林麗珠，徐菲，敖虎山

1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）將代謝綜合征（MetS）定義為一種涉及多種代謝異常、與心血管病緊密連結(jié)的疾病狀態(tài)，主要包括肥胖、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂異常[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。本研究旨在分析MetS對CABG后出血及院內(nèi)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012-06至2012-09在阜外醫(yī)院單純施行CABG手術(shù)患者，總共542例，常規(guī)記錄所有患者的一般術(shù)前狀況。

1.2 代謝綜合征的診斷

根據(jù)美國全國膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATP Ⅲ）[2]，具備以下5項危險因素中3項以上者可以診斷為MetS。（1）肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥ 28.0 kg/m2；（2）高甘油三酯（TG）血癥：TG≥150 mg/dl或接受相應(yīng)的調(diào)脂治療者；（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低值：男/女HDL-C＜40/50 mg/dl或者通過藥物治療者；（4）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）及（或）已確診高血壓并治療者；（5）高血糖：空腹血糖（FPG）≥110 mg/dl及（或）已確診糖尿病并經(jīng)藥物治療者。NCEP-ATP Ⅲ是以男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm作為MetS診斷的一個指標(biāo)，但本文未對患者進(jìn)行腰圍的測量，因此我們采用中國肥胖問題工作組（WGOC）在預(yù)防和控制中國成人超重和肥胖中將BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)代替腰圍測量[3]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜催眠藥和抗膽堿藥。入室后局麻下穿刺左橈動脈持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨/順式阿曲庫銨，氣管內(nèi)插管順利后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。術(shù)中麻醉維持采取靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法：胸部正中切口，鋸開胸骨，使用專用胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈內(nèi)分流栓創(chuàng)造吻合部位的無血手術(shù)野，保證吻合期間的遠(yuǎn)端血流灌注。采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈、橈動脈等作為血管移植物。

1.3.3 分組：參照NCEP-ATP Ⅲ MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和WGOC中BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)，將542例患者分為兩組：MetS組（n=223）和無MetS組（n=319）。

1.3.4 數(shù)據(jù)采集

采集兩組患者一般資料包括年齡、性別、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎衰史、慢性肝病史、心肌梗死病史、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級、術(shù)中、術(shù)后懸浮紅細(xì)胞的使用率、術(shù)中、術(shù)后血漿輸注率、體外循環(huán)使用率、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中氨甲環(huán)酸使用率、術(shù)后ICU停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后二次開胸探查止血發(fā)生率、術(shù)后死亡。統(tǒng)計術(shù)中、術(shù)后的懸浮紅細(xì)胞輸注量和術(shù)中、術(shù)后血漿輸注量，統(tǒng)計術(shù)后24 h縱隔、心包和胸腔的引流量作為術(shù)后24 h出血量，統(tǒng)計術(shù)后縱隔、心包和胸腔引流管留置期間的所有引流量作為術(shù)后總出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料，服從正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料，用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量采用有序分類的方式進(jìn)行分析，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料分析（表1）

MetS組的平均年齡（60.98±8.72）歲，女性65例（29.1%），無MetS組，平均年齡（61.11±9.07）歲，女性57例（17.9%）。與無MetS組比較， MetS組女性患者、BMI、糖尿病史和高血脂病史及高血壓史的患者均較多，術(shù)中、術(shù)后懸浮紅細(xì)胞使用率及血漿輸注率、術(shù)后24 h出血量和總出血量均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他指標(biāo)的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血漿和懸浮紅細(xì)胞輸注量的比較（表2）

與無MetS組比較，MetS組術(shù)中、術(shù)后血漿輸注量為零的患者比例多，＞601 ml的患者比例少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量的分析（表 3）

表3 兩組術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量的分析結(jié)果[例（%）]

與無MetS組比較，術(shù)后24 h出血量0～500 ml的患者比例多，＞1 001 ml的患者比例少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后總出血量在501 ml～1 000 ml區(qū)間內(nèi)所占比例較高（P=0.005），MetS組患者術(shù)后總出血量在1 001 ml～2 000 ml區(qū)間內(nèi)及＞2 001 ml所占比例較低（P=0.001，P=0.044）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血漿和懸浮紅細(xì)胞輸注量的分析結(jié)果[例（%）]

