袁斌+胡嬋嬋

[摘要] 小兒遺尿癥目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)本病患兒多合并便秘，給予通便治療后，遺尿的癥狀可明顯改善，表明便秘與本病的發(fā)生密切相關(guān)。然而便秘作為小兒遺尿癥的常見原因目前研究較少，其與本病發(fā)病的相關(guān)性尚有待進(jìn)一步研究揭示。目前認(rèn)為先天性脊柱裂、盆底肌的協(xié)調(diào)障礙、精神心理因素等是小兒便秘與遺尿癥的共同發(fā)病因素，直腸擴(kuò)張是便秘導(dǎo)致遺尿發(fā)生的重要原因。中醫(yī)方面，便秘日久可影響肺脾肝腎等功能，出現(xiàn)肺脾氣虛、腎氣不足、肝郁伏熱、心腎不交等，影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致遺尿。

[關(guān)鍵詞] 便秘；遺尿癥；兒童；發(fā)?。幌嚓P(guān)性

[中圖分類號] R272.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0157-03

[Abstract] The mechanism of enuresis in children remains unclear. Clinical observation found that enuresis always combined with constipation. The symptoms of enuresis can significantly reduced after gave laxative treatment， which showed that constipation is closely related to enuresis. However， as a common cause of enuresis， constipation was rarely studied. The congenital spina bifida， pelvic floor muscle coordination disorder， psychological factors are the common pathogenic factors of enuresis and constipation， and rectal distension is an important factor which constipation lead to enuresis. Chronic constipation can affect the function of lung， spleen， liver and kidney， and lead to the spleen-energy， lung-energy and kidney-energy deficiency， liver constraint transforming into fire， etc. The above pathological changes can affect the gasification function of bladder and cause enuresis.

[Key words] Constipation； Enuresis； Children； Occurrence； Correlation

小兒遺尿癥是指5歲及5歲以上小兒每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上[1-2]。遺尿癥在兒童中的發(fā)病率較高[3-4]，流行病學(xué)研究顯示，我國5～18歲兒童本病的發(fā)病率為4%～9%，國外5歲兒童本病的患病率約為10%，10歲時(shí)約為5%，18歲時(shí)約為1%。本病雖有自發(fā)緩解的趨勢，但仍約有1%的患兒癥狀持續(xù)到成人[5]。本病日久可導(dǎo)致患兒免疫力低下、營養(yǎng)不良、出現(xiàn)心理疾病，甚至影響至成年后出現(xiàn)不育癥、不孕癥等，嚴(yán)重危害患兒健康及生活質(zhì)量[6]。

目前多認(rèn)為小兒遺尿癥的發(fā)生與遺傳因素、神經(jīng)發(fā)育尚未成熟、膀胱功能障礙、抗利尿激素分泌異常、睡眠障礙以及心理因素等相關(guān)，但關(guān)于便秘與本病的相關(guān)性探討較少。便秘作為小兒遺尿癥的常見原因，在臨床工作中尚未被廣泛認(rèn)識，嚴(yán)重影響了本病的治療效果。近年來小兒便秘的發(fā)病率呈上升趨勢，其在小兒遺尿癥發(fā)病中的重要性也日益受到關(guān)注。現(xiàn)就便秘與小兒遺尿癥的發(fā)病相關(guān)性進(jìn)行中西醫(yī)方面的綜述。

1 西醫(yī)發(fā)病相關(guān)性

1.1 先天性脊柱裂

先天性脊柱裂根據(jù)病變的類型不同，大體上將有椎管內(nèi)容物膨出者稱顯性脊柱裂，反之，則稱隱性脊柱裂。臨床癥狀可有大小便功能障礙及足畸形等，出現(xiàn)大小便失常如便秘和遺尿癥的原因與顯性脊柱裂中的脊髓脊膜膨出或隱性脊柱裂中的脊髓縱裂等造成對脊髓的牽拉壓迫有關(guān)[7]。隱性脊柱裂是兒童中遺尿癥發(fā)生的主要原因，在難治性兒童遺尿癥中占83.3%[8]，可造成脊髓栓系綜合征，影響控制大小便的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致遺尿和便秘的發(fā)生。因此，先天性脊柱裂是遺尿和便秘常見的共同發(fā)病因素，若兩種表現(xiàn)共同存在，應(yīng)提高對先天性脊柱裂的診斷意識，必要時(shí)行手術(shù)治療，以期達(dá)到治愈遺尿癥的目的。

1.2 盆底肌的協(xié)調(diào)障礙

盆底肌由提陰道肌、恥骨直腸肌等構(gòu)成，可參與機(jī)體的排便動作。盆底肌松弛不良或矛盾收縮，可引起結(jié)直腸排空障礙，導(dǎo)致便秘[9]。較常見的有恥骨直腸肌的異常痙攣收縮，可出現(xiàn)排便時(shí)肛直角縮小，導(dǎo)致排便困難。與小兒便秘相同，小兒遺尿癥的發(fā)生也與盆底肌的協(xié)調(diào)障礙有關(guān)，有研究表明，部分遺尿患兒在睡眠過程中，當(dāng)逼尿肌收縮時(shí)盆底肌肉未發(fā)生相應(yīng)的收縮，反而松弛而出現(xiàn)夜間小便自遺[10]。盆底肌的協(xié)調(diào)障礙是遺尿和便秘常見的另一重要發(fā)病因素。

