Rosamond Rhodes著；詹 可，王 玥 編譯

醫(yī)學研究的目標是開發(fā)可改善人類健康或增進人類對生物學理解的可推廣知識。參與醫(yī)學研究的人有可能獲得這些知識，例如：確認新藥或新的治療方案是否安全的有效途徑是進行人體實驗。因此，醫(yī)學研究中涉及的人體實驗對象，可能會處于利益被損害的危險當中。道德準則的目的是保護人體實驗對象的利益并保持科學的真實性?！暗赖仑熑巍笔侵競€人和群體必須按照對其社會團體和整個人類至關(guān)重要的道德原則行事的義務(wù)。當?shù)赖率鼗蛘叱狡漕I(lǐng)域范圍時，很可能產(chǎn)生負面結(jié)果。然而，在某些情況下，參與醫(yī)學研究卻可能成為道德上的責任。涉及人體的生物醫(yī)學研究不應(yīng)合理地被忽視；當研究目標非常重要，而對受試者本身的風險和在完全知情同意中被剝削的可能性又很小，參與這項醫(yī)學研究不但是應(yīng)當被允許的而且是有義務(wù)的[1]。

道德責任不等同于法律責任，雖然通常情況下，當一個人在道德上對一項行為負責，也有法律責任，但這兩種狀態(tài)并不總是一致的。盡管《紐倫堡法典》將參與者的知情同意作為人類研究倫理行為的重要組成部分，但并不等同于所有未經(jīng)同意的情況下都應(yīng)當無條件地禁止研究?！逗諣栃粱浴?第19段)指出，“如果進行研究的人群有可能從研究結(jié)果中受益，那么醫(yī)學研究就是合理的。”[2]在醫(yī)學倫理學中，我們經(jīng)常關(guān)注的主要是與某個人的治療有關(guān)的問題。但是，在許多情況下，我們應(yīng)當擴大視野，關(guān)注醫(yī)學技術(shù)的進步，個體參與研究可以幫助醫(yī)學更快地發(fā)展和進步，進而應(yīng)用于更廣泛的群體中，這種社會協(xié)作是十分必要的。

1 文章要點

文章在2017年發(fā)表于美國《法律，醫(yī)學和倫理學雜志》，文章主要內(nèi)容分為三部分。首先，作者從道德、倫理、協(xié)作必要性等角度論述為什么邀請和鼓勵人們參與研究是公平公正的；認為參與醫(yī)學研究在道德上是必須的，參與研究是實現(xiàn)防治疾病和緩解疾病癥狀的必要手段。其次，作者認為認可研究的社會目的和設(shè)計政策是合理的；針對可能存在的反對觀點，作者從“道德行為”和“自主與尊重自主”等角度予以了反駁；并認為“知情同意”并不等于未經(jīng)同意時無條件地禁止研究。最后得出結(jié)論，參與研究公平地分配是件好事，我們都有責任參與研究。在某些時候研究需要人類參與者，作者主張承認參與研究是道德義務(wù)，并將其論點建立在對生物醫(yī)學研究的需求和事實上。

2 核心問題梳理

2.1 道德與倫理

文章中作者并不批評參與研究中至關(guān)重要的知情同意的重要性，相反，作者只是注意到那些認為知情同意是人類研究倫理中的必要要素的人，通常認為對參與研究的任何敦促都有違研究倫理。

對任何行動或政策的道德判斷都是根據(jù)相關(guān)考慮而得出的結(jié)論，這意味著我們不能以道德主張開始。相反，其實我們必須先搜集有關(guān)的事實，并就應(yīng)該做什么及為什么進行慎重考慮。

在涉及人體實驗中就有關(guān)倫理問題的結(jié)論，必須考慮許多因素。至少包括以下內(nèi)容：科學因素，參與研究者的危害、利益和公正待遇，受影響人群的傷害和福利，治療的公正性及可行性。

