龐超見，霍曉燕，章雪松，楊洋

（1.中國人民解放軍第285醫(yī)院 手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

2010年1月-2017年1月，對我科收治的495例農(nóng)業(yè)機械所致手外傷患者進行系統(tǒng)性、回顧性分析，旨在探討和總結(jié)在該類損傷治療中的成功經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組495例，男339例，女156例，男女比例2.17∶1；年齡15～78歲，平均35歲。致傷原因：旋耕犁機械傷37例,玉米剝皮機械傷89例，聯(lián)合收割機械傷34例,鍘草機械傷33例,播種機械傷21例，割草機械傷19例，地膜機械傷20例，脫粒機械傷38例，秸稈粉碎機械傷42例，水泵機械傷34例，柴油機械傷77例，彈棉花機械傷51例。左手121例，右手338例，雙手36例；累及其他部位：頭頸部9例，上肢46例，肋骨7例，脾臟2例，腸管1例，會陰部1例，下肢18例。根據(jù)Cambell等提出的手外傷嚴重度評分 (hand injury severity scoring，HISS)系統(tǒng)[1]，將手外傷按損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度損傷136例，Ⅱ度損傷147例，Ⅲ度損傷113例，Ⅳ度損傷109例。受傷至手術(shù)開始時間為傷后 2～12 h，平均 5.1 h。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者的傷情選擇在指神經(jīng)阻滯麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外或全身麻醉下手術(shù)治療。

本組病例均為開放性損傷，入院后Ⅰ期急診行清創(chuàng)、組織修復術(shù)：⑴先行“地毯式”清創(chuàng)，隨后應(yīng)用創(chuàng)面脈沖沖洗器沖洗，沖洗量＞3 000 mL，然后更換器械行二次清創(chuàng)，并應(yīng)用1∶2碘伏溶液浸泡傷口10 min；⑵毀損手指行截指術(shù)；⑶伴有掌骨、指骨骨折者行骨折復位、克氏針（接骨板）、石膏固定術(shù)；⑷軟組織損傷者行神經(jīng)、肌腱修復術(shù)；⑸完全離斷或無血運者行再植、血管探查、血管移植術(shù)；⑹伴骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等組織缺損的復雜性手部創(chuàng)傷應(yīng)同時修復所有損傷的組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔者采用帶蒂皮瓣修復，否則應(yīng)用VSD覆蓋創(chuàng)面；⑺多發(fā)傷和復合傷患者先在急診室會診、搶救，待休克糾正、病情相對穩(wěn)定后手術(shù)或雖經(jīng)積極抗休克仍不能糾正時，須在抗休克同時果斷手術(shù)探查并處理[2]。

對Ⅰ期不行手術(shù)及感染嚴重者控制后行Ⅱ期手術(shù)即Ⅱ期修復者創(chuàng)面均先予VSD材料覆蓋，5～7 d后拆除，如有感染再次清創(chuàng)及VSD治療，感染控制后復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、細菌培養(yǎng)+藥敏試驗等檢驗指標，待指標正常后行Ⅱ期修復術(shù)，如植皮、皮瓣覆蓋及功能重建（手指再造、肌腱移植、神經(jīng)修復等）。

1.3 感染治療

術(shù)前0.5 h先給予經(jīng)驗性應(yīng)用一代頭孢抗生素，術(shù)后同時給予改善微循環(huán)及對癥支持治療，有感染跡象時將創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整使用敏感抗生素。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個月，平均10個月。根據(jù)隨訪結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，損傷程度越重，其截指率、VSD使用率、感染率越高。本組截指204例（41.2%），截指部位的頻率從高到低依次為：示指、中指、環(huán)指、拇指及小指。應(yīng)用VSD治療162例（32.7%），我們發(fā)現(xiàn)在農(nóng)業(yè)機械所致手外傷的感染中，VSD的應(yīng)用在感染控制中發(fā)揮明顯優(yōu)勢，且患者住院時間較未使用VSD治療者明顯縮短。本組發(fā)生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革蘭氏陰性菌所占比例為76.92%，致病菌中以銅綠假單胞菌檢出率最高48株（21.18%），其次為洋蔥伯克霍爾德菌32株（14.55%）；在革蘭氏陽性菌中最多的是金黃色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。余病例指體外形恢復良好，感覺、血運恢復滿意，功能獲得相應(yīng)恢復。

3 討論

3.1 受傷原因和機制

受傷原因：不規(guī)范操作機器和工作時注意力不集中是受傷的主要原因：⑴操作機器時戴手套或佩戴的護具不標準；⑵機器出現(xiàn)故障，檢查或維修時未關(guān)閉電源，存有僥幸心理；⑶大多數(shù)傷者在操作機器前未閱讀說明書或接受操作培訓；⑷操作時注意力不集中，安全防范意識差；同時機械設(shè)備的質(zhì)量、技術(shù)、性能上的缺陷也是造成其損傷的因素之一。

