劉華平

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

患者安全是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，美國(guó)每年至少有21萬(wàn)的住院患者死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)［1］；在中國(guó)，每年則有約33.2萬(wàn)例醫(yī)療不良事件發(fā)生，而其中約有40%是可以預(yù)防的［2］。目前，患者安全問(wèn)題已受到各國(guó)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的廣泛重視，2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布成立“患者安全世界聯(lián)盟”，指出“安全”是質(zhì)量管理的基本要素［3］；中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)也自2006年起每年發(fā)布《患者安全目標(biāo)》，為本年度安全管理工作指引方向。

近年來(lái)，隨著前瞻性質(zhì)量管理及事前防范風(fēng)險(xiǎn)管理理念在患者安全中的普及，接近失誤的重要性日益凸顯。接近失誤（near-miss）是指由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入行動(dòng)，使得原本可能導(dǎo)致意外、傷害及疾病的事件或情況并未真正發(fā)生［4］。研究顯示，接近失誤發(fā)生率約為不良事件的3～300倍［5］，且與不良事件有相同的致因路徑，能夠在患者傷害發(fā)生前對(duì)工作系統(tǒng)漏洞進(jìn)行預(yù)警［4，6-7］，在改善質(zhì)量和安全方面有更重要的價(jià)值。2004年WHO患者安全聯(lián)盟發(fā)動(dòng)“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動(dòng)，將接近失誤作為組織改善的重要學(xué)習(xí)資源，我國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)也將主動(dòng)報(bào)告接近失誤（近似錯(cuò)誤）納入患者安全十大目標(biāo)［8］。由此可見(jiàn)，針對(duì)接近失誤的管理已日益成為患者安全領(lǐng)域的重要議題。

隨著目前所倡導(dǎo)的“防患于未然”的前瞻性安全管理理念及醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)的興起，有必要對(duì)發(fā)生率高且未造成傷害的接近失誤進(jìn)行有效管理，但目前國(guó)內(nèi)外在接近失誤領(lǐng)域尚處于探索階段，接近失誤管理面臨諸多挑戰(zhàn)，本文將就接近失誤管理在患者安全中的作用及所面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行思考，以期為患者安全管理提供參考資料。

1 接近失誤管理的重要性及管理模式

長(zhǎng)期以來(lái)，患者安全領(lǐng)域的研究及管理重點(diǎn)往往集中在對(duì)患者造成傷害的不良事件，但風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域的研究顯示，在事故或傷害發(fā)生前往往存在著一系列預(yù)警事件，這些事件雖未對(duì)患者造成任何傷害，但其揭示了工作中存在的問(wèn)題和漏洞，若能得到及時(shí)解決，將會(huì)避免進(jìn)一步事故或傷害的真正發(fā)生，這些預(yù)警事件即為接近失誤［7］。與不良事件相比，接近失誤在患者安全中有更為特殊的作用和價(jià)值，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：①發(fā)生率更高，更有助于數(shù)據(jù)的收集和量化分析。安全金字塔模型顯示，在造成1例嚴(yán)重傷害之前，大約會(huì)發(fā)生10例微小傷害和600例接近失誤，即嚴(yán)重傷害與接近失誤的發(fā)生比例約為1∶600［9］；國(guó)內(nèi)學(xué)者石貞仙等［10］對(duì)醫(yī)院2006—2010年的患者安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了7 347例接近失誤，約為不良事件的73.7倍。②與不良事件有相同的致因路徑，能夠在傷害發(fā)生前對(duì)漏洞進(jìn)行預(yù)警。日本一項(xiàng)針對(duì)5所教學(xué)醫(yī)院的1 860名護(hù)士的研究顯示，當(dāng)開(kāi)展原因分析時(shí)，無(wú)論是以接近失誤還是不良事件為分析基礎(chǔ)，其原因分析結(jié)果差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。Alamgir等［11］對(duì) 3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的9 489例安全事件進(jìn)行原因分析和對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同類(lèi)安全事件，接近失誤的發(fā)生原因與輕微傷害和嚴(yán)重傷害類(lèi)似。由此可見(jiàn)，管理者之所以要關(guān)注差錯(cuò)事件，并非是要單純地統(tǒng)計(jì)數(shù)量，而是為了識(shí)別并消除其發(fā)生的根本原因，通過(guò)對(duì)接近失誤的分析，能夠在傷害發(fā)生前修復(fù)工作系統(tǒng)中的漏洞，真正做到事前控制。③接近失誤的無(wú)傷害性大大降低了事件上報(bào)及管理壓力，減輕了員工的恐懼及羞愧感，有助于提高一線員工參與質(zhì)量和安全管理的積極性。因此，將患者安全管理的重點(diǎn)從范圍相對(duì)較小的不良事件轉(zhuǎn)向數(shù)量更為龐大且未造成傷害的接近失誤有更為實(shí)際的意義。