喬納斯認為“進步是一個可選目標，除非目前的狀態(tài)是不可容忍的”，否則沒有社會義務(wù)來解決它。然而，鑒于目前的醫(yī)療狀況，如果您或親人有糖尿病、阿爾茨海默癥、帕金森等病，您會發(fā)現(xiàn)目前的醫(yī)療狀況是不可容忍的，我們絕對需要比現(xiàn)有護理標準更好的治療方法，以便我們自己或親人得到治療?？紤]到?jīng)]有人能夠確切地知道將來自己或所愛的人有哪些醫(yī)療需求，因此支持生物醫(yī)學研究解決所有可能的問題是合理的。

選擇成為某種疾病的醫(yī)學研究參與者是合理的，因為在生物學上，我們都容易受到死亡、疾病、傷害、疼痛、痛苦和殘疾的傷害。另外，一個人的生理過程與其他人是非常相似的，可以通過學習他人獲得知識來適用于我們自己。以上兩點意味著我們自己或親人可能最終需要醫(yī)療護理，因此需要支持現(xiàn)在和將來的醫(yī)學研究，以便我們可以從中受益。

道德這一基本原則要求我們要像愛自己一樣愛鄰居。對于那些認為別人應(yīng)該參與研究以便他們可以從科學中發(fā)現(xiàn)的好處中獲益的人來說，對待別人正如對待自己那樣，這就要求他們也參與研究，以便為別人提供類似的獲益機會。這個道德基本原則要求我們所有人在參與研究方面做出公平的貢獻，我們每個人有必要通過貢獻和犧牲我們的時間、精力、安慰、血液、身體和隱私來參與研究。

與喬納斯的觀點相反，我們大多數(shù)人認為醫(yī)學進步很重要，期待從新技術(shù)應(yīng)用于人體受試者的研究中獲益，希望在對人類遺傳學洞察、干細胞應(yīng)用、對炎癥的理解、免疫及器官移植等方面取得進展。沒有人體研究，這些進展是無法實現(xiàn)的。

2.2 協(xié)作必要性

離開了每個人的參與，很多社會福利是無法實現(xiàn)的。有時，協(xié)作對于目標實現(xiàn)的好處是內(nèi)在的，沒有普遍的行為依從性就不可能獲得這些好處。大多數(shù)人都理解、感激、接受并認可大量社會項目合作的必要性，這些項目要求每個人各自盡自己的一份力量。然而，這些見解并沒有充分擴展到醫(yī)學研究領(lǐng)域，或者說根本沒有被發(fā)展到公眾意識的范疇，甚至沒有被納入生物倫理學界的意識之中。當我們用稅收資助研究工作時，是在兩個關(guān)鍵點上表達了社會共識：①每個人都應(yīng)為生物醫(yī)學研究做出貢獻；②每個人都應(yīng)該獲得生物醫(yī)學研究的好處。

對有些研究項目來說，貢獻財富就足夠了。然而，在研究新的生物醫(yī)學知識和開發(fā)新療法時，某些時候必須采用人體實驗的方式。因為在研究樣本和動物后，研究人員需要了解我們的身體，了解疾病狀況及干預(yù)措施對受試者的影響。在這一階段，人類受試者是無法被替代的。

我們希望醫(yī)生知道如何更好地進行治療。為了能夠在將來做到這一點，醫(yī)生必須增強對人體的理解，明確新干預(yù)措施對人體的影響。為了獲得這些知識，他們應(yīng)當對各類不同人群進行人體實驗。協(xié)作研究的必要性和學習不同人群治療的有效性，這一需求意味著研究應(yīng)當覆蓋各種各樣的人群，任何群體都不應(yīng)該被豁免。

鼓勵人們參與醫(yī)學研究是公平公正的，因為理性的人通常希望獲得更好的治療，而為了實現(xiàn)這樣的目標，其本人應(yīng)該做研究參與者。此外，足量而廣泛的受試者是許多醫(yī)學研究開展的必要條件。研究結(jié)果越明確，收集數(shù)據(jù)越快，研究的好處就越早可以與受影響人群分享。

盡管多數(shù)人大部分時間都在盡自己的責任，但仍可能存在愿意參與研究卻沒有參加的情形，其原因有很多，然而當在道德上沒有相沖突的理由時，我們都有義務(wù)參與研究。

