朱正安，王愛民，孫廈廈

（福建省福州總醫(yī)院，福建 福州 350025）

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，發(fā)病率及致死率居高不下［1］。COPD起病隱匿，疾病遷延反復，給患者帶來了沉重的心理負擔，造成患者焦慮的情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而使患者對疾病的治愈失去信心［2］。同時，龐大的醫(yī)療資源加重了社會經(jīng)濟負擔。近幾年，康復訓練已逐漸在COPD患者中應用，其重點主要是患者肺功能的鍛煉。太極拳是一項傳統(tǒng)有氧運動，其柔緩的運動特點對COPD患者的呼吸調(diào)節(jié)起到一定的作用，國內(nèi)外已有大量研究證明太極拳可明顯地減輕COPD患者臨床癥狀、延緩肺功能下降、改善呼吸困難、提高生活質(zhì)量。本文將太極拳在COPD患者康復訓練中的應用進展綜述如下。

1 COPD的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 概念 2016年最新《COPD診斷、處理和預防全球策略》將COPD定義為一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的、可以預防和治療的疾?。?］。氣流受限通常為進展性，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關，急性加重期和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。

1.2 COPD的發(fā)展現(xiàn)狀 隨著生活方式的改變以及人口老齡化趨勢，COPD已成為是全球慢性病發(fā)病與死亡的主要原因，是一種發(fā)病率和病死率仍持續(xù)增高的疾病［4］。我國COPD流行病學一項調(diào)查研究顯示，COPD發(fā)病率為5.0% ～13.0%，成人占8.2%，其中男性發(fā)病率為12.4%，女性5.1%。在該類調(diào)查人群中，輕重度患者比例高達70.7%，但僅有1／4的患者曾主動就醫(yī)［5］?？梢娔壳拔覈用駥OPD疾病相關知識的知曉率低，這也是我國COPD診斷率及治療率遠低于患病率的原因之一。有學者預計到2020年，COPD將成為世界第三位致死性疾病，其致殘率也將上升至第五位［6-7］，可見COPD已成為世界各國一個重要的公共衛(wèi)生問題。

2 太極拳的作用機制

太極拳是我國一項傳統(tǒng)養(yǎng)生運動，將意識、呼吸及動作相結合，強調(diào)以意識引導呼吸，配合動作及全身狀態(tài)調(diào)整呼吸形式達到健身、防病、治病的目的［8］。太極拳呼吸“深、長、勻、細、緩”，在運動中采用以膈肌升降運動為主的深慢腹式呼吸使肺循環(huán)血量增加，加快氣體交換、提高血氧飽和度、降低血二氧化碳水平；動作上主要通過“進、退、顧、眼、定”等步法，以氣帶動全身，使全身肌肉、筋骨、四肢關節(jié)均得到放松鍛煉，同時能夠有效地刺激遍布全身的經(jīng)絡和穴位，起到行氣活血、通經(jīng)活絡、舒通筋骨的作用；太極拳在鍛煉時以意引氣，以心行氣，充分調(diào)節(jié)和休整身體狀態(tài)，可使交感神經(jīng)緊張度下降，各器官系統(tǒng)進入最佳協(xié)調(diào)工作的生理狀態(tài)，達到“調(diào)心”的目的［9］。

3 太極拳對COPD患者康復的影響

3.1 太極拳對COPD患者肺功能的影響 太極拳是吐納調(diào)息的一種運動方法，其特點在于將外在肢體運動技術和內(nèi)在呼吸吐納術相結合。太極拳的練習強調(diào)“氣沉丹田”和“緩、慢、均、細”，可有效訓練膈肌與腹肌的收縮力，協(xié)調(diào)隨意肌和非隨意肌的運動，使呼吸肌得到充分休息。同時，太極拳運動可降低通氣阻力，改善肺通氣功能，提高肺換氣效率［10］。王國軍［11］通過觀察練習者心率、肺活量等指標變化，發(fā)現(xiàn)長期參加太極拳運動的老年人不僅吸氧量增加，且呼吸周期延長，肺活量也有得以增加，可明顯改善老年人的肺組織彈性及肺臟的通氣和換氣功能。此外，杜舒婷等［12-13］研究結果表明太極拳可改善COPD穩(wěn)定期肺功能，從而減輕患者癥狀，有利于提高患者生活質(zhì)量。

