狀的為髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。而隨著近年來國內(nèi)外對滑膜皺襞綜合征研究的不斷深入，人們越來越重視對該病的術(shù)前診斷和術(shù)中病理性滑膜皺襞的清理。湯志宏等[6]統(tǒng)計(jì)了51例58膝滑膜皺襞綜合征手術(shù)患者，Lysholm評分由關(guān)節(jié)鏡術(shù)前(47.84±12.32)分升高至術(shù)后3個(gè)月(85.53±8.32)分。滑膜皺襞已成為影響人們?nèi)粘Ｉ钯|(zhì)量的重要膝關(guān)節(jié)疾病之一。

滑膜皺襞表現(xiàn)為薄而半透明的軟組織，在目前常規(guī)應(yīng)用的X線、CT上顯示不清，即使是目前普遍認(rèn)為在顯示軟組織方面具有顯著優(yōu)越性的MRI也并不理想。Uysal等[7]報(bào)道22例23膝癥狀性D型髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，術(shù)前MRI診斷率只有13%(3例)。Weckstr?m等[8]報(bào)道術(shù)前MRI評估與關(guān)節(jié)鏡術(shù)中相符的只有34膝中的10膝。許多患者在膝關(guān)節(jié)癥狀較重，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)病變的滑膜皺襞。雖然關(guān)節(jié)鏡探查十分準(zhǔn)確，但無法作為術(shù)前篩查及術(shù)后復(fù)查的常規(guī)檢查手段。尋找一個(gè)在MRI敏感的間接征象輔助診斷滑膜皺襞綜合征顯得十分重要。

骨髓水腫是以骨基質(zhì)水腫、纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤為主要病理表現(xiàn)的一種征象。其主要是由病變組織血管過多，灌注過度，水的外滲作用等造成。MRI對骨髓水腫具有很高的靈敏度和特異度，在MRI的特征性表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號不規(guī)則區(qū)域，邊界不清，異常信號呈不均勻分布[9-10]。目前對骨髓水腫的形成機(jī)制存在兩種學(xué)說，即繼發(fā)于創(chuàng)傷、感染、腫瘤等疾病的繼發(fā)性骨髓水腫和長期應(yīng)力作用而導(dǎo)致的生理反應(yīng)性骨髓水腫。正常的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞表現(xiàn)為柔軟有彈性的組織，隨膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動而發(fā)生適應(yīng)性改變，不會對股骨內(nèi)側(cè)髁形成擠壓撞擊作用。但當(dāng)正常的滑膜皺襞發(fā)生病理性改變后，增厚、充血甚至纖維化的滑膜皺襞即會對內(nèi)側(cè)滑膜皺襞覆蓋處的股骨內(nèi)側(cè)髁產(chǎn)生應(yīng)力作用。同時(shí)本研究在術(shù)中關(guān)節(jié)鏡直視下行膝關(guān)節(jié)屈伸活動時(shí)也發(fā)現(xiàn)，許多患者髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞所覆蓋的股骨內(nèi)側(cè)髁表現(xiàn)為肉眼可見的充血表現(xiàn)。

本研究統(tǒng)計(jì)的88膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞83膝，呈現(xiàn)病理性變化(包括1、2、3級)82膝，其中1級23膝，2級39膝，3級20膝?；仡櫥枷バg(shù)前MRI，骨髓水腫程度分級分別為0級15膝，1級28膝，2級26膝，3級19膝。按照Spearman相關(guān)分析方法，rs=0.707，表明股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與滑膜皺襞病變存在明顯相關(guān)性。

但根據(jù)本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果依然可以發(fā)現(xiàn)，10例10膝患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞病變但術(shù)前MRI并不能發(fā)現(xiàn)明顯的骨髓水腫征象，經(jīng)過詢問患者病史及查看患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)中錄像后，筆者認(rèn)為骨髓水腫是一種由于應(yīng)力作用而導(dǎo)致的生理反應(yīng)性改變，當(dāng)患者得到充分休息或保守治療，骨髓水腫可能緩解。而骨髓水腫也是一種可能出現(xiàn)于其他疾病的征象，并非滑膜皺襞綜合征特有。因此，臨床采用骨髓水腫征象診斷滑膜皺襞綜合征必須首先排除容易引起股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫的其他征象，如感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等。

[1]Al-Hadithy N，Gikas P，Mahapatra AM，et al.Review article：Plica syndrome of the knee[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2011，19(3)：354-358.