目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)接近失誤管理的規(guī)范化統(tǒng)一模式。美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理和決策控制中心于2003年提出的接近失誤管理模式系統(tǒng)闡述了如何對(duì)接近失誤進(jìn)行有效管理，以從中學(xué)習(xí)來(lái)改進(jìn)工作質(zhì)量，從而預(yù)防未來(lái)事故的發(fā)生［12］，目前已被廣泛應(yīng)用于化工、航空、地鐵、核工業(yè)等領(lǐng)域中，醫(yī)療領(lǐng)域也在近年來(lái)開(kāi)始引入該模式對(duì)接近失誤進(jìn)行管理。該模式指出，在接近失誤發(fā)生后，只有通過(guò)一系列系統(tǒng)化的管理流程對(duì)事件進(jìn)行識(shí)別、分享、分析和實(shí)踐，才能充分發(fā)揮接近失誤在提升質(zhì)量和安全中的作用，具體包括7個(gè)環(huán)節(jié)，①事件識(shí)別（identification）：即在明確事件定義的基礎(chǔ)上及時(shí)識(shí)別接近失誤的發(fā)生，這是開(kāi)展接近失誤管理的基礎(chǔ)；②事件報(bào)告（disclosure）：即將接近失誤上報(bào)給那些有能力分析原因及實(shí)施改進(jìn)措施的人員或組織，上報(bào)質(zhì)量和數(shù)量對(duì)之后的管理環(huán)節(jié)至關(guān)重要；③優(yōu)先處理并傳達(dá)事件信息（distribution）：即將接近失誤的發(fā)生信息傳遞給更多人員，從而避免類(lèi)似事件在組織的其他地方再次發(fā)生。需注意的是，為了提高事件管理的針對(duì)性，在此過(guò)程中有必要對(duì)接近失誤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，有針對(duì)性地分配人力及物力；④原因分析（direct and root-causes analysis）：即對(duì)接近失誤發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上確定可能的改進(jìn)方案；⑤確定解決方案（solution determination）：即通過(guò)對(duì)比各種方案的優(yōu)劣性，確定最佳方案來(lái)消除接近失誤發(fā)生的原因；⑥宣傳（dissemination）：即將接近失誤從發(fā)生到解決方案的制定等所有重要信息與相關(guān)人員、團(tuán)隊(duì)、部門(mén)進(jìn)行分享；⑦問(wèn)題解決（resolution）：即對(duì)解決方案進(jìn)行實(shí)施，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。但需要注意的是，由于接近失誤的發(fā)生往往源于系統(tǒng)問(wèn)題，涉及到多個(gè)工作環(huán)節(jié)和部門(mén)，尤其是在原因分析及后期工作改進(jìn)中，需要多部門(mén)參與合作。因此，在接近失誤管理中，只有充分納入多學(xué)科的管理體系，做到多部門(mén)、多學(xué)科、多系統(tǒng)、多流程的有機(jī)結(jié)合，才有可能充分挖掘事件背后真正的原因，從系統(tǒng)和流程上進(jìn)行質(zhì)量改善。

由此可見(jiàn)，將接近失誤管理納入風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)是患者安全管理的發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)榍罢呖梢酝ㄟ^(guò)提供更加完整的安全數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步完善現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果和安全管理效果。Oktem等［13］指出，若風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)中缺乏接近失誤數(shù)據(jù)，則會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果的偏倚，而納入數(shù)量更為龐大的接近失誤數(shù)據(jù)則有助于發(fā)展一個(gè)更好、更合理、更能預(yù)測(cè)傷害發(fā)生的模型，從而使系統(tǒng)更加健全。

