劉 丹，曾圣雅，鄧 璠，周吉銀

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，fairyfair@126.com)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，涉及人的生物醫(yī)學(xué)臨床科研項(xiàng)目日益增多。許多集臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三甲醫(yī)院，不僅臨床醫(yī)療任務(wù)繁重，各臨床科室還承擔(dān)著大量的不同層次的臨床科研項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員科技創(chuàng)新，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，每年提供一定數(shù)額的研究經(jīng)費(fèi)資助具備獨(dú)立設(shè)計(jì)和完成課題能力的研究者開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)研究。倫理審查的地位與作用越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注及重視，研究者的倫理意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，不論是科研立項(xiàng)申請(qǐng)還是雜志上發(fā)表論文，相關(guān)部門都要求提供倫理審查批件[1]。國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院研究者發(fā)起的臨床科研項(xiàng)目數(shù)已超越藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，倫理審查顯得尤為重要，成為臨床科研項(xiàng)目中保護(hù)受試者權(quán)益的重要防線之一，對(duì)倫理審查工作提出了更高的要求與挑戰(zhàn)。注重臨床科研項(xiàng)目的倫理審查，不但可以最大限度地保護(hù)受試者權(quán)益，還可促進(jìn)臨床科研健康、規(guī)范發(fā)展，提升國(guó)內(nèi)研究成果在國(guó)際合作中的影響力。筆者將針對(duì)其所在醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目倫理審查日常工作中存在的一些主要問(wèn)題進(jìn)行剖析，并提出改進(jìn)建議。

1 倫理審查的意義

倫理委員會(huì)的責(zé)任是審查臨床研究的科學(xué)性和倫理性，以保證受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益不受侵犯。倫理審查是保障患者權(quán)益，規(guī)范臨床研究的重要手段，它可以幫助倫理委員會(huì)了解和評(píng)價(jià)研究的運(yùn)行情況。在倫理原則的約束下進(jìn)行臨床科研，可以強(qiáng)化科研人員的倫理意識(shí)，提高其倫理素養(yǎng)。研究者發(fā)起的臨床科研項(xiàng)目往往存在諸多倫理問(wèn)題、利益沖突和外在因素干擾。接受倫理審查和監(jiān)督，在發(fā)現(xiàn)違背方案或倫理原則的情況時(shí)及時(shí)糾正，增強(qiáng)研究者對(duì)研究方案的執(zhí)行力和依從性，保證臨床科研的科學(xué)性和倫理性，使受試者的權(quán)益進(jìn)一步得到保障[2]。

2 存在的問(wèn)題

2007年頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“《辦法(試行)》”)指出“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作均按照本辦法組織進(jìn)行”，明確規(guī)定了在我國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的無(wú)論是藥物、醫(yī)療器械的注冊(cè)試驗(yàn)，還是涉及人的臨床科研項(xiàng)目，倫理審查都應(yīng)在其指導(dǎo)下進(jìn)行[2]，但不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科研項(xiàng)目的倫理審查并未按照其執(zhí)行。為進(jìn)一步加強(qiáng)生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理管理工作，2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在原基礎(chǔ)上修訂并出臺(tái)了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”)。盡管《辦法》較2007年的內(nèi)容增補(bǔ)了“知情同意”與“法律責(zé)任”，但規(guī)定多著眼于臨床藥物試驗(yàn)，而對(duì)其他涉及人的臨床科研項(xiàng)目而言，尚缺乏具體的操作規(guī)范和有效可行的監(jiān)督機(jī)制[3]，倫理審查不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在。