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)和生活方式的改變，以肥胖和多種代謝異常為特征的MetS在全球范圍的患病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅著人類健康的主要公共衛(wèi)生問題[4]，其臨床特點是肥胖、血脂異常、高血糖和高血壓多種代謝紊亂合并出現(xiàn)，可以對機體產(chǎn)生多種不同程度的危害，其臨床結(jié)局主要是心血管疾病，尤其是冠心?。–HD）[5]。CABG是常規(guī)的心臟外科手術(shù)之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。有一項研究結(jié)果顯示，5 304例的CABG患者中，其中有43%的患者合并MetS[6]。目前國內(nèi)關(guān)于MetS對冠狀動脈的影響研究比較多。在MetS發(fā)展為冠心病的過程中，有些因素可能起著催化的作用，譬如P-選擇素[7]。冠心病患者合并MetS，其冠狀動脈病變程度更為嚴(yán)重，病變累及的血管數(shù)更多[8,9]。然而MetS對CABG圍手術(shù)期預(yù)后及術(shù)后出血的影響研究較少。

本研究結(jié)果顯示，MetS對CABG后患者的懸浮紅細(xì)胞使用率、懸浮紅細(xì)胞使用率、體外循環(huán)使用率、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間沒有影響，這與大多數(shù)研究結(jié)果是一致的[10，11]。兩組患者術(shù)中氨甲環(huán)酸使用率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中、術(shù)后血漿輸注率在兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且MetS組的術(shù)中、術(shù)后血漿零輸注量所占比例明顯高于無MetS組。關(guān)于CABG術(shù)中、術(shù)后血漿輸注情況，兩組間存在明顯差異的原因可能是：（1）單因素分析顯示無MetS組術(shù)后出血量相對比較多；（2）無MetS組體重輕，全身血容量少，術(shù)后出血對其生命征影響較為劇烈；（3）臨床醫(yī)生將血漿用于抗休克、補充血容量，血漿使用動機不合理。與男性相比，女性患者更容易發(fā)生MetS，這與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果也是一致的[10，12，13]，這可能與女性不喜愛運動而喜愛靜坐和始終處于一種緊張的生活方式有一定的關(guān)系[14，15]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，無MetS組的術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量明顯高于MetS組（P＜0.001），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)MetS組術(shù)后24 h出血量及術(shù)后總出血量在500 ml以內(nèi)所占比例明顯高于無MetS組，術(shù)后總出血量在501 ～1 000 ml所占比例明顯高于無MetS組，MetS組術(shù)后24 h出血量＞1 000 ml所占比例明顯低于無MetS組，MetS組術(shù)后總出血量在1 001 ～2 000 ml區(qū)間內(nèi)及＞2 001 ml范圍內(nèi)所占比例低于無MetS組。說明MetS組術(shù)后24 h出血量和術(shù)后總出血量＞1 000 ml的發(fā)生率遠(yuǎn)低于無MetS組，在排除胸內(nèi)活動性出血情況下，合并MetS患者CABG術(shù)后發(fā)生大量滲血的可能性低于無合并MetS患者。伊朗心血管病研究中心通過研究后提示非MetS組相比于MetS組更易于并發(fā)術(shù)后出血這一風(fēng)險[13]。有研究也發(fā)現(xiàn)MetS能夠減少CABG后24 h出血量，可能與MetS誘發(fā)機體促凝反應(yīng)進(jìn)而減少心臟術(shù)后出血有關(guān)系[16]。MetS與機體凝血功能狀態(tài)是有一定相關(guān)性的，有學(xué)者通過對顯微鏡下觀察血小板和纖維蛋白的形態(tài)發(fā)現(xiàn)MetS患者存在血小板的激活和纖維蛋白網(wǎng)的形成，促使機體處于高凝狀態(tài)[17]。

綜上所述，心臟手術(shù)術(shù)后出血難以避免，出血多，輸血費用及并發(fā)癥增加，進(jìn)而影響患者的院內(nèi)預(yù)后。但本次研究結(jié)果顯示，雖然無MetS患者術(shù)后出血量明顯高于MetS患者，血漿輸注率和輸注量高于MetS患者，但懸浮紅細(xì)胞使用率、ICU停留時間、術(shù)后住院時間和院內(nèi)死亡情況并不受影響，可能與病例數(shù)過少有一定的關(guān)系，特殊事件發(fā)生少，對統(tǒng)計結(jié)果有影響，下一步應(yīng)該進(jìn)一步增加觀察例數(shù)，以期分析出最真實的結(jié)果。

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