2 臨床護(hù)士在接近失誤管理中的作用

接近失誤管理的最終目的是從事件中進(jìn)行有效學(xué)習(xí)，即在識(shí)別接近失誤發(fā)生的基礎(chǔ)上，通過(guò)信息分享、原因分析、工作改進(jìn)等一系列措施完善組織系統(tǒng)，提高安全。然而現(xiàn)有研究顯示，目前醫(yī)療組織從接近失誤等差錯(cuò)事件中學(xué)習(xí)的效果并不理想，主要是由于組織難以及時(shí)獲取事件發(fā)生的完整信息，從而限制了采取進(jìn)一步行動(dòng)的可能［14-15］。尤其是針對(duì)接近失誤，因其未對(duì)患者造成任何傷害，隱蔽性較強(qiáng)，更增大了組織及時(shí)獲取有用信息以從中學(xué)習(xí)的障礙，組織在很大程度上更加依賴(lài)一線員工對(duì)接近失誤信息的上報(bào)和分享。

在醫(yī)療組織中，臨床護(hù)士作為保護(hù)患者免受傷害的最后一道防線，在識(shí)別和糾正工作失誤中起到關(guān)鍵作用，其具有豐富的接近失誤經(jīng)歷，是掌握接近失誤信息的核心群體。Hurley等［16］對(duì)心臟監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作進(jìn)行了累計(jì)約150 h的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有142起接近失誤在到達(dá)患者前被護(hù)士識(shí)別并修復(fù)，其中有26例可能導(dǎo)致嚴(yán)重的患者傷害。因此，臨床護(hù)士在接近失誤管理中起到重要作用，其在保障患者安全中的角色和工作內(nèi)容也得以擴(kuò)展。護(hù)士不再僅僅是謹(jǐn)慎工作以避免差錯(cuò)發(fā)生，同時(shí)還要及時(shí)有效地識(shí)別錯(cuò)誤、使其在到達(dá)患者前被糾正，更重要的是承擔(dān)起溝通接近失誤發(fā)生信息并積極主動(dòng)地參與到基于接近失誤的質(zhì)量改進(jìn)工作中的角色。目前，國(guó)外已有研究開(kāi)始探討臨床護(hù)士在接近失誤管理中的作用，例如 Jeffs［17］對(duì)24名臨床醫(yī)護(hù)人員及管理者進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示護(hù)士在面對(duì)接近失誤時(shí)的行為主要包括三種：快速修復(fù)；報(bào)告接近失誤但不尋求反饋；尋找原因，彌補(bǔ)漏洞。然而由于接近失誤管理是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，對(duì)護(hù)士自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、安全素養(yǎng)、工作責(zé)任心等有更高的要求，需要有充分的知識(shí)儲(chǔ)備和工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)及時(shí)識(shí)別接近失誤，理解接近失誤的重要性，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的安全管理知識(shí)和技能培訓(xùn)，以及出色的溝通能力和較強(qiáng)的事件上報(bào)抗壓能力等。

3 接近失誤管理面臨的挑戰(zhàn)

3.1 缺乏統(tǒng)一的事件定義對(duì)接近失誤管理帶來(lái)的挑戰(zhàn) 要想深入理解患者安全事件在改善質(zhì)量和安全中的作用，并促進(jìn)不同組織機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享和對(duì)比，清晰的事件定義是重要前提。然而目前國(guó)際上針對(duì)接近失誤的定義尚缺乏共識(shí)，這使得接近失誤的數(shù)據(jù)收集面臨諸多困難，也成為接近失誤管理面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

