杜澤玉 ，劉 軍，苑瀛予，周建裕

(濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053，798822645@qq.com)

原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛12.5萬(wàn)起，造成嚴(yán)重影響的惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件16起；2014年全國(guó)發(fā)生醫(yī)療糾紛11.5萬(wàn)起，造成嚴(yán)重影響的惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件56起[1]。2016年全國(guó)發(fā)生并引起極大關(guān)注與嚴(yán)重影響的典型惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件42起，造成60余名醫(yī)務(wù)人員受傷或死亡，涉及230余名醫(yī)鬧人員[2]。而當(dāng)前醫(yī)療糾紛處理中“失序”現(xiàn)象的普遍存在，嚴(yán)重威脅正常醫(yī)療秩序。通過(guò)反思醫(yī)療糾紛處理中的失序現(xiàn)象，提出相關(guān)思考，促使醫(yī)療糾紛的處理回歸有序、回歸法治。

1 醫(yī)療糾紛處理中的失序現(xiàn)象

所謂“失序”有“喪失常規(guī)，秩序混亂”之意，就當(dāng)前醫(yī)療糾紛處理中的失序現(xiàn)象而言，同樣有“喪失常規(guī)”和“秩序混亂”。我國(guó)法律規(guī)定的醫(yī)療糾紛處理途徑包括協(xié)商和解、行政調(diào)解和訴訟三種，加之政府性規(guī)章、條例所規(guī)定的及法律認(rèn)可的人民調(diào)解、仲裁等途徑，均可稱為醫(yī)療糾紛處理中的“法治”途徑，而不在“法治”途徑之列的“醫(yī)鬧”“私了”等可稱為“非法治”途徑。醫(yī)療糾紛處理中的失序既包括“非法治”現(xiàn)象，即“喪失常規(guī)”；也包括“法治”處理途徑中的失范現(xiàn)象，即“秩序混亂”。

醫(yī)療糾紛處理中“非法治”的失序現(xiàn)象包括醫(yī)療暴力、醫(yī)鬧與私了等。醫(yī)療暴力是指醫(yī)療糾紛中患方以暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)等違法暴力方式實(shí)現(xiàn)自我救濟(jì)的現(xiàn)象，是影響最為惡劣的失序現(xiàn)象。近年來(lái)醫(yī)療暴力事件一直處于高發(fā)態(tài)勢(shì)，據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2006年全國(guó)共發(fā)生醫(yī)療暴力事件10248件，而到2010年這一數(shù)據(jù)陡增至17243件[3]；丁香園官方數(shù)據(jù)顯示，從2009年到2015年4月，全國(guó)發(fā)生的嚴(yán)重惡性暴力傷醫(yī)事件超過(guò)600件，發(fā)生率有逐年升高的趨勢(shì)[4]。醫(yī)鬧是患方以無(wú)理取鬧方式謀取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)倪`法行為，燒紙、拉橫幅等無(wú)理取鬧行為是其特征；“私了”不同于在遵守程序性、堅(jiān)持客觀事實(shí)基礎(chǔ)上的平等協(xié)商和解，其主要指醫(yī)患雙方不遵照協(xié)商程序、不進(jìn)行責(zé)任鑒定、不依責(zé)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療糾紛解決方式。醫(yī)鬧與私了存在緊密的內(nèi)在聯(lián)系，“私了”在醫(yī)療糾紛處理中盛行為醫(yī)鬧的產(chǎn)生提供了土壤，也在事實(shí)上成為醫(yī)鬧的結(jié)果。雖然近年來(lái)政府及其有關(guān)部門積極倡導(dǎo)并構(gòu)建醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、仲裁等多種解決途徑，但醫(yī)鬧與私了仍盛行于醫(yī)療糾紛的解決與處理中。廣東省醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，廣東省每年發(fā)生醫(yī)患糾紛2.5萬(wàn)～3萬(wàn)起，其中私了解決高達(dá)2萬(wàn)余起，醫(yī)鬧占醫(yī)患糾紛總數(shù)的30%[5]。

