郭 韻，王紅霞

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟外科，江蘇 南京 210029）

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是指具有臨床表現(xiàn)或影像學依據(jù)，需要進行治療的各種膽道病變。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥種類繁多，其中主要是膽道狹窄和膽漏，其發(fā)生率達7%～30%，相關(guān)病死率為6.0%～12.5%，使其成為影響肝移植受體長期生存的重要因素[1]。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy，ERCP）成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的重要診治手段[2]。本文回顧性分析2013年1月～2016年12月33例肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者行內(nèi)鏡治療前后的護理、觀察和總結(jié)，以探索早期發(fā)現(xiàn)肝移植后膽道并發(fā)癥的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年12月我科收治的33例肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥行內(nèi)鏡治療患者的臨床資料，資料均完整。其中男29例，女4例；年齡12～59歲，平均年齡41.2歲；術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的平均時間為3個月，發(fā)生并發(fā)癥的時間為1～60個月。33例患者中，2例為親體肝移植，臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、血清膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛。

1.2 治療結(jié)果

本組33例肝移植術(shù)后并發(fā)膽道并發(fā)癥患者均行內(nèi)鏡治療58次。針對不同的膽道并發(fā)癥，分別行膽道支架放置22例次、鼻膽管引流14例次、乳頭切開取石11例次、膽管擴張11例次。經(jīng)內(nèi)鏡處理術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中高淀粉酶血癥3例，繼發(fā)性胰腺炎2例，均給予禁食、抑酸、抗感染等處理治愈，無死亡發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理。本組患者由于均接受過肝臟移植，其中有2例為兒童（年齡≤12歲），心理變化極大[3]，對所患的膽道并發(fā)癥有較重的心理負擔，同時擔心會失去移植肝臟。本組患者均出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張和抑郁等。護士應(yīng)主動熱情與患者及家屬溝通，向其介紹內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，出血少，同時講解其治療方法、操作步驟及可能出現(xiàn)的問題，以緩解患者焦慮、緊張心理，積極配合治療護理。

2.1.2 術(shù)前準備。術(shù)前常規(guī)行心肺功能、腹部B超、CT等；檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、電解質(zhì)等，以明確有無手術(shù)禁忌癥。術(shù)前禁食、禁水6 h；術(shù)前30 min給予地西泮10 mg肌肉注射。告知患者取下義齒及佩戴的金屬物品。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 加強保護性隔離。經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者至于單間病房，限制人員進出。病室用紫外線消毒2次/d，病房通風3次/d。床單元每天用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，做到一床一巾一消毒。床邊配置免洗手消毒措施，醫(yī)護人員對于患者執(zhí)行操作時，嚴格操作流程，切實落實手消毒。

2.2.2 一般護理。術(shù)后臥床休息1～2天，待患者生命體征平穩(wěn)后可搖高床頭30～45°，以有利于患者呼吸道及腸道氣體排出。告知患者禁食、禁水。于術(shù)后3 h和24 h后檢查血、尿淀粉酶，如正常、無腹痛即可給予清談低脂流質(zhì)飲食、然后逐步過渡到半流質(zhì)、低纖維易消化食物。如血、尿淀粉酶升高者，則繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常方可進食。

2.2.3 口咽部護理。本組10例經(jīng)內(nèi)鏡治療后3～6 h出現(xiàn)咽部不適或痰液中帶血絲，多為治療期間內(nèi)鏡損傷或劇烈惡心、嘔吐所致?？梢赃x用銀離子漱口液、5%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細菌及真菌感染，必要時加強霧化吸入治療。

2.2.4 用藥護理。由于受體肝、腎功能障礙以及抗真菌藥可提高免疫抑制劑血藥濃度的影響，在應(yīng)用抗真菌藥時必須考慮感染以外的諸多因素，盡可能選用對肝腎毒性小的抗真菌藥物，必要時減量[4]。術(shù)后遵醫(yī)囑用生長抑素持續(xù)靜脈泵入，同時確保給藥的連續(xù)性。密切監(jiān)測患者的血尿、淀粉酶，直至正常后停用生長抑素。定期測量血中FK506的濃度，合理運用抗生素。