2.1 監(jiān)管制度缺位

目前我國(guó)尚無(wú)專門的臨床科研項(xiàng)目倫理審查監(jiān)管機(jī)構(gòu)，相關(guān)法律法規(guī)中對(duì)于臨床科研項(xiàng)目的監(jiān)管規(guī)定更為缺乏。藥物與醫(yī)療器械的注冊(cè)試驗(yàn)有著嚴(yán)格的法規(guī)監(jiān)管和稽查審核機(jī)制，而對(duì)于臨床科研項(xiàng)目的倫理審查監(jiān)督工作并未真正貫徹執(zhí)行，在監(jiān)督管理的操作層面留有空白。《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局和各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理倫理委員會(huì)的日常工作，也會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)組織專家對(duì)各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行項(xiàng)目稽查、飛行檢查或復(fù)查考核，使倫理委員會(huì)的工作受到一定程度的監(jiān)管。但核查的項(xiàng)目都是針對(duì)藥物、醫(yī)療器械的注冊(cè)試驗(yàn)，基本上不會(huì)涉及臨床科研項(xiàng)目的情況，而且對(duì)倫理委員會(huì)審查工作也缺乏專業(yè)性和管理策略性的指導(dǎo)，由此導(dǎo)致倫理審查工作得不到權(quán)威考核與評(píng)價(jià)。由于臨床科研項(xiàng)目未形成規(guī)范的行政監(jiān)督機(jī)制，沒(méi)有被納入規(guī)范管理中，往往處于自由研究的失控狀態(tài)，尤其是對(duì)于臨床科研項(xiàng)目課題申報(bào)和實(shí)施過(guò)程中的倫理審查和管理，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是一片空白。監(jiān)管缺位、效用低下和力度不足等問(wèn)題依然存在[4]。

2.2 審查標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

目前國(guó)家在臨床科研項(xiàng)目的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范方面仍處于不斷探索階段，基本照搬藥物與醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)針對(duì)性的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。各倫理委員會(huì)執(zhí)行各自不同的審查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于倫理審查的審議要求和具體流程沒(méi)有明確統(tǒng)一的規(guī)定。不同倫理委員會(huì)的審查結(jié)果可能存在差異，出現(xiàn)同一臨床科研項(xiàng)目在一家單位倫理委員會(huì)獲批而在另一家單位不能獲批的現(xiàn)象。在具體的項(xiàng)目審查中，不同省市、不同單位倫理委員會(huì)的倫理審查質(zhì)量參差不齊。一方面，倫理委員會(huì)內(nèi)部針對(duì)藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的審查標(biāo)準(zhǔn)與臨床科研項(xiàng)目相比，更嚴(yán)格規(guī)范。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床科研項(xiàng)目倫理審查工作的重視程度也不及藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)；另一方面，由于研究者對(duì)倫理審查要求和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不了解，常常抱怨審查流程和標(biāo)準(zhǔn)門檻過(guò)高，有的甚至放棄倫理審查[5]。由于臨床科研項(xiàng)目缺乏專屬的標(biāo)準(zhǔn)審查規(guī)范，使得倫理相關(guān)工作無(wú)章可循，不同醫(yī)院的倫理工作難以接受同樣的管束。

2.3 委員培訓(xùn)不足

倫理委員會(huì)大部分委員都是醫(yī)藥學(xué)方面的專家，但缺乏具有基本知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的倫理問(wèn)題評(píng)估和分析專家，學(xué)歷背景比例失衡，再加上職業(yè)素養(yǎng)參差不齊，造成臨床科研項(xiàng)目審査工作具有一定的隨意性和主觀性，難免會(huì)出現(xiàn)道德行為失范現(xiàn)象，使倫理審查的專業(yè)性和權(quán)威性受到質(zhì)疑。委員缺乏系統(tǒng)的生命倫理學(xué)、行為學(xué)、法學(xué)等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。既無(wú)系統(tǒng)的培訓(xùn)教材，也無(wú)強(qiáng)制性培訓(xùn)要求，委員不僅不能及時(shí)掌握最新的倫理知識(shí)和學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，也容易導(dǎo)致對(duì)倫理問(wèn)題進(jìn)行不客觀地評(píng)估和評(píng)價(jià)，進(jìn)而影響監(jiān)督與指導(dǎo)職責(zé)的發(fā)揮，給倫理審査與監(jiān)督工作開(kāi)展帶來(lái)不便，極大阻礙了倫理委員會(huì)審查能力和審查水平的提高[6]，嚴(yán)重制約了倫理委員會(huì)的發(fā)展。