盡管早在1994年就出現(xiàn)了醫(yī)療領(lǐng)域的接近失誤研究，但由于當(dāng)時(shí)患者安全尚未得到廣泛關(guān)注，因此，直到2004年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了名為“患者安全：獲取全新的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)”（Patient safety：Achieving a New Standard for Care）的質(zhì)量報(bào)告，接近失誤才開(kāi)始被醫(yī)療行業(yè)真正接納［5］。目前，針對(duì)接近失誤的定義，不同行業(yè)均有各自不同的標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療領(lǐng)域，不同研究者及機(jī)構(gòu)對(duì)接近失誤的定義亦不相同。例如WHO將接近失誤定義為可能對(duì)患者造成傷害的、但最終并未真正到達(dá)患者的異常事件或情境［18］；Aspden等［5］認(rèn)為接近失誤是一種疏忽行為，可能對(duì)患者造成傷害，但由于意外、預(yù)防或緩和使得嚴(yán)重傷害并未真正發(fā)生；國(guó)內(nèi)學(xué)者石貞仙等［10］在研究中將護(hù)理接近失誤定義為護(hù)理行為與護(hù)理工作常規(guī)、技術(shù)規(guī)范不相符，但未給患者造成不良影響的事件。就現(xiàn)有的接近失誤定義而言，以失誤是否到達(dá)患者及是否造成患者傷害可分為三類(lèi)：一是以WHO和美國(guó)安全給藥實(shí)踐協(xié)會(huì)（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）為代表，認(rèn)為接近失誤是指那些未到達(dá)患者的失誤［18-19］；二是以美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）為代表，認(rèn)為接近失誤是指那些未造成患者傷害的失誤，而不論其是否到達(dá)患者［20］；第三類(lèi)是以Aspden等［5］研究者為代表，將那些給患者造成輕微傷害的失誤亦納入接近失誤的范疇。至于哪種接近失誤定義更為恰當(dāng)，Kessels-Habraken等［21］認(rèn)為，應(yīng)取決于具體的組織背景和臨床實(shí)踐環(huán)境，在患者安全文化尚未完全建立的組織中，第一類(lèi)定義更為合適，即沒(méi)有到達(dá)患者的失誤，因其可減輕員工的恐懼和羞愧心理，便于數(shù)據(jù)收集；而對(duì)于一個(gè)有良好安全文化的組織，接近失誤更適合被界定為所有未對(duì)患者造成傷害的事件，而不論其是否到達(dá)患者，因?yàn)樵摱x可以獲得更豐富的接近失誤數(shù)據(jù)以供分析和學(xué)習(xí)。

清晰合理的接近失誤定義是開(kāi)展接近失誤管理工作的基礎(chǔ)。因此，管理者應(yīng)在充分考量本機(jī)構(gòu)的患者安全文化現(xiàn)狀、數(shù)據(jù)收集的目的及可行性的基礎(chǔ)上對(duì)接近失誤的定義進(jìn)行清晰闡述，以便于數(shù)據(jù)的上報(bào)和分析。但這也為建立全國(guó)性的接近失誤數(shù)據(jù)庫(kù)以及不同機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享提出了難題，如何在統(tǒng)一定義和實(shí)際管理之間尋求平衡需要管理者和研究者做進(jìn)一步探討。

3.2 事件本身的無(wú)傷害性對(duì)接近失誤管理帶來(lái)的挑戰(zhàn) 接近失誤區(qū)別于其他患者安全事件的重要特征是其未到達(dá)患者造成傷害，這種無(wú)傷害性一方面有助于降低員工在上報(bào)及溝通事件信息時(shí)的恐懼和羞愧感，從而促進(jìn)數(shù)據(jù)的收集和分析；但另一方面，這種無(wú)傷害性也大大降低了員工和管理者對(duì)事件的重視程度，阻礙了事件上報(bào)及后續(xù)管理活動(dòng)的開(kāi)展，從而給接近失誤管理帶來(lái)一定阻礙。例如Jeffs［17］對(duì)24名臨床醫(yī)護(hù)人員及管理者進(jìn)行訪談，探討其在經(jīng)歷接近失誤后的應(yīng)對(duì)行為及影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于接近失誤被認(rèn)為是無(wú)傷害事件，鮮有醫(yī)護(hù)人員針對(duì)接近失誤展開(kāi)后續(xù)的管理措施，如原因分析、工作改進(jìn)等。該結(jié)果也在接近失誤上報(bào)的相關(guān)研究中得以證實(shí)，由于多數(shù)護(hù)士認(rèn)為接近失誤沒(méi)有造成任何不良結(jié)局，無(wú)論是對(duì)臨床實(shí)踐還是管理工作，其重要性遠(yuǎn)低于不良事件，從而導(dǎo)致臨床護(hù)士對(duì)接近失誤的上報(bào)率平均只有5%［22］。長(zhǎng)期以來(lái)，安全管理的焦點(diǎn)往往是基于傷害事件，而忽視了未造成傷害的接近失誤，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至將接近失誤看作是防御成功和系統(tǒng)完善的標(biāo)志，從而掩蓋了持續(xù)改進(jìn)和減少風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)［23］。

