何錦芳

（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種急性全身性消耗性疾病，發(fā)病急，病情兇險，病死率高達20%～30%，是目前急腹癥中最為棘手的問題之一[1]。SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，有效的營養(yǎng)支持可提高機體抗病能力，降低并發(fā)癥和病死率，已成為SAP綜合治療不可或缺的重要措施, 對患者改善預后、促進康復發(fā)揮了極為重要的作用。筆者通過文獻回顧，現(xiàn)對SAP患者營養(yǎng)支持護理進展綜述如下。

1 全胃腸外靜脈營養(yǎng)支持

1.1 作用機理與重要性

全胃腸外靜脈營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN），即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等營養(yǎng)素，被認為是近代外科重大進展之一。SAP患者常存在營養(yǎng)不良和水電解質紊亂，TPN能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質紊亂，改善全身狀況，緩解分解代謝，促進胃腸功能恢復。SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，若無有效的營養(yǎng)支持，必將導致負氮平衡及低蛋白血癥，早期有效的全胃腸外營養(yǎng)支持可使胰腺較長時間處于“休息狀態(tài)”，抑制胰腺分泌，減輕對胰腺刺激，減輕胰腺負擔，利于胰腺恢復，使患者有效度過危險期[2]。

1.2 應用時機與途徑

SAP患者由于頻繁劇烈嘔吐、高熱以及禁食、胃腸減壓等導致大量消化液、體液消耗，應從入院初即給予靜脈全營養(yǎng)[3]。徐祥華等[4]也主張在患病早期患者因大量毒素進入血液對身體局部或全身產(chǎn)生刺激，身體狀況較差，免疫力下降，此時要進行營養(yǎng)支持治療，以防止感染。TPN輸注途徑可以是外周靜脈，也可是中心靜脈，要根據(jù)患者病情、營養(yǎng)液的成分組成、輸注量及輸注時間長短等而定。當短期（＜2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；當長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜[5]。但靜脈營養(yǎng)應單獨使用一條管路，以減少感染或敗血癥[6]。

1.3 TPN液的組成與配置方法

由水、氨基酸、脂肪乳、微量元素、各種維生素以及電解質等營養(yǎng)物質按一定比例在配置中心?？谱o士嚴格無菌操作下配制而成[7]。先將電解質、微量元素及水溶性維生素加入氨基酸中，或先將多種微量元素加入到復方氨基酸中后與丙氨酰谷氨酰胺注射液混合，胰島素加入葡萄糖中，脂溶性維生素加入脂肪乳中，將上述液體注入3L輸液袋中搖勻后即成[2，8]。

1.4 主要并發(fā)癥與護理

包括靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥如氣胸、血管損傷、空氣栓塞以及靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥如導管移位、感染、代謝紊亂及血栓性靜脈炎等[5]，其中導管相關感染是最嚴重的并發(fā)癥[9]。要求醫(yī)護人員強化防范意識，嚴格掌握各項護理常規(guī)，嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，妥善固定、保護好導管，做好標記，記錄導管名稱、留置時間、部位、長度等。加強對意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差等高危患者的觀察并列入重點交接班內容。同時做好患者及家屬相關知識宣教，提高其對并發(fā)癥的防范防意識及自護能力。保持穿刺點局部皮膚清潔干燥，置管后24h內換藥、更換敷貼1次，以后1～2次/每周或根據(jù)患者情況適當延長；如敷貼有卷邊、潮濕及污染時立即更換。輸注液體宜現(xiàn)用現(xiàn)配，輸注前檢查有無懸浮物或沉淀，在24h內輸注完畢，如需存放，應置于4℃冰箱內，并應復溫后再輸注[10]。

2 腸內營養(yǎng)支持

2.1 應用時機與途徑

腸內營養(yǎng)（EN）又稱管飼營養(yǎng)，是指通過人工管道向胃或空腸內輸送營養(yǎng)物質的方法，一般分為鼻飼、胃造瘺口管飼及空腸造瘺口管飼[11]。早期進行腸內營養(yǎng)具有安全、有效、經(jīng)濟、方便的優(yōu)點[12]。故當SAP患者水電解質、內環(huán)境紊亂基本糾正后一旦腸道功能恢復，即要早期進行，以減少炎癥介質釋放，保持腸道黏膜屏障功能穩(wěn)定[13，14]。很多文獻證據(jù)都表明，早期腸內營養(yǎng)支持對SAP患者有益[15]。多項臨床研究結果也顯示，SAP早期EN可顯著降低感染發(fā)生率，改善患者預后[16]。目前應用較多的途徑是經(jīng)鼻空腸管腸內營養(yǎng)，置管方法是經(jīng)鼻置入三腔喂養(yǎng)管，將胃管置于胃中行胃減壓，空腸管末端置于Treitz韌帶下15～20cm處，在X光引導下進行或拍X線平片確認導管位置[17，