2.4 部分研究者倫理意識(shí)淡漠

臨床醫(yī)療是各大醫(yī)院最為繁重的業(yè)務(wù)工作，臨床醫(yī)生作為科研項(xiàng)目的研究者，他們的精力和時(shí)間有限，其承擔(dān)的臨床科研任務(wù)確有許多難以保障的因素。尤其是院內(nèi)臨床科研項(xiàng)目，因其課題小、經(jīng)費(fèi)少，研究者的重視程度和投入熱情明顯不足[1]。更重要的是部分研究者對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)臨床科研項(xiàng)目的倫理意識(shí)不強(qiáng)，在思想認(rèn)識(shí)上并沒(méi)有引起足夠的重視。有調(diào)查顯示，我國(guó)有將近一半的科研工作人員未接受過(guò)倫理知識(shí)培訓(xùn)[7]。他們對(duì)醫(yī)學(xué)倫理審查制度缺乏全面了解，對(duì)保護(hù)受試者缺乏自發(fā)的責(zé)任意識(shí)。有的研究者漠視倫理培訓(xùn)的重要性，未取得開(kāi)展臨床試驗(yàn)所必需的GCP證書，使得其研究受到制約。有的研究者對(duì)臨床治療和臨床科研的概念混淆不清，常常將臨床常規(guī)治療與臨床科研的知情同意書等同起來(lái)。有的研究者在獲得項(xiàng)目立項(xiàng)文件以后，不向倫理委員會(huì)提交倫理審查申請(qǐng)所需材料，經(jīng)常出現(xiàn)倫理審查不及時(shí)的情況。還有的項(xiàng)目直到研究完成，甚至在發(fā)表文章時(shí)雜志社要求作者提供倫理批件，研究者才會(huì)向倫理委員會(huì)提交申請(qǐng)進(jìn)行事后審批[8]。

2.5 忽視跟蹤審查

臨床科研項(xiàng)目往往只注重初始審查，對(duì)研究方案的科學(xué)性、可行性及知情同意書是否符合倫理要求關(guān)注比較多，而對(duì)于研究方案、知情同意書等文件的修訂，研究過(guò)程中有無(wú)不良事件、違背方案的情況發(fā)生以及項(xiàng)目完成后的結(jié)果如何等情況，大部分倫理委員會(huì)都未進(jìn)行及時(shí)的跟蹤審查[9]。由于缺乏外部監(jiān)督，部分倫理委員會(huì)并未硬性要求臨床科研項(xiàng)目接受跟蹤審查，課題開(kāi)展過(guò)程中任何情況都無(wú)法把握，使其科學(xué)性和規(guī)范性受到削弱，受試者的合法權(quán)益不能得到切實(shí)有效的保護(hù)。跟蹤審查不到位，倫理審查也就失去了它本身的道德本意，使得以保護(hù)受試者為核心的倫理審查成為擺設(shè)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)事件，將導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。

3 對(duì)倫理審查委員會(huì)未來(lái)發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)對(duì)倫理審查委員會(huì)的監(jiān)管

倫理審查委員會(huì)自身審查能力的提高與其外部監(jiān)管是相輔相成、互相促進(jìn)的。國(guó)家對(duì)藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的倫理審查有相關(guān)法規(guī)指南以及不同層面的監(jiān)管措施，而對(duì)于臨床科研項(xiàng)目倫理審查的監(jiān)管還處于起步階段。目前我國(guó)衛(wèi)健委還未專門設(shè)置這樣的職能部門，國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的法律法規(guī)也有待完善，倫理審查工作難以受到相應(yīng)監(jiān)管。倫理委員會(huì)有責(zé)任嚴(yán)格履行各階段的審查和監(jiān)管職責(zé)，研究者有義務(wù)保護(hù)受試者的權(quán)益和健康。為完善和規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科研項(xiàng)目倫理審查，有必要加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)，完善行政主管部門的監(jiān)督體系，落實(shí)監(jiān)督職責(zé)[3]。國(guó)家各級(jí)科技部門需要盡快建立相應(yīng)法規(guī)，在對(duì)涉及人的臨床科研項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)把倫理審查作為必要的程序，只有符合倫理原則的研究才能得到立項(xiàng)和資助。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研管理部門和倫理委員會(huì)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通、交流，對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施進(jìn)行持續(xù)的跟蹤審查，保障倫理審查的全程性，通過(guò)行政干預(yù)的手段對(duì)臨床科研項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管，以降低受試者、倫理委員會(huì)以及可能給醫(yī)院帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)學(xué)臨床研究成果更加科學(xué)權(quán)威[5]。