由此可見(jiàn)，如何提高管理者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)接近失誤的警覺(jué)和重視程度，將接近失誤的無(wú)傷害性轉(zhuǎn)化為促進(jìn)事件管理的動(dòng)力是目前接近失誤管理面臨的一大挑戰(zhàn)。這首先要求管理者自身必須能夠區(qū)分過(guò)程安全以及結(jié)局安全的不同，不能僅僅依靠傷害發(fā)生數(shù)量來(lái)判斷工作系統(tǒng)的安全性，需要意識(shí)到傷害發(fā)生前的一系列接近失誤在警示系統(tǒng)漏洞方面的重要性。當(dāng)然，目前各醫(yī)療組織安全管理資源相對(duì)有限，難以對(duì)所有的接近失誤事件進(jìn)行管理。Spall［23］指出管理者需要從實(shí)際出發(fā)，將風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)先性的理念納入到接近失誤管理中，例如建立危害等級(jí)評(píng)分來(lái)確定安全警戒線，重點(diǎn)關(guān)注那些可能造成患者嚴(yán)重傷害的接近失誤，對(duì)其采取強(qiáng)制上報(bào)措施，而對(duì)那些潛在危害性較小的接近失誤則采用自愿上報(bào)制度。此外，管理者還需要加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)，使其能有意識(shí)地關(guān)注接近失誤在工作中的發(fā)生頻率及可能對(duì)患者造成的傷害，提高其對(duì)接近失誤的重視程度。

3.3 安全文化建設(shè)對(duì)接近失誤管理帶來(lái)的挑戰(zhàn) 近年來(lái)，隨著患者安全文化建設(shè)的廣泛開(kāi)展，接近失誤管理被推向了新的高度?；颊甙踩幕且环N以共同信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力將服務(wù)過(guò)程中可能造成的患者傷害降至最低的一種個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的整體模式，涉及安全領(lǐng)域的多個(gè)文化側(cè)面。其中，在差錯(cuò)管理方面，良好的患者安全文化強(qiáng)調(diào)要從差錯(cuò)事件中進(jìn)行有效學(xué)習(xí)［24］。然而有研究者指出，目前各醫(yī)療組織從包括接近失誤在內(nèi)的差錯(cuò)事件中學(xué)習(xí)的效果并不理想［14-15］，接近失誤管理在患者安全文化建設(shè)中的作用和價(jià)值尚未充分體現(xiàn)。