2.2.5 皮膚護理。由于膽管狹窄、膽鹽沉積刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起全身皮膚瘙癢[5]，應(yīng)告知患者避免抓撓，防止皮膚破潰引起感染，皮膚應(yīng)保持清潔。

2.2.6 病情觀察。術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。觀察患者有無發(fā)熱、腹脹、腹痛、黑便、黃疸加深等情況并及時處理。

2.2.7 術(shù)后并發(fā)癥護理

2.2.7.1 高淀粉酶血癥。高淀粉酶血癥是ERCP最常見的并發(fā)癥之一。主要原因有十二指腸乳頭局部水腫、胰管狹窄或少量造影劑注入胰管，導致胰液引流不暢，胰管壓力增高，最終淀粉酶反流入血。多見于術(shù)后3～24 h內(nèi)，臨床表現(xiàn)可無明顯癥狀或僅有一定程度的上腹不適[6]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)高淀粉酶血癥，應(yīng)及時匯報醫(yī)生進行處理。在常規(guī)禁食基礎(chǔ)上，使用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素藥物等進行治療。術(shù)后應(yīng)觀察上腹部癥狀，注意患者的主訴，動態(tài)監(jiān)測淀粉酶水平。本組3例患者術(shù)后并發(fā)不同程度的高淀粉酶血癥，經(jīng)治療動態(tài)監(jiān)測血淀粉酶均恢復(fù)正常水平。

2.2.7.2 胰腺炎。ERCP術(shù)后繼發(fā)性急性胰腺炎為較嚴重的并發(fā)癥之一。主要原因為造影劑推注入胰管時推注速度過快、用量過多及濃度過高所致。對發(fā)生胰腺炎的患者，除進行常規(guī)禁食和保持胃腸減壓通暢外，應(yīng)給予持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，積極補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。本組2例患者繼發(fā)急性性胰腺炎，均給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療后出院。

2.2.7.3 膽道感染。ERCP術(shù)后繼發(fā)膽道感染，感染菌多來源于腸道，病原菌逆行進入膽道內(nèi)導致感染的發(fā)生[7]。肝移植術(shù)后應(yīng)定時監(jiān)測、記錄患者體溫的變化情況，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)中白細胞計數(shù)和其分類的變化；對于術(shù)后發(fā)熱患者，注意其熱型及體溫升高的程度，及早發(fā)現(xiàn)膽道感染癥狀，配合醫(yī)生進行處理。對繼發(fā)膽道感染患者，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，遵醫(yī)囑給予抗感染對癥治療。本組2例患者并發(fā)膽道感染，表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹痛，引流液突然減少。經(jīng)積極給予相應(yīng)的抗感染治療后，患者感染得到控制。

3 討 論

肝移植患者是一類特殊群體，手術(shù)前后均有極大的心理壓力，及時有效的心理干預(yù)可以減少負面 因素的影響，使其預(yù)后朝著積極的方向發(fā)展[8]。膽道并發(fā)癥是目前肝移植術(shù)后最常見并發(fā)癥，其中膽道狹窄和膽漏最為多見。而ERCP治療具有創(chuàng)傷小、安全、簡便、有效等優(yōu)點。肝移植術(shù)后一旦懷疑發(fā)生膽道狹窄，應(yīng)立即行ERCP治療。圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要，術(shù)前要注重患者的心理疏導，消除患者的不良情緒。指導患者保持良好的心態(tài)，做好充分的術(shù)前準備，積極配合醫(yī)療護理，有利于提高其生存質(zhì)量和延長生存時間。術(shù)后嚴密觀察并發(fā)癥的發(fā)生及做好并發(fā)癥的護理為ERCP治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥成功的重要因素。

參考文獻

[1]Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, et al. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges[J]. Am J Transplant,2013,13(2):253-265.

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