2.3 一個公平公正的政策

鑒于這些考慮，鼓勵人們參與生物醫(yī)學研究似乎既公平又公正，因為理性的人會希望在需要時能夠得到更好的治療，他們會為實現(xiàn)這一目標成為研究參與者。不應(yīng)該期望別人為我們做自己不愿意為他們做的事情，相互的愛需要我們每個人都做志愿者。

當沒有道德上強調(diào)的，與履行研究職責可行性相沖突的情況時，在道德上有義務(wù)參與，我們就應(yīng)該參加，而且道德上不應(yīng)該是錯誤的。沒有人可以不公正地對待他的鄰居，而不愿意參與研究。因此，制定合理的參與研究的政策是公平、公正的，這樣就可以鼓勵每個人為實現(xiàn)共同目標做出公平的貢獻。搭便車者是無理、自私的，也是不道德的。此外，開展教育活動有助于促進對研究的社會價值的理解，并達成將參與研究作為公民責任的共識。

從這個角度來看，建議只有在符合登記標準且自愿參加的情況下參與研究時，才應(yīng)該被批準開展研究。我們設(shè)想采用這樣的政策，可以保證避免研究者使參與者遭受不合理的風險和負擔。

2.4 啟示

作者所提出的倫理觀點與當今廣為接受的觀點截然不同。作者認為，承認研究的社會目的和設(shè)計政策是合理的。這一觀點意味著我們應(yīng)該改變對參與研究的態(tài)度，應(yīng)將其視為符合道德標準的事情，并將其視為道德義務(wù)。

當研究人員、臨床醫(yī)生和其他社會成員都認可每個人都應(yīng)當公平的參與研究，那么在保障研究的風險與負擔最小化的情況下，敦促患者參與研究就是合理的。這一立場實際上顛覆了臨床醫(yī)生、調(diào)查人員擔心的會給患者施壓的可能性。他們建議在研究中進行登記，讓拒絕參與的患者必須給出正當?shù)木芙^理由。

作者堅持的另一觀點是，讓患者參加有益的社會活動，并繼續(xù)將他們視為道德團體的成員。從參與研究中豁免患者是家長式的作風，是不尊重人的。

2.5 異議與回應(yīng)

針對一些機構(gòu)審查委員會(IRB)成員似乎認為這種觀點至少存在兩方面的問題，作者予以回應(yīng)：①參與研究能促進道德平等；②IRB的觀點嚴重誤解了“自主”的道德概念和“尊重自主”這一相關(guān)但顯著不同的概念。

知情同意是人類研究的絕對必要的倫理要求。將知情同意作為人類研究倫理行為的重要組成部分的理由有很多，但這些理由并不等于在未經(jīng)同意的情況下無條件地禁止研究。

3 結(jié)論

文章中，作者認為每個人都有責任參與研究，換句話說，公平分享參與研究的收益是件好事。然而，只有少部分人充分考慮過這個問題，并承認這對自己及鄰居參與會有好處。因此，正如蘇格拉底所言，道德教育是有序的。參與研究可以帶來改善治療的結(jié)果，這將減少我們自己和所愛人的痛苦。

盡管文章并沒有將反駁“參與研究可能促進不道德行為”的觀點進行詳細的闡釋，沒有回應(yīng)可能存在的“可疑的知情同意”或“誘導參與研究”等問題，但作者提出的“協(xié)作必要性”觀點為醫(yī)學研究倫理的合理性提供了有力支持。作者對于道德哲學家的辯駁也進一步深化了對醫(yī)學倫理的認知和理解。

〔參考文獻〕

[1] Harris J. Scientific research is a moral duty [J]. Journal of Medical Ethics, 2005(31):242-248.

[2] THE WORLD MEDICAL ASSOCIATION, INC. DECLARATION OF HELSINKI [EB/OL].(2017-11-23)[2018-04-01].https://www.wma.net/wp-content/uploads/2016/11/DoH-Oct2008.pdf.