懲罰性的接近失誤管理方式、尚未建立對(duì)接近失誤的正確認(rèn)識(shí)、臨床護(hù)士缺乏足夠的工作自主性和安全管理授權(quán)等因素在一定程度上阻礙了組織從接近失誤中學(xué)習(xí)。這就使得管理者在患者安全管理中的角色有了新的拓展，其不僅僅是工作制度的制定者和監(jiān)督者，同時(shí)還要扮演接近失誤知識(shí)的提供者、學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)的建設(shè)者、臨床護(hù)士參與安全管理的授權(quán)者以及各部門(mén)間溝通的協(xié)調(diào)者等。其中，在建設(shè)接近失誤學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)及授權(quán)臨床護(hù)士參與接近失誤管理方面，管理者的作用尤為重要。就建設(shè)學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)而言，由于從接近失誤中學(xué)習(xí)的前提是對(duì)事件發(fā)生信息進(jìn)行上報(bào)和溝通，而接近失誤的本質(zhì)是差錯(cuò)事件具有較大的隱蔽性，事件暴露勢(shì)必會(huì)造成自我形象受損和人際關(guān)系的緊張，護(hù)士往往需要承受更多來(lái)自管理者和團(tuán)隊(duì)其他成員的不理解。Vrbnjak等［25］對(duì)護(hù)士上報(bào)給藥錯(cuò)誤和接近失誤的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，懲罰性的管理模式及護(hù)士的恐懼感是影響其上報(bào)接近失誤的重要因素。因此，這就需要管理者不斷強(qiáng)調(diào)接近失誤在患者安全中獨(dú)特的預(yù)警作用，對(duì)護(hù)士暴露出的接近失誤或針對(duì)接近失誤提出的工作改進(jìn)建議持開(kāi)放態(tài)度并給予正性反饋，從而降低其在上報(bào)和分享接近失誤時(shí)的心理壓力；同時(shí)，管理者應(yīng)充分表達(dá)自身對(duì)接近失誤的關(guān)注和重視，通過(guò)榜樣作用帶動(dòng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的接近失誤學(xué)習(xí)氛圍。就工作授權(quán)而言，從接近失誤中學(xué)習(xí)的重要標(biāo)志是對(duì)工作系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和完善，而心理感受到被授權(quán)的護(hù)士更認(rèn)可自己在工作中的作用，也更愿意主動(dòng)參與到工作改進(jìn)活動(dòng)中，尤其是針對(duì)接近失誤，因其未對(duì)患者造成傷害，護(hù)士針對(duì)接近失誤采取的積極行動(dòng)往往不與其工作績(jī)效或報(bào)酬相關(guān)聯(lián)，行動(dòng)與否在很大程度上取決于護(hù)士自身動(dòng)機(jī)。因此，管理者應(yīng)在工作中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)接近失誤的價(jià)值以及臨床護(hù)士在安全和質(zhì)量改善中的作用，合理增強(qiáng)護(hù)士工作主觀能動(dòng)性，使其對(duì)任務(wù)內(nèi)容有適當(dāng)?shù)臎Q策權(quán)，并通過(guò)權(quán)力授予進(jìn)一步強(qiáng)化臨床護(hù)士在保障安全和改善質(zhì)量中的主人翁意識(shí)，從而激發(fā)其主動(dòng)參與接近失誤管理的積極性。當(dāng)然，管理者承擔(dān)這些角色的前提是自身首先要對(duì)接近失誤有清晰的認(rèn)識(shí)，充分理解接近失誤在彌補(bǔ)工作系統(tǒng)漏洞中的作用，并將對(duì)接近失誤的重視貫穿在臨床工作的各個(gè)方面。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代安全管理模式的更新以及前瞻性質(zhì)量管理理念的倡導(dǎo)，加之醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，接近失誤管理正逐步被納入到患者安全管理體系中，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)。臨床護(hù)士作為掌握接近失誤關(guān)鍵信息的主要群體，應(yīng)主動(dòng)增強(qiáng)自身的安全管理意識(shí)及相關(guān)技能，提高對(duì)接近失誤的認(rèn)識(shí)及重視程度，充分利用管理者提供的平臺(tái)積極參與到接近失誤的上報(bào)、原因分析及工作改進(jìn)過(guò)程中。此外，管理者應(yīng)建立一套針對(duì)性的接近失誤管理體系，從定義、上報(bào)流程、原因分析方法、工作改進(jìn)方案到如何激發(fā)臨床護(hù)士參與積極性等方面進(jìn)行發(fā)展和完善，從而充分發(fā)揮接近失誤在提高患者安全中的作用，真正做到防患于未然。

［1］James JT.A new，evidence－based estimate of patient harms associated with hospital care［J］.J Patient Safm，2013，9（3）：122-128.

［2］任碩蘭.北京市三家中醫(yī)醫(yī)院患者安全管理現(xiàn)狀研究及對(duì)策分析［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［3］James Killingsworth.WHO全球患者安全聯(lián)盟［J］.中國(guó)醫(yī)院，2005，9（12）：2-3.

［4］World Health Organization.World alliance for patient safety：WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems：from information to action［R］.Geneva：World Health Organization，2005.

［5］Aspden P，Corrigan JM，Wolcott J，et al.Patient safety：achieving a new standard for care［M］.Washington DC：The National Academies Press，2004.

