趙小媛,陳浩,劉永海,章維
顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral ve nous sinus thrombosis,CVST)發(fā)病率占腦卒中的0.5%~1.0%;其病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,約30%~40%的患者合并腦出血[1,2],但相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析CVST合并腦出血患者9例的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)習(xí),提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。
選擇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年2月至2015年8月收治的確診為CVST合并出血的患者9例。
收集患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
9例患者中男4例(44.5%),女5例(55.5%),年齡20~46歲,平均(31.8±9.6)歲。病因中感染性因素1例(11.1%):面部痤瘡;非感染性因素6例(66.7%):產(chǎn)褥期4例(44.5%),服用避孕藥物1例(11.1%),車禍傷及頭部1例(11.1%);無(wú)明確病因2例(22.2%)。所有患者否認(rèn)家族性相關(guān)遺傳病史。
首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛者8例(88.9%),伴發(fā)癲癇發(fā)作3例(37.5%),肢體無(wú)力或感覺(jué)障礙2例(25%),意識(shí)障礙1例(12.5%);單純表現(xiàn)為一側(cè)眼周麻木伴有眼脹及雙下肢酸麻1例(11.1%)。
均行血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞數(shù)增多者5例,后復(fù)查降至正常;均行凝血7項(xiàng)示D-二聚體水平升高者3例,治療后復(fù)查降至正常;均行血生化檢驗(yàn)無(wú)明顯異常指標(biāo);4例查尿常規(guī),示尿紅細(xì)胞水平升高1例(考慮與引產(chǎn)術(shù)后有關(guān)),另3例無(wú)異常;4例查病毒全套均無(wú)異常;1例查自身免疫系列無(wú)異常;1例查腫瘤相關(guān)指標(biāo)無(wú)異常;1例行腰穿腦脊液相關(guān)檢查示腦脊液白細(xì)胞、紅細(xì)胞水平升高,免疫球蛋白稍高,生化、脫落細(xì)胞、墨汁染色等均無(wú)異常。
9例患者均行頭顱CT檢查,其中單純腦葉出血2例,單純蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,腦葉出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例,丘腦出血破入腦室1例,基底核區(qū)出血破入腦室1例,CT未發(fā)現(xiàn)出血而后腰穿結(jié)果血性1例。9例均顯示顱內(nèi)靜脈竇有不同程度充盈缺損、血栓形成,其中上矢狀竇5例,橫竇5例,直竇4例,乙狀竇3例,下矢狀竇2例,竇匯1例,其中4例伴2及2處以上血栓。
予低分子肝素皮下注射治療不等時(shí)長(zhǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合脫水降顱壓、控制癲癇及肺部感染等合并癥者8例,僅予對(duì)癥支持治療者1例,并建議外院繼續(xù)治療。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙者1例,于住院期間腦疝死亡。另8例患者在不等住院時(shí)長(zhǎng)內(nèi),頭痛等顱高壓癥狀基本消失、肢體偏癱或麻木較前好轉(zhuǎn)、癲癇發(fā)作較前減少后出院。出院后1月門診復(fù)診8例,后期不等時(shí)長(zhǎng)電話隨訪,4例隨訪成功,4例失訪。隨訪成功的4例中,2例頭痛伴有癲癇發(fā)作者未再發(fā)作,2例頭痛伴有偏側(cè)肢體麻木無(wú)力者完全恢復(fù),基本未遺留明顯神經(jīng)功能缺損癥狀。
CVST合并腦出血是CVST的一種特殊類型,其主要臨床特點(diǎn)總結(jié)如下。
CVST病因較多,傳統(tǒng)上主要分為2組:感染或非感染。感染性CVST約占6%~12%,主要由肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染[3];非感染性因素,主要是各種引起血液高凝狀態(tài)因素,如懷孕及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、類固醇類藥物、惡性腫瘤(白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾?。?、全身炎癥性疾?。ò兹喜?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、血液系統(tǒng)疾?。ò准?xì)胞增多癥、血細(xì)胞減少癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿)、凝血障礙(抗凝血酶III缺乏癥、C和S蛋白缺乏癥、高半胱氨酸血癥、V因子突變)、嚴(yán)重脫水(手術(shù)、創(chuàng)傷)、傳染性疾病、胃腸道疾病等[3]。腦靜脈竇屬于容量血管,缺乏瓣膜結(jié)構(gòu)而相互溝通,常有多靜脈受累特點(diǎn)。腦靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)壓力增加,最終導(dǎo)致腦灌注減少,缺血損傷,血腦屏障破壞和水腫。有時(shí)會(huì)導(dǎo)致靜脈和毛細(xì)血管破裂引起實(shí)質(zhì)性出血[4]。本研究9例患者病因與文獻(xiàn)比例相一致,其中產(chǎn)褥期4例(44.5%),最常見(jiàn)。孕期內(nèi)科疾病、妊娠劇吐、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性貧血、隱匿性感染都是CVST的危險(xiǎn)因素[5]。
CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性,合并腦出血患者往往提示側(cè)支循環(huán)較差,表現(xiàn)更重,預(yù)后更差。最常見(jiàn)的癥狀是頭痛(80%~90%),其次為癲癇發(fā)作(40%),合并出血可伴有局灶神經(jīng)功能缺損癥狀,其中運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙最常見(jiàn),也會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)、視覺(jué)方面障礙。部分嚴(yán)重CVST患者可引起腦病癥狀,包括意識(shí)障礙,認(rèn)知功能障礙,甚至昏迷[6]。本研究患者臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一致。
急性廣泛CVST患者的D-二聚體可顯著升高,國(guó)際上報(bào)道可高達(dá)500 μg/L。然而,低水平D-二聚體也不能排除診斷,也有可能存在于亞急性、慢性病程,因此,臨床高度懷疑患者也需要進(jìn)一步結(jié)合影像相關(guān)檢查[7]。本研究中9例患者中D-二聚體升高者3例,治療后復(fù)查降至正常。另外血常規(guī)、尿常規(guī)、病毒全套、免疫系列、腫瘤指標(biāo)等未提示相關(guān)血液系統(tǒng)、免疫炎癥、腫瘤、傳染等相關(guān)病因可能,這不排除樣本量過(guò)少原因。
目前對(duì)診斷CVST有多種影像輔助方法,傳統(tǒng)上包括CT靜脈成像(computed tomography venography,CTV)、磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiogram,DSA)等,其中MRI與MRV結(jié)合證明具有較高靈敏度和確診的特異性[8]而常用于臨床,另外磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)對(duì)小靜脈、微出血和鐵沉積更敏感,可清晰顯示腦內(nèi)直徑<1 mm的靜脈[9],對(duì)皮質(zhì)靜脈血栓、微出血的診斷具有重要意義。目前新型CVST影像診斷技術(shù)-MR黑血血栓成像技術(shù)(black blood thrombus imaging,BTI),是基于快速自旋回波技術(shù),直接以血栓本身為靶向,并進(jìn)行量化血栓體積,以監(jiān)測(cè)血栓[10],同時(shí)降低由于正常靜脈解剖變異,如閉鎖、發(fā)育不全等導(dǎo)致靜脈血流改變而出現(xiàn)的假陽(yáng)性診斷率[10]。合并出血的CVST,出血灶位置往往與靜脈血栓形成部位相對(duì)應(yīng),額葉、頂葉和枕部病變,尤其雙側(cè)受累時(shí),常提示上矢狀竇或皮質(zhì)靜脈血栓形成;顳葉病變可能牽涉Labbe,橫竇或乙狀竇靜脈;深部實(shí)質(zhì)病變,典型的雙側(cè)丘腦出血灶,對(duì)應(yīng)于深部的大腦靜脈受累[11]。本文患者中累及額葉、頂葉出血者4例(雙側(cè)受累者2例),均提示有上矢狀竇血栓形成。顱內(nèi)出血,可以是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血,都比較靠近血栓形成部位,實(shí)質(zhì)出血更傾向于皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血,點(diǎn)狀出血和或合并血腫可見(jiàn)[11]。這些病灶往往比常見(jiàn)的出血性病變,如高血壓性腦出血、腦淀粉樣血管病的周圍性水腫更明顯[11]。因此,在非動(dòng)脈分配區(qū)出現(xiàn)出血病灶應(yīng)高度懷疑CVST,需及時(shí)進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查明確。
治療方法包括針對(duì)誘因的治療如抗感染、停用口服避孕藥、補(bǔ)液擴(kuò)容等及抗凝、溶栓、減輕腦水腫、抗癲癇等。對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的患者,一旦確定CVST診斷,立即啟動(dòng)抗凝治療、疏通靜脈壓力至關(guān)重要,即使合并有顱內(nèi)出血[2]。急性期常使用低分子肝素,急性期過(guò)后,長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)使用口服抗凝劑(維生素K拮抗劑)維持3~12個(gè)月[12],維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0~3.0[3],大多數(shù)抗凝治療效果較好,在對(duì)全身性抗凝沒(méi)有起效,或者具有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者,可考慮予溶栓或聯(lián)合機(jī)械取栓治療;合并腦疝時(shí),死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,因此需要減壓手術(shù),多數(shù)的CVST患者可完全或部分恢復(fù),復(fù)發(fā)少見(jiàn)[4]。
臨床上對(duì)存在可疑病因,尤其是產(chǎn)褥期婦女,伴有頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀,頭顱CT可見(jiàn)非典型高血壓出血部位的常見(jiàn)出血、顱內(nèi)點(diǎn)灶狀出血,應(yīng)考慮CVST可能,及時(shí)完善CTV、MRV及DSA進(jìn)一步明確。本研究基于回顧性分析病例資料,樣本量相對(duì)較少,仍需進(jìn)行大樣本研究,為CVST合并出血的診療提供新思路。
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