李巖，陳文，何志軍，蔣振興，田莉，孫維強

（甘肅省中醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著西北地區(qū)工農(nóng)業(yè)機械化及交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，手足部創(chuàng)傷逐漸增多，其常伴發(fā)感染、肌腱斷裂、骨外露等，臨床處理較為棘手，嚴重影響患者的肢體功能。以往手足部皮膚缺損多采用局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復，其存在供區(qū)損傷大、蒂部無效區(qū)長、皮瓣壞死、外觀欠美觀等缺點。穿支皮瓣的出現(xiàn)開創(chuàng)了小型軸型皮瓣的時代，因其具有穿支血管解剖恒定、不犧牲皮瓣供區(qū)與受區(qū)主干動脈、對供區(qū)損傷小、受區(qū)修復外觀好、設計靈活及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，致臨床研究和應用愈來愈多[1，2]。2014年4月-2016年4月，我們采用微型腓動脈穿支皮瓣游離移植修復手足部創(chuàng)面13例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡23～47歲，平均33歲。受傷原因：擠軋傷5例，切割傷3例，重物砸傷3例，挫傷2例。病程：傷后2 h～20 d，平均3 d。手部創(chuàng)面8例：手背皮膚缺損4例，手掌側(cè)皮膚缺損4例；前足部創(chuàng)面5例：足背3例趾缺損1例，第1，2趾缺損1例?；颊呤肿悴縿?chuàng)面均存在不同程度污染，創(chuàng)面均合并肌腱外露，其中肌腱斷裂9例，合并骨外露8例，手足部骨折10例；創(chuàng)面缺損面積：4.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，皮瓣切取面積：4.5 cm×2.2 cm～6.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：麻醉成功后，患者取仰臥位，氣囊止血帶止血，創(chuàng)面清洗后常規(guī)消毒、鋪巾。由淺入深對創(chuàng)面進行Ⅰ期清創(chuàng)，徹底清除失活及污染組織，伴有骨折、肌腱斷裂的Ⅰ期行修復術(shù)，骨折行克氏針或鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面污染較輕者經(jīng)徹底清創(chuàng)后可Ⅰ期行腓動脈穿支皮瓣游離移植修復。創(chuàng)面污染較重者經(jīng)徹底清創(chuàng)后行VSD治療，Ⅱ期待創(chuàng)面清潔無明顯感染征象后再行游離皮瓣修復。

皮瓣設計：皮瓣設計貫穿“點、線、面”相結(jié)合的設計原則。點：即腓動脈穿支穿出點，是指腓動脈穿支穿出深筋膜進入皮膚或皮下組織的關(guān)鍵點。術(shù)前需用多普勒探測儀定位。線：腓骨小頭與外踝的連線作為皮瓣的軸線。面：包括解剖游離平面，根據(jù)術(shù)者水平及不同需要可攜帶深筋膜層，或不攜帶深筋膜層。皮瓣切取范圍在脛骨外緣至小腿后側(cè)中線之間。

皮瓣切取與移植：麻醉成功后，下肢行氣囊止血帶止血，盡量不驅(qū)血，使切取皮瓣時穿支血管充盈而利于辨認[3]。根據(jù)創(chuàng)面缺損范圍設計皮瓣，皮瓣切取范圍一般比缺損面積大10%～20%，可取同側(cè)或?qū)?cè)腓動脈穿支皮瓣。沿標示線首先切開皮瓣外側(cè)緣，沿深筋膜下層向小腿前解剖分離至外側(cè)肌間隔，根據(jù)術(shù)前多普勒探測的穿支標記點仔細尋找并分離出穿支血管，在小腿后肌間隔可見腓動脈發(fā)出的肌皮穿支穿過比目魚肌或長屈肌，可將其結(jié)扎。然后切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，兩側(cè)會師，顯露出腓動脈皮穿支，根據(jù)供區(qū)需要切取適當長度的血管蒂。松開止血帶，觀察皮瓣血運可靠后斷蒂。供區(qū)直接拉攏縫合。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和止血后，將皮瓣游離移植至受區(qū)，選擇口徑適宜的動脈和靜脈與皮瓣的動脈和伴行靜脈吻合，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)殘端神經(jīng)或皮神經(jīng)接合，縫合皮瓣時邊緣勿過緊，放置橡皮引流條。本組中2例攜帶共干穿支，5例攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床2周，患肢石膏托外固定，常規(guī)抗感染、抗凝血、抗痙攣治療，局部烤燈照射保溫，保持病房溫度不低于20℃，密切觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管反映等指標，若出現(xiàn)血管危象及時探查修復，術(shù)后14 d拆線。

2 結(jié)果

本組13例13塊皮瓣全部成活，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。其中1例皮瓣術(shù)后傷口滲夜較多，經(jīng)清潔換藥后愈合，其余皮瓣均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，平均8個月，所有皮瓣均成活，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，彈性較好，耐磨，但手部皮瓣較周圍膚色略深。1例前足背側(cè)皮瓣較為臃腫影響穿鞋，經(jīng)皮瓣修整術(shù)后療效滿意；5例攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的皮瓣感覺恢復良好。

3 討論

3.1 該術(shù)式的臨床意義

手足部外傷臨床多見，常伴有骨骼、肌腱等深部組織外露，由于損傷部位附近的皮膚及皮下軟組織較少，形成創(chuàng)面后無法直接閉合，是臨床面臨的一大難題[4]。以往手部軟組織缺損多采用腹部帶蒂、局部轉(zhuǎn)位帶蒂皮瓣修復，如橈動脈腕上皮支皮瓣等；足部軟組織缺損多采用小腿帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、外踝上穿支皮瓣或以腓動脈穿支為蒂的皮瓣等。但其手術(shù)適應證有限，修復效能低下，可靠性甚至低于游離皮瓣[5]，且供區(qū)損傷較大，蒂部無效區(qū)長，外形欠美觀。