[2]Mine T，Ihara K，Kawamura H，et al.Shelf syndrome of the knee in elderly people：a report of three cases[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2012，20(2)：269-271.

[3]Bellary SS，Lynch G，Houseman B，et al.Medial plica syndrome：a review of the literature[J].Clin Anat，2012，25(4)：423-428.

[4]Guo XN，Deng ZS，Li FX，et al.Synovial plica of knee and chondral injuries of femora[J].China Journal of Endoscopy，2007，13(6)：574-576.(in Chinese) 郭曉檸，鄧展生，李方祥，等.膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞與股骨關(guān)節(jié)面軟骨損傷[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6)：574-576.

[5]徐勤光，顧新豐，鄭昱新，等.骨髓水腫與骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014(2)：256-259.

[6]湯志宏，王兵，胡闖，等.關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征療效分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(5)：535-536.

[7]Uysal M，Asik M，Akpinar S，et al.Arthroscopic treatment of symptomatic type D medial plica[J].Int Orthop，2008，32(6)：799-804.

[8]Weckstr?m M，Niva MH，Lamminen A，et al.Arthroscopic resection of medial plica of the knee in young adults[J].Knee，2010，17(2)：103-107.

[9]Zheng YX，Li ZQ，Gu XF，et al.The bone marrow edema syndrome of knee joint[J].Chinese Journal of Joint Surgery：Electronic Version，2010，4(3)：412-414.(in Chinese) 鄭昱新，李志強(qiáng)，顧新豐，等.膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4(3)：412-414.

[10]夏征云，浦智韜.膝關(guān)節(jié)骨髓水腫病理形成機(jī)制及MRI表現(xiàn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007(9)：13-14.

(本文編輯：賈萌萌)

Correlation Between Bone Marrow Edema in Medial Femoral Condyle and Synovial Plica Syndrome

BAOTong-zhu，ZOULiang，F(xiàn)ANPan.

DepartmentofOrthopaedics,theFirstClinicalMedicalCollegeofChinaThreeGorgesUniversity，Yichang443000，China

Objective To explore the correlation between bone marrow edema in medial femoral condyle and synovial plica syndrome.Methods We enrolled 85 patients(88 knees)who underwent arthroscopic surgery in the First Clinical Medical College of China Three Gorges University from September 2012 to September 2014.We determined the grading of bone marrow edema in medial femoral condyle by MRI before surgery and recorded the lesion grading of synovial plica syndrome during arthroscopic surgery.The correlation analysis was conducted between bone marrow edema in medial femoral condyle and synovial plica syndrome.Results For the grading of bone marrow edema in medial femoral condyle of 88 knees by MRI before surgery，there were 15 knees with grade 0，28 knees of grade 1，26 knees of grade 2 and 19 knees of grade 3.For the pathological classification standard of synovial plica，there were 6 knee of grade 0(including 5 knees that had no synovial plica)，23 knees of grade 1，39 knees of grade 2 and 20 knees of grade 3.There was correlation(rs=0.707，P<0.01)between bone marrow edema in medial femoral condyle and pathological lesion of synovial plica(including grade 1，grade 2 and grade 3).Conclusion There is obvious correlation between bone marrow edema in medial femoral condyle and lesion of synovial plica.

Synovial plica；Bone marrow edema；Arthroscope；Magnetic resonance imaging

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013CFB220)

443000湖北省宜昌市，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院骨科

鄒亮，443000湖北省宜昌市，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院骨科；E-mail：624913670@qq.com

R 686.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.015

2015-03-18；

2015-05-04)

鮑同柱，鄒亮，樊攀.股骨內(nèi)側(cè)髁骨髓水腫與滑膜皺襞綜合征的相關(guān)性[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(23)：2810-2812.[www.chinagp.net]

Bao TZ，Zou L，F(xiàn)an P.Correlation between bone marrow edema in medial femoral condyle and synovial plica syndrome[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2810-2812.