“法治”處理途徑中的失序現(xiàn)象則是指在醫(yī)療糾紛行政調(diào)解、責(zé)任鑒定等過(guò)程中不依法公正處理醫(yī)療糾紛，出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛處理過(guò)程混亂和處理結(jié)果有失公平的現(xiàn)象。具體包括醫(yī)療糾紛衛(wèi)生行政部門調(diào)解過(guò)程中故意偏袒醫(yī)方或者“息事寧人”成全患方的不當(dāng)處理方式，造成調(diào)解不公或變向“縱容、鼓勵(lì)”患方醫(yī)鬧的嚴(yán)重結(jié)果；醫(yī)療責(zé)任鑒定過(guò)程中，責(zé)任鑒定人維護(hù)醫(yī)方“自己人”，而做出不利于患方有失公平的鑒定結(jié)果；醫(yī)療糾紛訴訟過(guò)程中法律適用混亂及判決結(jié)果不一，造成法律訴訟混亂及司法公信力受損的后果。醫(yī)療糾紛“法治”處理途徑中失序現(xiàn)象的存在也成為衛(wèi)生行政調(diào)解、醫(yī)療責(zé)任鑒定、法律訴訟等途徑在醫(yī)療糾紛處理中長(zhǎng)期處于“失聲”的尷尬狀態(tài)，也是其難以發(fā)揮積極作用的重要原因。

2 醫(yī)療糾紛處理中失序現(xiàn)象的原因分析

造成醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中醫(yī)療暴力、醫(yī)鬧、調(diào)解混亂等失序現(xiàn)象，既有“有秩序，不遵守”的原因，即有法律而無(wú)法治；也有“秩序”缺失和現(xiàn)有秩序本身不合理的原因。具體而言，包括各主體法治意識(shí)與法治思維缺失、法治途徑不暢與渠道不足、政府監(jiān)管責(zé)任失位、相關(guān)法律建設(shè)滯后等原因。

2.1 法治意識(shí)與法治思維缺失

法治意識(shí)與法治思維是指人們發(fā)自內(nèi)心對(duì)法律的認(rèn)同與歸依，是指人們相信法律能夠維護(hù)公平正義，并自覺(jué)依法維護(hù)自身利益。現(xiàn)實(shí)中，面對(duì)醫(yī)療糾紛，患方常抱有“一鬧解百憂”“信鬧不信法”的思維，多采取圍堵醫(yī)院、暴力傷醫(yī)等方式尋求賠償。而面對(duì)患方的糾纏與不法行為，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院往往沒(méi)有堅(jiān)持依法鑒定醫(yī)療責(zé)任、依責(zé)補(bǔ)償、依法解決糾紛，而偏向于“花錢消災(zāi)”“息事寧人”的態(tài)度“打發(fā)走”患方[6]，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的解決陷入“不鬧不賠，一鬧就賠，鬧得越大，賠償越快、賠償數(shù)額越高”的惡性循環(huán)。反思各主體法律意識(shí)與法律思維為何缺失，首要原因是各主體法治觀念與法治意識(shí)的淡薄，沒(méi)有法治觀念與法律意識(shí)，信仰敬畏法律與遵守法律、訴諸法律救濟(jì)、依法處理醫(yī)療糾紛就無(wú)從談起，法律意識(shí)與思維就失去了前提；究其根本原因在于醫(yī)療糾紛處理中法律執(zhí)行的缺失，患方不訴諸法律解決糾紛、行政部門及醫(yī)院不堅(jiān)守法律底線，法律公平公正解決醫(yī)療糾紛、維護(hù)各主體利益、規(guī)范糾紛解決程序的功能得不到體現(xiàn)，法律本應(yīng)具有的公平、正義的功能自然大打折扣。當(dāng)然法律在解決醫(yī)療糾紛中執(zhí)行不力也存在法律本身及其程序等原因在處理糾紛過(guò)程中低效的客觀因素，但就法律信仰的樹立與法律思維的形成而言，法律執(zhí)行才是根本。