18]。

2.2 EN液的配制

簡易配方由清淡湯類、蔬菜汁、果汁、豆?jié){、牛奶等組成，配制后用無菌紗布過濾，置于冰箱內短時保留，用前用微波爐消毒；或選用以短肽鏈清蛋白、植物油、中鏈甘油三酯和麥芽糖等為基本成分的液體管飼要素膳百普力或瑞素等[17，18]。

2.3 主要并發(fā)癥與護理

2.3.1 腹瀉

是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥[19]，多與EN液的性質、滲透壓、輸注速度、溫度及受污染等有關。要求配制EN液的容器注意保持清潔和無菌，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時要掌握EN液的濃度、溫度、速度與量，由稀到濃、由慢到快、由少到多，逐漸增至患者可耐受的程度，溫度以37～40℃為宜，如應用營養(yǎng)泵和恒溫器可確保輸注速度和溫度[13]。開始輸注時速度宜在20ml/h，逐步增至100～120ml/h，250～500ml/d，在5～7d內逐漸增至全量[5]。已啟用的EN液，放置不宜超過24h[17]，如并發(fā)腸道感染，可按醫(yī)囑使用抗生素，必要時暫停管飼。

2.3.2 誤吸

是腸內營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，與患者嘔吐、咳嗽以及置管后吞咽反射減弱或喪失等引起營養(yǎng)液誤吸入氣管內有關。護理時要注意，當患者出現(xiàn)嘔吐反流時立即取側臥位并吸凈呼吸道、口鼻腔嘔吐物。鼻飼前確定胃管位置正確，吸痰時動作輕柔，出現(xiàn)嗆咳時暫停吸引。如無禁忌證，一般抬高床頭30～45°，可加速胃的排空，也可根據(jù)病情按醫(yī)囑加服胃動力藥，以促進胃排空，防止胃潴留、反流及誤吸。應用鼻空腸管可避免胃潴留，不易發(fā)生液體反流及誤吸。

2.3.3 堵管與脫管 是腸內營養(yǎng)機械方面的主要并發(fā)癥，與導管固定不當、沖洗不當、管腔太小、EN液黏稠度大以及患者的配合度不佳等有關。護理時要注意，煩躁者可按醫(yī)囑適當鎮(zhèn)靜，清醒患者加強宣教，以免意外拔管。妥善固定導管，避免扭曲、打結，保持管道通暢，輸注EN液前后、連續(xù)管飼過程中每間隔4h及特殊用藥前后都應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管[5]。管飼膳食一般為流質狀態(tài)，以易于通過管道為度，嚴禁經(jīng)鼻腸管輸注有渣液體。

3 經(jīng)口進食

營養(yǎng)供給的途徑可分為：①由口進食；②腸胃道營養(yǎng)法；③腸胃道外營養(yǎng)法三種，如果能由口進食則應以此方法為第一選擇[20]。當SAP患者腹痛、腹脹、嘔吐癥狀基本消失、血淀粉酶降至正常時，此時應執(zhí)行醫(yī)囑指導患者逐漸恢復飲食[21]?；謴瓦M食后嚴格進行量化控制，遵循流質-半流質-正常飲食過渡原則[22]。可先進食少量稀米湯等清淡流質，如無不適再逐漸增加進食量，逐漸過渡到半流質、普食。護理上要對患者及家屬加強飲食知識宣教，宜少食多餐，多進食新鮮蔬菜和水果，切忌暴飲暴食，忌飲酒，忌辛辣刺激性及油膩食物，防止誘發(fā)胰腺炎。

4 結語與展望

綜上所述，SAP患者經(jīng)歷禁食、胃腸減壓后，營養(yǎng)支持治療即進入到極為重要的一環(huán)。護理人員須嚴格把握TPN、EN以及經(jīng)口進食治療的關鍵要點并實施全程化優(yōu)質護理服務，防范各種并發(fā)癥為患者帶來的不良后果，充分發(fā)揮營養(yǎng)支持在SAP治療中的臨床價值。同時，展望未來能為SAP患者設計應用個性化的營養(yǎng)治療方案，以最大限度地減少并發(fā)癥，發(fā)揮營養(yǎng)支持的最佳療效。