田瓊林，陳偉俠，陳靈芝

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科（一病區(qū)），河南 鄭州 450052）

重型乙型肝炎（SHB）是多種原因引起的，以極度乏力、食欲缺乏、肝性腦?。℉E）、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度黃疸、腹腔積液等為表現(xiàn)的一組臨床癥候群，發(fā)病兇險(xiǎn)、病程進(jìn)展迅速、短時(shí)間內(nèi)肝功能可急劇惡化[1]。大皰性表皮松解型藥疹是一種嚴(yán)重的皮膚病，病死率為35%[2]，大皰性表皮松解型藥疹屬于重型藥疹之一。起病急、進(jìn)展快、病死率高[3]。我科于2015年3月收治1例重型乙型肝炎患者，在治療45天出現(xiàn)了大皰性表皮松解型藥疹，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，24歲，以“皮膚、小便黃染10余天”為主訴入院，診斷為急性重型乙型肝炎，給予保肝、抗病毒、抗感染及支持治療逐漸好轉(zhuǎn)，在住院45天時(shí)患者體溫升高至38.3℃，全身出現(xiàn)紅色或暗紅色大片狀斑塊，觸痛明顯，伴有瘙癢，46天時(shí)紅斑上發(fā)生皮膚松弛，形成大面積皮膚松解及水泡，皮損面積達(dá)97%，經(jīng)皮膚科會(huì)診確診為大皰性表皮松解型藥疹。在住院61天時(shí)，家屬要求自動(dòng)出院。

2 護(hù) 理

2.1 保護(hù)性隔離

感染是該類患者致命性并發(fā)癥，因此對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)室內(nèi)空氣消毒，多功能動(dòng)態(tài)空氣殺菌機(jī)對(duì)室內(nèi)進(jìn)行空氣消毒，2次/d，每次60 min/次；500 mg/L含氯消毒劑消毒地面及物體表面；被服高壓滅菌后使用。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房衣帽、口罩整齊，接觸患者前要規(guī)范洗手，戴無(wú)菌手套。嚴(yán)禁探視，減少感染機(jī)會(huì)。

2.2 皮膚護(hù)理

主要措施有：①病床平放，保持床鋪整潔,氣墊床應(yīng)用，以增加受力面積。②防止皮膚剝脫：患者因全身皮膚松解，表皮分離，稍加剪切力就可以導(dǎo)致皮膚剝脫，為了減少并發(fā)癥發(fā)生，患者應(yīng)全身暴露，低枕平臥，上下肢外展。每隔2 h讓患者坐起30 min。具體方法：護(hù)理人員站在床尾，患者雙手抓住護(hù)理人員手讓患者用力緩緩坐起，另一護(hù)理人員手拿枕頭托住患者背部給予協(xié)助，雙腿自然下垂至床旁。③當(dāng)患者坐起時(shí)，表皮下滲出液向低垂部位流動(dòng)，在無(wú)菌條件下抽吸滲出液。操作時(shí)動(dòng)作要輕避免加重皮損。背部、臀部選擇無(wú)粘膠的膠原生物敷料帖敷，以減輕疼痛、減少皮膚剝脫機(jī)會(huì)。保持皮膚皺襞處清潔，肛門處用生物輔料帖敷。④保持房間溫度在30℃、相對(duì)濕度在45%左右，避免受涼。

2.3 眼部護(hù)理

用生理鹽水沖洗，每日兩次，左氧氟沙星和氫化可的松眼藥水q4h交替點(diǎn)眼，并持續(xù)用凡士林油紗敷眼部，預(yù)防感染。在操作過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意保護(hù)新生組織。

2.4 口腔護(hù)理

餐后用2%碳酸氫鈉溶液漱口，凡士林紗布持續(xù)濕敷口周，防止雙唇結(jié)痂粘連。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

重癥乙型肝炎、皮膚松解癥均可導(dǎo)致低蛋白血癥，經(jīng)消化道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分至關(guān)重要。以補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素、高熱量流質(zhì)食物為宜。同時(shí)預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，避免顧此失彼。為減少靜脈穿刺，選擇了頸內(nèi)靜脈置管的方法，保證了及時(shí)用藥和標(biāo)本采集。

2.6 心理護(hù)理

患者的心理問(wèn)題：一是沮喪，重癥乙型肝炎本身治愈率比較低，皮膚松解癥又給患者帶來(lái)巨大的痛苦，導(dǎo)致患者對(duì)治療信心不足。二是恐懼和焦慮，由于全身表皮下滲出液向低垂部位流動(dòng)，身體稍微移動(dòng)或接受一點(diǎn)點(diǎn)外力都極有可能導(dǎo)致皮膚潰爛、皮下組織外露，面部器官多處潰爛，所以患者及家屬都極其恐懼和焦慮。三是無(wú)助感，由于需要隔離，親人不能隨時(shí)陪伴在身邊，親情是不可以取代的。上述不良的心理因素導(dǎo)致患者在治療時(shí)依從性不夠，我們護(hù)理人員針對(duì)上述不良心理問(wèn)題采取的措施：（1）加強(qiáng)與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，重點(diǎn)是給予真誠(chéng)的關(guān)懷和照顧。（2）告知患者配合醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理的具體方法。（3）告知患者家屬疾病的發(fā)展過(guò)程、轉(zhuǎn)歸及親情照顧的具體方法，使他們能配合醫(yī)護(hù)人員為患者提供積極的心理支持。

2.7 監(jiān)測(cè)生命體征

重癥乙型肝炎最突出癥狀是肝性腦病、低凝狀態(tài)，該患者糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫及消化道癥狀等，做好護(hù)理記錄。

3 討 論

重型乙型肝炎由于病情重、并發(fā)癥多，治療過(guò)程中用藥復(fù)雜，在發(fā)生大皰性皮膚松解型藥疹時(shí)很難判斷是何種藥物所致。這兩種疾病在治療上有許多矛盾之處，給護(hù)理工作也帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。如高蛋白飲食很容易導(dǎo)致肝性腦病、重癥肝炎的低凝狀態(tài)和高纖維素飲食均易導(dǎo)致消化道出血，又要保證血漿蛋白濃度、保持大便通暢以減少毒素吸收等。我們對(duì)該患者制定了有預(yù)見(jiàn)性詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，在執(zhí)行過(guò)程中又要隨機(jī)應(yīng)變，大大減輕了患者的痛苦，無(wú)出現(xiàn)任何護(hù)理并發(fā)癥。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：一旦明確診斷盡早做胃管插入，保證營(yíng)養(yǎng)、水分供應(yīng)。藥疹有可能累及消化道粘膜，如果潰瘍形成再行胃管插入有可能加重粘膜損傷導(dǎo)致出血或者痂形成胃管插入困難，如果不插胃管，嚴(yán)重的口腔潰瘍導(dǎo)致患者經(jīng)口腔進(jìn)食非常痛苦，不能保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，為以后護(hù)理該類患者提供了依據(jù)、積累了經(jīng)驗(yàn)。

[1] 何小鳳,羅 玲,袁春蘭,等.兩種人工肝方法治療重型乙型肝炎的近期療效對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,18:2475.

[2] 楊國(guó)亮,王俠生主編.現(xiàn)代皮膚病學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996,424.

[3] 張德葵,蔡銀科,涂云麗,鄭婷婷,高 捷,余建華.大皰性表皮松解型藥疹的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,09:145.