2.2 法治途徑不暢與渠道不足

近年來(lái)，我國(guó)每年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)十萬(wàn)計(jì)，而當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛處理法治途徑不暢與渠道不足，無(wú)法滿足醫(yī)療糾紛快速、有效處理的需求，使得大量糾紛救濟(jì)無(wú)門，而被“逼上梁山”走上醫(yī)鬧、私了等途徑。首先，由于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院間“父子”般的關(guān)系，行政調(diào)解處理醫(yī)療糾紛的公平性難以保證，也頗受質(zhì)疑[7]；其次，協(xié)商解決醫(yī)療糾紛缺乏嚴(yán)格的程序與規(guī)則，容易發(fā)生“患方愿打，醫(yī)方愿挨”的私了行為。法律訴訟因其立案難、取證難、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，難以滿足醫(yī)療糾紛及時(shí)有效解決的需求；再者，人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解權(quán)威不足的缺陷妨礙了其發(fā)揮更大的作用。最后，近年來(lái)，全國(guó)各地在促進(jìn)醫(yī)療糾紛處理上做了諸多嘗試與實(shí)踐，如：深圳構(gòu)建醫(yī)療糾紛仲裁制度的實(shí)踐等，但面對(duì)數(shù)量巨大的醫(yī)療糾紛，我國(guó)處理渠道仍顯得頗為單一。究其原因，主要是因?yàn)槲覈?guó)仍未構(gòu)建起多元化糾紛解決機(jī)制與法律訴訟低效等，而美國(guó)等西方國(guó)家盛行的ADR(替代性糾紛解決方式)在醫(yī)療糾紛處理中具有靈活高效、快捷經(jīng)濟(jì)、注重個(gè)人隱私保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)[8]，值得我們借鑒。

2.3 政府監(jiān)管缺失

政府對(duì)醫(yī)療糾紛處理程序合法性及結(jié)果的公正性負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，當(dāng)前政府在醫(yī)療糾紛處理中監(jiān)管責(zé)任的失位是造成失序的重要原因。一方面，政府打擊醫(yī)療暴力乏力。雖然自2014年以來(lái)，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及各有關(guān)部門逐漸重視“打擊涉醫(yī)違法犯罪，維護(hù)醫(yī)療秩序”。但長(zhǎng)期以來(lái)，有關(guān)部門未能及時(shí)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療暴力及醫(yī)鬧，變相縱容了醫(yī)療暴力及醫(yī)鬧，使得醫(yī)鬧等失序違法行為愈演愈烈。另一方面，醫(yī)療糾紛處理程序合法性及結(jié)果公正性未能得到有效維護(hù)。主要表現(xiàn)在醫(yī)療糾紛協(xié)商中，醫(yī)院在與患方不遵照法律鑒定程序進(jìn)行協(xié)商，不按糾紛事實(shí)責(zé)任依責(zé)進(jìn)行補(bǔ)償，造成醫(yī)療糾紛協(xié)商過(guò)程失公和賠償結(jié)果混亂。“協(xié)商”在醫(yī)療糾紛解決中賠償金額遠(yuǎn)高于調(diào)解、訴訟等方式[9]一定程度上說(shuō)明了醫(yī)療糾紛協(xié)商程序、賠償?shù)碾S意性。這反映出政府在維護(hù)醫(yī)療糾紛處理程序合法性及結(jié)果公正性中責(zé)任的缺失。