3.2 太極拳對COPD患者骨骼及肌肉的影響 COPD患者由于病理因素、糖皮質(zhì)激素的使用及運動缺乏等因素容易發(fā)生骨質(zhì)疏松［14］。有研究表明，伴骨質(zhì)疏松癥的COPD患者長期參加太極拳運動后其血清骨鈣素明顯高于非運動者［15］，說明太極拳運動有利于預防COPD患者骨質(zhì)丟失，對延緩COPD患者骨密度下降速度有著積極作用，這與 XuHong［16］及 Henders White等［17］的研究結果相仿。可見，太極拳可預防COPD患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生。除骨質(zhì)疏松外，骨骼肌功能障礙也是COPD主要的并發(fā)癥，表現(xiàn)為肌力下降、肌耐力下降和易疲勞。國外針對這一并發(fā)癥，推薦抗阻運動，尤其是高強度抗阻作為有效干預措施［18］，龍翔宇等［19］試將太極拳應用于該類來患者，發(fā)現(xiàn)僅干預2周，患者肌力增加了13%～16%，說明太極拳鍛煉可減少COPD患者肌力下降的趨勢。目前國內(nèi)外就該領域的研究尚少，針對其中的機制還需進一步探討。

3.3 太極拳對COPD患者免疫力的影響 太極拳運動有利于提高患者的免疫力，增強患者的體質(zhì)。Yang等［20］研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)5個月中等強度的太極拳和氣功鍛煉可改善老年人流感疫苗抗體應答。宋清華［21］在觀察老年人參與30 min太極拳運動對免疫功能的影響研究后發(fā)現(xiàn)，運動前、運動后即刻及運動后2 h機體等流式儀指標均有所改善，可見太極拳運動在一定程度上改善了中老年人群的免疫功能。然而，太極拳對于COPD患者是否同樣具有增強免疫的效果仍需進一步考證。

3.4 太極拳對COPD患者心理的影響 抑郁癥狀是COPD患者中較常見的一種合并癥，基于13個研究的Meta分析表明，COPD患者伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病率高達40%［22］，合并抑郁的COPD患者將會加速疾病發(fā)展進程、增加住院次數(shù)、延長住院時間，嚴重影響患者生活質(zhì)量，加重患者及社會負擔［23］。李志丹［24］研究發(fā)現(xiàn)太極拳運動利于患者保持樂觀的治療態(tài)度，減輕抑郁、焦慮等心理癥狀。同時，太極拳在練習時，可配合中國古典背樂，有助于提高練習者的興趣，調(diào)節(jié)情緒，幫助緩解患者的焦慮、抑郁。開放的團體氛圍也有助于合并抑郁癥患者開放自我，并在放松的狀態(tài)下與人交流，減少抑郁情緒的發(fā)生。

4 太極拳運動指導及護理

4.1 拳種的選擇 太極拳鍛煉主要包括陳、楊、吳、武、孫等派別，國內(nèi)學者多選用24式簡化太極拳作為干預手段。24式簡化太極拳是國家體委（現(xiàn)為國家體育總局）于1956年組織太極拳專家汲取楊氏太極拳之精華編串而成。然而，Leung等［25-26］認為孫氏太極拳動作簡單，走架時重心無上下起伏、無左右晃動，更適合老年患者。各拳種各有優(yōu)勢但無明顯區(qū)別，適合于不同病情的患者，可根據(jù)體力及偏好選擇，不必統(tǒng)一規(guī)定。

4.2 運動強度的選擇及護理 太極拳運動強度的選擇應遵循以患者安全和需要為最基本的總體原則。由小至大、循序漸進、量力而行。強度選擇以血乳酸測定值為指導，Lanc等［27］認為太極拳練習時一般血乳酸為4 mmol／L左右，說明運動強度為無氧閾強度。阮哲等［28-29］則以患者的心率變化來推測其運動強度，并認為老年習練者心率略低于青年習練者，認為習練后5min所測定的平均心率不超過100次／min為宜。多項研究表明［13，30］，大部分太極拳的運動強度和運動量符合全民健身活動的標準。太極拳拳架高低與運動強度密切相關，低架運動強度顯著高于高架［31］。因此，習練者可根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)拳架高低，以決定自身運動的能量消耗，從而達到鍛煉的目的，當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓或者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀時應立即停止運動。