受傷機制和類型：⑴機械傷是指機械設(shè)備運動或靜止部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的傷害，包括擠軋、碰撞、沖擊、剪切、卷入、絞繞、甩出、切割、切斷、刺扎等機制[4]，其在農(nóng)業(yè)機械帶來的損傷中都不同比例的存在。⑵手部受傷的類型與受傷機制有直接關(guān)系，常見的類型有：手指毀損，皮膚的挫傷、壞死、缺損，肌腱、肌肉斷裂，神經(jīng)血管斷裂、缺損及骨折。在HISS評分的Ⅳ度損傷中多組織復合性損傷比較多見。

3.2 高致殘率原因

⑴物理因素：農(nóng)業(yè)機械損傷瞬時產(chǎn)生的高能量對手部形成擠軋、撕裂、研磨等力學形式，對組織造成了巨大的破壞；⑵血管因素：血管的損傷包括指動、靜脈的斷裂、缺損、缺失、內(nèi)膜損傷及血栓形成等，這些損傷類型均需血管吻合或血管移植術(shù)；⑶感染因素：炎癥反應(yīng)的存在和復發(fā)對術(shù)后的手指血供帶來很大的威脅，如血供吻合口的炎癥反應(yīng)可導致血栓形成，炎性分泌物可破壞血管床等。

3.3 高感染率因素分析及治療

申玉琴等[5]研究結(jié)果表明：手術(shù)切口污染程度是感染的主要危險因素之一。張曉宏[6]認為創(chuàng)面污染程度嚴重者的感染率高于創(chuàng)面污染較輕者。感染因素分析：⑴受傷機制多為高能量損傷，對組織血供造成的傷害較大，患肢的皮膚及肌肉組織常呈漸進性壞死，對抗感染能力下降；⑵傷口污染嚴重，污染物（如植物碎屑、土壤顆粒、機器油漬等）深入軟組織間隙，即使在顯微鏡下清創(chuàng)也難以完全徹底清除，從而成為感染源[7]；⑶農(nóng)業(yè)機械的使用在5～11月份較多，天氣炎熱，加之受傷至就診時間長，患者的院外急救常識缺乏，導致感染機會增多；⑷部分患者伴有復合傷，全身和局部的抵抗力下降；⑸自然界中（尤其是土壤）存在著較多的病原菌，如銅綠假單胞菌[8]、洋蔥伯克霍爾德菌等[9]，成為術(shù)后感染病原菌重要組成部分。

VSD技術(shù)在創(chuàng)傷領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，有以下幾方面優(yōu)勢：⑴促進了壞死組織滲出液的排出，消除水腫，提高撕脫皮膚成活率；⑵促進膠原蛋白合成及纖維生長，調(diào)節(jié)生長因子活性，促進創(chuàng)面愈合；⑶無需多次換藥，操作簡單，引流時間長，減輕了患者的經(jīng)濟負擔及痛苦[10]。但在我們的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)業(yè)機械所致手外傷的感染病例中使用VSD治療與未使用VSD感染率無明顯差異，這可能是由于農(nóng)業(yè)機械性導致的手外傷損傷和污染嚴重，VSD只能對創(chuàng)面的表層進行充分的引流，對深入軟組織內(nèi)部或組織間隙內(nèi)的感染源不能充分清除，從而造成感染的長期存在。

本組傷口分泌物分離出菌株220株，其中革蘭氏陰性菌占76.92%，革蘭氏陽性菌占23.08%；這與近年來開放性外傷感染革蘭氏陰性菌呈不斷上升趨勢的報道一致[11]。在革蘭氏陰性菌中，以銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌檢出率高，分別占21.18%和14.55%。銅綠假單胞菌是非發(fā)酵的革蘭氏陰性桿菌中毒力最強、分布最廣，也是最常見的條件致病菌，在臨床上一直有很高的分離率，王寧[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在手外科患者中出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染的患者有明顯增加的趨勢，其中傷口分泌物的標本占了很大比例，應(yīng)該引起重視。洋蔥伯克霍爾德菌檢出率高的原因可能同其在農(nóng)業(yè)種植的土壤中分布較廣、傷口清創(chuàng)不徹底有關(guān)。在革蘭氏陽性菌中最多的是金黃色葡萄球菌。

細菌的耐藥性在本組病例中也十分常見，這多與抗生素的使用不合理（種類、劑量、時間等）、細菌的特性和傷口換藥等因素有關(guān)，

綜上，我們認為，對于農(nóng)業(yè)機械所致的手外傷，力爭早期徹底清創(chuàng)，預防感染，及時選擇敏感抗生素，有效地控制感染，最后再行重建手術(shù)，這樣才能縮短患者的住院時間、降低醫(yī)療成本。