2.4 相關(guān)法律建設(shè)滯后

首先，《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)在醫(yī)療糾紛法律責(zé)任判定、歸責(zé)原則與舉證責(zé)任、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定上存在“二元化”現(xiàn)象。法律規(guī)定的“二元化”使得起訴方可以根據(jù)不同起訴案由所確定的不同鑒定方式和賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，選擇有利于自己勝訴或獲得更高補(bǔ)償?shù)脑V訟方式。這使得同一醫(yī)療糾紛以不同法律依據(jù)訴訟得到的訴訟結(jié)果和補(bǔ)償數(shù)額差別巨大，造成了醫(yī)療糾紛法律訴訟處理程序與結(jié)果的混亂。其次，法律“過(guò)時(shí)”不適應(yīng)醫(yī)療糾紛訴訟需求。例如：2002年至今已實(shí)施15年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，其諸多規(guī)定在當(dāng)前醫(yī)療事故處理中已經(jīng)“過(guò)時(shí)”，而其修訂工作推進(jìn)緩慢。最后，相關(guān)法律的匱乏，總體而言我國(guó)醫(yī)療糾紛處理參考法律法規(guī)以政府性規(guī)范文件、地方性法規(guī)等居多，存在法律權(quán)威性不足和參考法律匱乏現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)療糾紛的法治化處理造成不利影響。這種法律的“混亂”“過(guò)時(shí)”與“匱乏”是法律建設(shè)滯后的表現(xiàn)，而滯后造成的法律適用混亂或“無(wú)法可依”不利于法律權(quán)威性的樹立，根本上反映出我國(guó)立法效率與立法質(zhì)量的突出問(wèn)題，折射出我國(guó)立法體制及立法程序亟待進(jìn)一步改革與完善，以提高立法效率與質(zhì)量全面推進(jìn)依法治國(guó)。

不難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛處理失序各種原因之間有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，甚至存在互為因果的關(guān)系。究其根本原因在于相關(guān)主體集體的法治意識(shí)與法律思維的缺失，法治途徑不暢與渠道不足是“逼迫”醫(yī)療糾紛處理走上失序道路的主要客觀原因，而政府監(jiān)管責(zé)任失位和法律建設(shè)滯后同樣是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛處理失序不可忽視的重要原因。

3 醫(yī)療糾紛處理回歸有序的舉措

醫(yī)療糾紛處理失序不斷加劇著醫(yī)患關(guān)系緊張對(duì)立，嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序。針對(duì)醫(yī)療糾紛處理中失序現(xiàn)象的具體原因，采取切實(shí)有效措施，促使醫(yī)療糾紛處理回歸有序、回歸法治化路徑。

3.1 樹立法治意識(shí)和法治思維

法治意識(shí)是指將法治內(nèi)化為自覺(jué)，自覺(jué)遵守法律、依法辦事，自覺(jué)通過(guò)法治思維與法治方式解決糾紛。樹立醫(yī)療糾紛處理中的法治意識(shí)和法治思維，使患方、醫(yī)方、衛(wèi)生行政部門等各主體面對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)自覺(jué)遵守法律準(zhǔn)則，自覺(jué)以法治方式解決糾紛。首先，應(yīng)加強(qiáng)法律宣傳，加強(qiáng)法制宣傳教育，倡導(dǎo)法治精神、法治觀念，明確各方在醫(yī)療糾紛中的法律權(quán)利與義務(wù)；衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院等在醫(yī)療糾紛處理中應(yīng)做好模范帶頭作用，自覺(jué)遵守法律，依法解決醫(yī)療糾紛，引領(lǐng)醫(yī)療糾紛的處理走向法治。其次，嚴(yán)格強(qiáng)化醫(yī)療糾紛處理中的執(zhí)法、司法等環(huán)節(jié)，通過(guò)嚴(yán)格依法辦事維護(hù)醫(yī)療糾紛中各方合法利益，體現(xiàn)公平與正義，強(qiáng)化法治在化解醫(yī)療糾紛中的權(quán)威地位。