1.3 精神心理因素

學(xué)齡期兒童普遍存在學(xué)習(xí)壓力大、精神緊張等因素，若緊張焦慮情緒長期得不到疏解，大腦皮層則持續(xù)受到抑制，從而影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)，致使排便反射下傳受阻，結(jié)腸運(yùn)動減慢，對刺激的敏感度下降，直腸肛管壓力升高，出現(xiàn)排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動，從而發(fā)生便秘[11]。另外，大腦皮層受到抑制時(shí)，可致兒童出現(xiàn)睡眠覺醒功能障礙，對膀胱充盈的敏感性下降，從而使患兒喚醒困難，睡眠中出現(xiàn)小便自遺[12]。小兒遺尿癥和便秘均受精神心理因素的影響，發(fā)病機(jī)制均與大腦皮層等神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)，且便秘日久，可導(dǎo)致大腦皮層等神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂加重，致使遺尿癥出現(xiàn)或加重。因此，若小兒遺尿癥是由精神心理因素引起的，應(yīng)從調(diào)節(jié)精神心理及改善便秘兩方面進(jìn)行治療，方能起到顯著療效。endprint

1.4 直腸擴(kuò)張

國外相關(guān)研究表明[13]，給予遺尿伴便秘的患兒磷酸鹽灌腸及飲食習(xí)慣改變后，患兒遺尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪9月余發(fā)現(xiàn)，17例患兒中有14例遺尿停止，2例明顯好轉(zhuǎn)，1例仍每周遺尿1次。Shopfner[14]使用放射線對便秘患兒進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)長期便秘的患兒存在直腸擴(kuò)張，擴(kuò)張的直腸壓迫膀胱壁，使膀胱的容量減少，膀胱及生殖泌尿道變形，從而導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。尤其是慢性便秘的患兒，直腸長期處于充盈或未排空狀態(tài)，導(dǎo)致膀胱壁長期受壓，出現(xiàn)不可控制的膀胱收縮，發(fā)生遺尿。因此，便秘是引起遺尿的一個(gè)重要病因，治療慢性便秘，保持直腸空虛，減少膀胱壁的壓迫可有效降低泌尿生殖道變形的發(fā)生率，從而達(dá)到治愈或明顯減少遺尿發(fā)生的次數(shù)。

2 中醫(yī)發(fā)病相關(guān)性

小兒便秘主要由大腸傳導(dǎo)失司所致，肺與大腸相表里，脾胃助大腸傳化糟粕。若大便燥結(jié)，壅滯于腸道，可致肺失肅降，脾失轉(zhuǎn)輸；反復(fù)不愈，則致肺脾氣虛，日久影響及腎，出現(xiàn)腎氣不固，制約無權(quán)，發(fā)生夜遺尿。大便不通則氣機(jī)不利，肝主疏泄，若疏泄不及，則致肝郁伏熱，迫注膀胱，出現(xiàn)遺尿。加之現(xiàn)代兒童學(xué)習(xí)壓力等較大，易于合并情志為病，致心火偏旺，心腎不交，神明失用，發(fā)生遺尿。

2.1 肺脾氣虛，制約無權(quán)

肺與大腸相表里，在生理病理上相互影響，肺主宣發(fā)肅降，大腸主傳化糟粕，若腑氣不通，大便秘結(jié)，可致肺宣發(fā)肅降功能失常，日久出現(xiàn)肺氣虧虛，肅降無能。脾胃為后天之本，胃受納腐熟攝入的食物后，經(jīng)過脾的運(yùn)化和小腸的泌別清濁，在胃氣的通降作用下，傳入大腸，大腸吸收津液后將其轉(zhuǎn)化為糟粕排出體外，若大便燥結(jié)，可影響脾胃氣機(jī)升降，清氣不升，胃濁不降，出現(xiàn)嘔吐、惡心、不欲食等，長期可致水谷攝入減少，脾胃虛弱，氣血化生不足。因此，長期便秘反復(fù)不愈，可最終導(dǎo)致肺脾不足。肺為水之上源，有通調(diào)水道，下輸膀胱的作用，脾主運(yùn)化水濕而能制水，肺脾功能正常，方能維持機(jī)體水液的正常輸布和排泄。便秘日久，致肺脾氣虛，則水道制約無權(quán)，所謂“上虛不能制下”，而見遺尿。