4.3 時間與頻次的選擇及護理 目前研究中尚未對COPD患者運動訓練時間和頻率進行嚴格規(guī)定，有循證醫(yī)學指南［32］評估了近10余年的COPD肺康復運動的相關研究，推薦運動時間為6～12周。而其獲得的臨床改善可持續(xù)12～18個月。美國胸科協(xié)會等則建議運動頻率為2～5次／周，20～30 min／次［33-34］，可根據(jù)病情嚴重程度將運動時間分為上午、下午各0.5 h。大部分學者擬定干預時間為12周，干預3～5次／周，至少 30 min／次［25-26，35-37］。有些患者最初進行鍛煉感到疲勞時，應囑其休息后再進行，以逐步適應，避免產(chǎn)生厭煩情緒，養(yǎng)成每日自覺運動的習慣。鍛煉中應由醫(yī)護人員或家屬在旁陪同，密切觀測，避免不良事件發(fā)生。

5 研究現(xiàn)狀及局限性

5.1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 慢性呼吸疾病方面的康復治療國內(nèi)起步較晚，最早發(fā)展于國外，1997年美國胸科協(xié)會提出肺康復的概念，將其定義為專門為慢性呼吸損傷患者制定的一個多學科的治療計劃，目的是為改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量和運動能力，并首次提出對于中度以上COPD患者在常規(guī)治療的同時應加上康復治療的策略［33］。太極拳運動是我國傳統(tǒng)體育運動項目，其特點是動作柔和、連貫、呼吸和動作緊密配合、簡單易學。一項隨機對照研究顯示，太極拳鍛煉能夠提高患者的運動耐力，改善患者生活質(zhì)量，可作為穩(wěn)定期 COPD患者康復治療的有效方法［39］。邢彬等［12］對36例從未進行過太極拳運動的COPD患者進行為期12周的太極拳干預追蹤研究，同時給予對照，結果干預組患者肺功能、血氧飽和度方面得到改善，在患者骨骼肌肉力量和耐力、平衡能力方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在國外，如美國、澳大利亞等國家也有關于COPD患者在太極拳鍛煉方面獲益的文獻報道。有研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期COPD患者在進行3個月的太極拳鍛煉后，患者的勞作能力及生活質(zhì)量評分指標均得到了改善，結果與國內(nèi)研究一致［40］。Chan等［41］對 COPD患者進行了一項大樣本量（206例）的太極拳干預實驗，結果顯示太極拳組可改善COPD患者的生活質(zhì)量、肺功能及運動耐力，而對照組則各指標出現(xiàn)下降。除此之外，太極拳鍛煉對COPD患者心理方面的研究亦有報道，國外一項研究結果顯示，太極拳對調(diào)節(jié)患者情緒狀態(tài)、改善患者應對方式方面有意義，可有效提升患者自尊感，減少自殺行為，可作為抑郁COPD患者社會心理干預的輔助手段［42］。

5.2 研究局限性 太極拳是我國傳統(tǒng)運動項目，其價值及意義毋庸置疑。長期適度的習練太極拳有助于COPD患者改善肺功能，培養(yǎng)平和樂觀的心態(tài)，提高自身生活質(zhì)量，從而加強對自身疾病的管理。然而，太極拳對于COPD患者干預仍存在以下幾點問題：①多數(shù)研究的研究對象為穩(wěn)定期患者，COPD是老年慢性疾病，多數(shù)患者由于長期患病，且年齡增加，其體能大大的被削減，太極拳運動對體能的要求嚴格，對于部分體能不濟的患者，筆者認為可適當借鑒其他形式太極拳運動，如輪椅太極拳［43］，以有針對性的加強體能不濟患者的康復運動。②有報告指出，農(nóng)村的COPD患病率高于城市，然而在健康管理、衛(wèi)生資源占有方面，農(nóng)村卻遠不及城市。城市COPD患者多可通過社區(qū)管理加強對于太極拳的鍛煉，然而農(nóng)村COPD患者由于缺乏正規(guī)鍛煉，加之健康意識及行為執(zhí)行不足，導致在實際應用中較難開展。

6 小結

太極拳有利于改善COPD患者心肺功能、機體平衡能力、機體自身免疫，并提高患者生活質(zhì)量；另一方面，太極拳鍛煉不受時間、地點、經(jīng)濟條件的制約，是緩解COPD所造成社會經(jīng)濟負擔的重要手段之一。然而，伴隨現(xiàn)代社會的發(fā)展，傳統(tǒng)文化受到制約，導致廣大患者對太極拳運動的重要性了解欠缺。因此，應倡導醫(yī)護人員，尤其社區(qū)醫(yī)護工作者加強自身對太極拳外在動作和內(nèi)在氣運的學習，在日常工作中對患者進行健康宣傳，以利于COPD患者肺康復運動的有序進行，從而促進COPD社區(qū)護理的發(fā)展。

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