3.2 制定統(tǒng)一的工作制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

統(tǒng)一的工作制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是倫理審查工作規(guī)范開(kāi)展的有力保證，直接決定了倫理審查結(jié)果的可靠性和權(quán)威性，決定了受試者的權(quán)益是否能得到有效保障[10]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并健全倫理委員會(huì)各項(xiàng)工作制度，如倫理委員會(huì)章程、崗位職責(zé)和審查會(huì)議規(guī)則等。各級(jí)主管部門應(yīng)盡早出臺(tái)專門針對(duì)臨床科研項(xiàng)目的倫理審查管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的工作程序及審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成一系列操作性強(qiáng)的審查規(guī)范，做到有法可依、有章可循[11]。這樣既消除了不同規(guī)章制度之間的混亂，又提高了審查效率，保證審查結(jié)果公平公正，使倫理審查工作有條不紊地開(kāi)展下去，因此制定涉及人的臨床科研項(xiàng)目倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程具有重要的實(shí)踐意義

3.3 加強(qiáng)委員審查能力培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的繼續(xù)教育培訓(xùn)是提高倫理審查質(zhì)量、提升委員審查能力、增強(qiáng)倫理意識(shí)的有效途徑?？赏ㄟ^(guò)開(kāi)展多渠道、多形式的倫理培訓(xùn)，普及理論知識(shí)，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流，進(jìn)一步吸收經(jīng)驗(yàn)與新知識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的進(jìn)展，現(xiàn)行法律法規(guī)，倫理審查程序，以及研究方案設(shè)計(jì)、受試者保護(hù)、知情同意書要點(diǎn)等多方面要素，從而全方位提高委員的倫理審査能力[3]。定期對(duì)委員進(jìn)行強(qiáng)制性的培訓(xùn)、考核，提升其獨(dú)立決策和審查判斷的能力，并將考核成績(jī)納入年度考評(píng)。利用互聯(lián)網(wǎng)傳媒，創(chuàng)建資源共享的倫理工作交流平臺(tái)和網(wǎng)站，介紹倫理審查的要求和相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)時(shí)發(fā)布各類倫理審查和教育培訓(xùn)等相關(guān)信息，方便科研人員及時(shí)了解開(kāi)展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)以及臨床科研項(xiàng)目倫理審查的重要性和流程，提供咨詢和繼續(xù)教育的渠道。

3.4 提高研究者倫理意識(shí)

臨床醫(yī)療與科研工作相互促進(jìn)、共同發(fā)展，科研離不開(kāi)臨床實(shí)踐，臨床醫(yī)療的發(fā)展離不開(kāi)科研工作的支撐，繁重的臨床醫(yī)療工作不應(yīng)成為提升倫理意識(shí)的阻礙。各級(jí)科研管理部門和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)可以定期為研究者舉辦醫(yī)學(xué)倫理講座，使研究者樹(shù)立正確的科研倫理價(jià)值觀，在科研項(xiàng)目設(shè)計(jì)和實(shí)施中自覺(jué)遵守倫理原則，保護(hù)受試者的健康和權(quán)益。同時(shí)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該做好生命倫理的教育與培養(yǎng)工作，加大醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育宣傳，使醫(yī)學(xué)倫理思想內(nèi)化為研究者的自主意識(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

倫理委員會(huì)的責(zé)任是審查臨床研究的科學(xué)性和倫理性，以保證受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益不受侵犯。隨著我國(guó)臨床研究水平的提高和參與國(guó)際研究項(xiàng)目的增多，倫理審查在確保臨床研究質(zhì)量、保護(hù)受試者權(quán)益、推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展中的作用日益凸顯。然而，臨床科研項(xiàng)目的倫理審查仍是倫理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，值得慶幸的是，臨床科研項(xiàng)目的倫理審查越來(lái)越受到研究者、醫(yī)院科研管理部門的重視。我們應(yīng)借鑒、吸收國(guó)外倫理工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，熟知并遵守國(guó)家各項(xiàng)相關(guān)的法律規(guī)范，切實(shí)保障受試者的合法權(quán)益和臨床科學(xué)研究的科學(xué)性、可靠性，促進(jìn)我國(guó)臨床科研項(xiàng)目科學(xué)健康發(fā)展。

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