3.2 構(gòu)建多元化糾紛解決途徑

對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理法治途徑不暢與渠道不足而導(dǎo)致部分醫(yī)療糾紛處理失序這一現(xiàn)象，構(gòu)建多元化、暢通的法治處理途徑是促進(jìn)醫(yī)療糾紛處理回歸有序的必備條件。不斷完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制，并與行政調(diào)解、司法調(diào)解相結(jié)合形成大調(diào)解格局，在此基礎(chǔ)上積極探索建立第三方調(diào)節(jié)機(jī)制，成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，并在法律規(guī)定的原則和程序的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)解不成再作出裁決，從而有利于提高處理結(jié)果的公平性和權(quán)威性；積極探索醫(yī)療糾紛仲裁解決機(jī)制，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)成功的醫(yī)事糾紛仲裁經(jīng)驗(yàn)和國(guó)外醫(yī)療糾紛仲裁制度構(gòu)建醫(yī)療糾紛仲裁庭，發(fā)揮仲裁解決醫(yī)療糾紛的積極作用；構(gòu)建非訴訟糾紛解決程序，借鑒美國(guó)等西方國(guó)家盛行的ADR(替代性糾紛解決方式)，構(gòu)建我國(guó)公平公正的非訴訟糾紛解決程序，促進(jìn)醫(yī)療糾紛快速解決[10]。

3.3 落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任

嚴(yán)格落實(shí)政府維護(hù)醫(yī)療秩序、監(jiān)管糾紛處理程序是否規(guī)范、結(jié)果是否公平公正的責(zé)任。首先，必須堅(jiān)決依法打擊醫(yī)療暴力違法犯罪和醫(yī)鬧，對(duì)嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全的醫(yī)療暴力違法行為應(yīng)依法追究其法律責(zé)任，對(duì)以鬧謀利的行為應(yīng)依法嚴(yán)厲打擊，維護(hù)正常醫(yī)療秩序；其次，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛協(xié)商、調(diào)解等處理過(guò)程的監(jiān)管，對(duì)雙方可協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛范圍及賠償標(biāo)準(zhǔn)等給予明確規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療糾紛協(xié)商程序、執(zhí)行醫(yī)療責(zé)任鑒定、規(guī)范責(zé)任補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療糾紛中忽視程序、任意補(bǔ)償?shù)摹盎ㄥX消災(zāi)”式的私了行為以保障醫(yī)療公正。

3.4 完善相關(guān)法律建設(shè)

促使醫(yī)療糾紛處理回歸有序、回歸法治，完善相關(guān)法律建設(shè)是前提。加快《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的修訂，廢止當(dāng)前不適用的相關(guān)法律規(guī)定，統(tǒng)一法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療糾紛法律訴訟責(zé)任鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的規(guī)定，改變法律法規(guī)“二元化”混亂和條例規(guī)定內(nèi)容“過(guò)時(shí)”的現(xiàn)狀；完善我國(guó)立法程序，提高立法效率與質(zhì)量，加快“基本衛(wèi)生法”等相關(guān)法律的立法工作，通過(guò)建立一部完整的醫(yī)事法對(duì)醫(yī)療糾紛處理各主體的權(quán)利與責(zé)任、糾紛處理途徑及程序、責(zé)任判定原則、賠償?shù)葍?nèi)容作出明確規(guī)定；實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系專門立法，建立一部處理醫(yī)患關(guān)系的專項(xiàng)法律，醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)療糾紛及其處理方式及程序等內(nèi)容明確界定，為醫(yī)患關(guān)系發(fā)展及醫(yī)療糾紛處理提供法律依據(jù)。

總之，對(duì)于醫(yī)療糾紛處理中的失序現(xiàn)象，應(yīng)從“樹立法治意識(shí)和法治思維”“構(gòu)建多元化糾紛解決途徑”“落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任”“完善相關(guān)法律建設(shè)”四個(gè)方面采取切實(shí)措施，促使醫(yī)療糾紛處理回歸有序化、回歸法治化。

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