［6］Tanaka K，Otsubo T，Tanaka M，et al.Similarity in predictors between near miss and adverse event among Japanese nurses working at teaching hospitals［J］.Ind Health，2010，48（6）775-782.

［7］Cohoon B.Causes of near misses：perceptions of perioperative nurses［J］.AORN J，2011，93（5）：551-565.

［8］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）［EB／OL］.［2016-12-26］.http：／／www.cha.org.cn／plus／view.php？aid＝15131

［9］Borg B.Predictive safety from near miss and hazard reporting［R／OL］.2002.http：／／signalsafety.ca／files／Predictive-Safety-Near-Miss-Hazard-Reporting.pdf

［10］石貞仙，杜巧，徐建萍，等.未遂事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（9）：53-56.

［11］Alamgir H，Yu S，Gorman E，et al.Near miss and minor occupational injury：does it share a common causal pathway with major injury？［J］.Am J Ind Med，2009，52（1）：69-75.

［12］Phimister JR，Oktem U，Kleindorfer PR，et al.Near-miss Incident management in the chemical process industry［J］.Risk Anal，2003，23（3）：445-459.

［13］Oktem UG， Wong R， Oktem C. Near-Miss Management：Managing the Bottom of the Risk Pyramid［J］.Risk＆Regulation，2010：12-13.

［14］Tucker AL.Organizational learning from operational failure［D］.Boston：Harvard University，2003.

［15］Tucker AL，Edmondson AC.Why hospitals don′t learn from failures：Organizational and psychological dynamics that inhibit system change［J］.Cal Manage Rev，2003，45（2）：55-72.

［16］Hurley AC，Rothschild JM，Moore ML，et al.A model of recovering medical errors in the coronary care unit［J］.Heart Lung，2008，7（3）：219-226.

［17］Jeffs L.Organizational learning from near misses in health care［D］.Canada：University of Toronto，2010.

［18］World Health Organization.World Alliance for Patient Safety：The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety［R］.Geneva：World Health Organization，2009.

［19］Institute for Safe Medication Practices. Acute Care-ISMP Medication Safety Alert?。篒SMP survey helps define near miss and close call［EB／OL］.［2009-09-24］.https：／／www.ismp.org／Newsletters／acutecare／articles／20090924.asp

［20］Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Network.Glossary：Near Miss.Retrieved from http：／／snet.ahrq.gov／popup＿glossary.aspx？name＝nearmiss.

［21］Kessels-Habraken M，Van der Schaaf T，De Jonge J，et al.Defining near misses：towards a sharpened definition based on empirical data about error handling processes［J］.Soc Sci Med，2010，70（9）：1301-1308.

［22］Cohoon B.Lessons from near miss experiences：perceptions of perioperative nurses ［D］. Virginia： George Mason University，2008.

［23］Van Spall H，Kassam A，Tollefson TT.Near-misses are an opportunity to improve patient safety：adapting strategies of high reliability organizations to healthcare［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2015，23（4）：292-296.

［24］Sammer CE，Lykens K，Singh KP，et al.What is patient safety culture？A review of the literature［J］.JNurs Scholarsh，2010，42（2）：156-165.

［25］Vrbnjak D，Denieffe S，O′Gorman C，et al.Barriers to reporting medication errors and near misses among nurses：A systematic review［J］.Int J Nurs Stud，2016，63：162-178.

2018年上海市護(hù)理學(xué)會(huì)第十三屆“上海市護(hù)理科技獎(jiǎng)”評(píng)選活動(dòng)已啟動(dòng)

［本刊訊］ 為鼓勵(lì)上海市護(hù)理科技工作者奮發(fā)進(jìn)取，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科向縱深發(fā)展，2018年上海市護(hù)理學(xué)會(huì)第十三屆“上海市護(hù)理科技獎(jiǎng)”評(píng)選活動(dòng)已于即日啟動(dòng)。上海市護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體會(huì)員單位的臨床護(hù)理、教學(xué)和科研人員均可參加。申報(bào)截止日期為2018年9月30日。具體內(nèi)容可關(guān)注上海市護(hù)理學(xué)會(huì)官方微信（shshlxh）查詢(xún)。聯(lián)系電話：021-62580348。