2.2 腎氣不足，氣化失常

《素問·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎……”，指出腎開竅于二陰，主司二便。腎為先天之本，脾胃為后天之本，腎與脾胃相互資助，腎的精氣有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微培育和充養(yǎng)。若大便秘結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，可致脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化無能，久則氣血精微化源不足，脾胃虛弱，腎氣不足。膀胱主藏尿液，與腎相表里。小便的貯藏和排泄為膀胱氣化功能所司約，而膀胱氣化功能的正常發(fā)揮又賴于腎的氣化功能來調(diào)節(jié)，若便秘日久，腎氣不固，膀胱氣化功能失調(diào)可致遺尿。便秘日久可以出現(xiàn)腎氣不足，腎氣不足亦可導(dǎo)致便秘的發(fā)生和加重?！吨T病源侯論》曰：“邪在腎，亦令大便難。所以而者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！敝赋霰忝睾瓦z尿的發(fā)生均與腎氣不足相關(guān)。張焱等[15]認(rèn)為本病證型多端，腎虛為本，治療以補(bǔ)腎為先，佐以固澀為法則，臨床療效顯著。

2.3 肝郁伏熱，迫注膀胱

肝主疏泄，條暢氣機(jī)，為全身氣機(jī)之樞紐，主升主動，而大腸主降主動，兩者相互為用，互相促進(jìn)，共同參與人體正常的通便功能。若大腸傳導(dǎo)功能失常，大便燥結(jié)不通，欲出不能，則有形之邪阻塞于腸道，長期可致氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化火化熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器……”，指出肝經(jīng)循行過陰器，若肝郁伏熱，膽火內(nèi)蘊(yùn)，則可移熱迫注膀胱，致膀胱開合失司而出現(xiàn)遺尿。正如《證治匯補(bǔ)·遺溺》所說：“遺尿又有挾熱者，因膀胱火邪妄動，水不得寧，故不禁而頻來”，指出肝郁伏熱，迫注膀胱是遺尿發(fā)生的重要因素。

2.4 心腎失交，神明失用

《景岳全書》指出“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主。”腎陰充足，則津液精血化生充足，可下移大腸以行濡養(yǎng)作用。若各種原因如熱邪結(jié)于大腸，致腸燥津虧，大便難下，日久亦可耗損腎陰，腎陰不足，則不能上濟(jì)心火，加之現(xiàn)代兒童學(xué)習(xí)等壓力較大，易于合并情志為病，致心火偏旺，心腎不交，心神不寧，夜夢紛紜，夢中遺尿，或欲醒而不能，小便自遺。因此，便秘日久加之情志等因素，可致心腎失交，腎陰虧于下，心火亢于上，以致神明失用，發(fā)生遺尿。

3 小結(jié)

便秘是兒童時(shí)期常見的胃腸道疾病，占醫(yī)院就診患兒的3%，占兒童消化科門診的15%左右，且有30%的兒童便秘癥狀可持續(xù)至成人[16-17]，長期便秘可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肛周疾病、免疫力低下、反復(fù)腹痛及遺尿等[18-19]，同時(shí)可影響患兒正常的生長發(fā)育及智力完善[20]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，尤其是其對遺尿的影響在臨床工作中常常被忽視。根據(jù)上述便秘和遺尿癥發(fā)生的相關(guān)因素分析可知，兩者具有一定的相關(guān)性，先天性脊柱裂、盆底肌的協(xié)調(diào)障礙、精神心理因素等是小兒便秘與遺尿癥發(fā)病的共同病理因素；直腸擴(kuò)張，使膀胱受壓，引起膀胱及生殖泌尿道變形是便秘導(dǎo)致遺尿發(fā)生的重要機(jī)制；在發(fā)病過程中多種因素可相互夾雜，如先天性脊柱裂患兒表現(xiàn)為便秘和遺尿，便秘致使膀胱受壓，容量變小，進(jìn)而加重遺尿癥狀。因此，對于小兒遺尿癥合并便秘的患兒應(yīng)提高診斷意識，治療時(shí)切勿僅注重止遺尿，還應(yīng)注意加用通便的藥物，往往可以提高療效，起到事半功倍的效果。除兼顧改善便秘等治療外，還應(yīng)注意排查是否存在先天性脊柱裂、盆底肌的協(xié)調(diào)障礙、精神心理因素等兩者共同的發(fā)病因素，以明確病因，治療原發(fā)疾病。中醫(yī)方面，便秘日久可影響肺脾肝腎等功能，出現(xiàn)肺脾氣虛、腎氣不足、肝郁伏熱、心腎不交等，影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致遺尿。治療時(shí)應(yīng)審證求因，辨證論治。在治療便秘的同時(shí)，肺脾氣虛者治以健脾補(bǔ)肺；腎氣不足治以補(bǔ)腎固攝[21]；肝郁伏熱者治以疏肝泄熱；心腎不交者治以瀉南補(bǔ)北。交通心腎，陰陽平，臟腑和，則遺尿自止。endprint

本文通過文獻(xiàn)研究初步探討了遺尿癥和便秘的相關(guān)性及機(jī)制，為本病的治療提供了思路和依據(jù)，但遺尿癥和便秘發(fā)病相關(guān)性的具體機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步地研究和探索。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：王 娟）endprint