穿支皮瓣是皮瓣外科學的新發(fā)展，它的誕生使皮瓣移植實現(xiàn)了供區(qū)選擇自由化、皮瓣切取微創(chuàng)化、皮瓣受區(qū)與供區(qū)美觀化，達到了“成活、功能、外形和供區(qū)微創(chuàng)”的完美統(tǒng)一，其臨床應用的總原則：以最小的皮瓣供區(qū)功能與外形損害獲得最佳的受區(qū)功能和外形恢復[6]。而腓動脈穿支皮瓣具有不損傷主干血管、對供區(qū)損傷小、穿支血管恒定及容易定位等優(yōu)點，在手足部皮膚軟組織缺損的修復重建中得到了廣泛應用[7]。Lykoudis等[8]通過解剖52條下肢，發(fā)現(xiàn)共有549支皮支，其中302支皮支直徑≥0.5 mm，而這302支皮支中來源于腓動脈的有236支，平均每條腓動脈4.54支，它們主要分布在小腿近中段、中段、遠中段；穿支直徑0.5～1.6 mm(平均0.6 mm)，穿支蒂長度 2.3～12.8 cm，平均（5.2±1.3）cm。李匡文等[9]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支最集中范圍為腓骨頭下10.0～20.0 cm，而腓骨頭下10.0～15.0 cm區(qū)段是腓動脈發(fā)出穿支最多的區(qū)間，出現(xiàn)率為97%，提示臨床該段區(qū)域可作為穿支定位關(guān)鍵點設計游離皮瓣。呂荼等[10]應用腓動脈穿支接力皮瓣修復手足部皮膚軟組織缺損45例，結(jié)果皮瓣均愈合，愈合皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性好、耐磨，皮瓣兩點辨別覺達8～10 mm，末次隨訪時按照Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分、足部Maryland評分系統(tǒng)評定療效，優(yōu)31例，良14例，優(yōu)良率達100%。陳雪松等[11]應用超薄腓動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復手足皮膚軟組織缺損23例，術(shù)后皮瓣全部成活，外觀及功能滿意，其中15例接合神經(jīng)者感覺功能達到S3級以上。我們通過復習國內(nèi)外文獻，在詳細了解腓動脈穿支皮瓣解剖學和臨床研究的基礎上，術(shù)前應用超聲多普勒探測穿支血管以設計皮瓣。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴穿支血管位置恒定，易于解剖；⑵不損傷腓動脈主干，且供區(qū)隱蔽；⑶皮瓣厚薄適中，質(zhì)地柔軟，耐磨，色澤與周圍皮膚接近，外觀不臃腫；⑷攜帶皮神經(jīng)穿支皮瓣術(shù)后感覺恢復較滿意；⑸皮瓣切取范圍較小，均為微型皮瓣，供區(qū)可直接拉攏縫合，僅遺留線形瘢痕。

缺點：⑴穿支血管口徑與供區(qū)有差異，端端吻合有時比較困難，需要選擇端側(cè)吻合[12]；⑵切取皮神經(jīng)對供區(qū)的皮膚感覺有一定影響；⑶對術(shù)者顯微吻合技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大，需要術(shù)者具有嫻熟的鏡下操作技術(shù)；⑷該微型皮瓣僅適宜修復較小范圍的皮膚軟組織缺損。

3.3 手術(shù)注意事項

通過復習文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們體會到該術(shù)式需注意以下幾點：⑴高質(zhì)量的血管吻合是皮瓣順利成活的關(guān)鍵。手部可供吻合的動脈較多，動脈有指背動脈、指總動脈、指固有動脈、橈動脈手背支等。足部動脈有足背動脈、第1跖背動脈等。穿支伴行靜脈與受區(qū)的靜脈吻合，保證皮瓣的靜脈回流，防止皮瓣壞死[13]。若靜脈缺如或存在變異，蒂部穿支血管周圍可攜帶部分筋膜組織，有利于靜脈回流。⑵腓動脈穿支存在共干現(xiàn)象，在遇到2～3支穿支在出深筋膜處距離較近時不要急于結(jié)扎，應仔細向深層解剖，觀察是否為共干的“Y”分支，本組12例中有2例血管蒂為“Y”分支。⑶受區(qū)創(chuàng)面必須徹底止血，充分引流，以防出現(xiàn)皮瓣下血腫、感染。⑷受區(qū)創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，清除死骨和污染組織，待炎癥消退，無明顯感染跡象后手術(shù)，以免移植皮瓣因感染而壞死；感染較重者，Ⅰ期可采用VSD治療7 d，使創(chuàng)面清潔并促進肉芽生長。黃勇儀等[14]指出對深部創(chuàng)面用VSD覆蓋，能起到類似以天然皮膚Ⅰ期暫時閉合創(chuàng)面的作用，使局部環(huán)境更接近生理狀態(tài)，減少創(chuàng)面感染的發(fā)生，為Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)造有利條件。⑸接合皮神經(jīng)的皮瓣感覺功能恢復明顯優(yōu)于未接合神經(jīng)者，但需要供區(qū)有可攜帶足夠長度的皮神經(jīng)。⑹術(shù)前應用超聲多普勒儀，定位穿支血管的解剖位置，術(shù)中便于尋找，有利于提高皮瓣的成活率和縮短手術(shù)時間[15]。

綜上所述，微型腓動脈穿支皮瓣具有供區(qū)損傷小，血管恒定，皮瓣質(zhì)地良好，彈性好，易于設計，切取方便等優(yōu)點，術(shù)后外觀、感覺及功能恢復滿意，是修復手足部軟組織缺損的一種理想方法。

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