姚 雨

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州 215000）

縱膈腫瘤指源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、支氣管囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、食管囊腫、惡性淋巴瘤及脂肪瘤等，良性較多［1］。開(kāi)胸手術(shù)患者常因手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷較大等因素，造成術(shù)后呼吸變淺變快，故術(shù)前加強(qiáng)腹式呼吸功能鍛煉尤為重要。男性呼吸一般以腹式呼吸為主，而巨大縱膈腫瘤術(shù)中雙側(cè)膈神經(jīng)損傷更會(huì)導(dǎo)致腹式呼吸消失，導(dǎo)致重度呼吸困難、肺不張、低氧血癥及高碳酸血癥等嚴(yán)重的臨床癥狀［2］，致使患者短期無(wú)法脫離呼吸機(jī)。南京軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科于2015年8月1日成功救治1例男性巨大縱膈腫瘤術(shù)中雙側(cè)膈神經(jīng)損傷的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，20歲，患者主訴“間歇性胸痛10余天”，以“前縱膈韌帶樣纖維瘤”于2015年8月1日收治入院。經(jīng)術(shù)前綜合評(píng)估后于8月4日在靜吸復(fù)合全麻下行手術(shù)切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)巨大腫瘤約10 cm ×12 cm，右側(cè)侵犯右上肺鄰近肺組織，包繞上腔靜脈，無(wú)名靜脈完全被腫瘤侵犯，切除后見(jiàn)無(wú)名靜脈內(nèi)有明顯瘤栓形成且管腔完全閉塞，上腔靜脈被壓變形且有瘤體生長(zhǎng)侵犯，管腔變細(xì)，直徑為0.5 cm。腫瘤侵犯心包上半部分，雙側(cè)膈神經(jīng)被瘤體侵犯包裹，遂行“前上縱膈占位切除＋右上肺楔形切除＋無(wú)名靜脈、上腔靜脈人造血管置換術(shù)”。術(shù)后第一天，患者出現(xiàn)心跳增快、呼吸急促、咳痰困難，腹式呼吸消失，予呼吸機(jī)輔助通氣40 d，經(jīng)預(yù)防感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)及皮膚壓瘡預(yù)防等護(hù)理，患者逐步脫機(jī)，恢復(fù)良好，于2015年9月24日治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的觀察 密切觀察患者的神志及體溫、血壓、心率、呼吸的變化。尤其注意呼吸的改變，觀察患者腹式呼吸是否消失。2.2 術(shù)后呼吸功能鍛煉

2.2.1 術(shù)后強(qiáng)化胸式呼吸功能鍛煉 呼吸方式主要可分為腹式呼吸、胸式呼吸和胸腹聯(lián)動(dòng)式呼吸，且男性以腹式呼吸為主。該患者因巨大腫瘤切除造成不可逆的膈神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致腹式呼吸消失，通過(guò)對(duì)該患者進(jìn)行以胸式呼吸為主的呼吸功能鍛煉，使患者由常規(guī)的腹式呼吸型態(tài)逐步過(guò)渡到以胸式呼吸為主，補(bǔ)償因膈肌損傷后腹式呼吸的不足。①在該患者術(shù)后早期，無(wú)自主呼吸時(shí)，采用A／C容量控制模式，設(shè)定FiO2：45%，潮氣量：500 mL，PEEP：3 cmH2O（1 cmH2O＝9.807 kPa），呼吸頻率16次／min。在病情平穩(wěn)的狀態(tài)下鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)呼吸功能鍛煉：協(xié)助患者取端坐臥位，指導(dǎo)患者深吸氣和呼氣，呼吸頻率控制在16～18次／min，同時(shí)讓患者手持沙袋雙手舉起，做前、后、上、下擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，鍛煉呼吸肌［4］，每天上、下午各鍛煉2次，每次15 min，以患者耐受為主，以后逐步增加鍛煉時(shí)間。②自主呼吸恢復(fù)后，調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV＋PSV模式，呼吸頻率由16次／min逐步遞減至5次／min。指導(dǎo)患者與呼吸機(jī)同步呼吸，采用束腹胸式深呼吸鍛煉：用1根腹帶纏繞患者腹部，松緊度適宜，讓患者閉口經(jīng)鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1～2s后縮唇緩慢呼氣4～6s，每日3次，每次10 min，第2天開(kāi)始增加5 min，以后逐步增加鍛煉時(shí)間。在此期間如患者心率＞110次／min，呼吸頻率＞30次／min，潮氣量＜250 mL應(yīng)立即停止鍛煉。③患者脫機(jī)后采用漸進(jìn)式直立活動(dòng)，第1天，上午抬高床頭45°，軟枕支撐雙腿，堅(jiān)持1～2 h；下午抬高床頭65°，軟枕支撐雙腿，堅(jiān)持1～2 h；第 2天，抬高床頭65°，患者脫機(jī)后調(diào)整為坐姿，雙足垂于床下，每天4次，時(shí)間以患者能耐受為宜；第3天，將患者移至床旁椅子上，上、下午各一次，每次 1～2 h［5］，在此期間以患者耐受為主。通過(guò)強(qiáng)化呼吸功能鍛煉，該患者逐步由腹式呼吸順利轉(zhuǎn)換成胸式呼吸，并于9月15日成功脫機(jī)。

2.2.2 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生 ①保持患者床頭抬高30～45°；②每日用0.02%呋喃西林溶液沖洗口腔2～3次；③督促接觸患者的醫(yī)務(wù)人員遵循洗手指征，接觸患者前后洗手；④每天主動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng)或軀體運(yùn)動(dòng)，上下午各一次，每次15 min；每天抬臀50～100次；每1～2小時(shí)翻身1次，并建立翻身登記卡；⑤加強(qiáng)氣道濕化，濕化裝置溫度設(shè)置在37℃，氣體相對(duì)濕度95%～100%，24 h濕化液量250～500 mL，根據(jù)分泌物的黏稠度隨時(shí)調(diào)整濕化強(qiáng)度；⑥每4小時(shí)用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，壓力不足時(shí)使用最小閉合容量法注氣；⑦用聲門(mén)下可吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物；⑧呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的液體24h更換1次，呼吸機(jī)管路每周更換，集水瓶處于管路最低位，冷凝水及時(shí)傾倒；⑨每天進(jìn)行DVT評(píng)分，該患者DVT評(píng)分為2～3分，屬于DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的中至高危級(jí)別，故采取壓力梯度治療儀每天2次治療，同時(shí)使用彈力襪防止靜脈血栓；⑩每周1次對(duì)下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)加藥敏，該患者9月1日培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶抗感染治療。為了避免因醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無(wú)菌操作執(zhí)行不嚴(yán)格導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，分泌物噴射對(duì)周圍環(huán)境造成的污染，對(duì)該患者采用密閉式吸痰。9月10日復(fù)查培養(yǎng)提示無(wú)致病菌生長(zhǎng)。

2.3 呼吸機(jī)依賴的干預(yù) 呼吸機(jī)應(yīng)用早期待各項(xiàng)體征平穩(wěn)后，還應(yīng)鼓勵(lì)具有活動(dòng)能力的患者主動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，進(jìn)行主動(dòng)性試脫機(jī)訓(xùn)練，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，幫助患者及早脫機(jī)，縮短機(jī)械通氣日數(shù)［6］。早期脫機(jī)開(kāi)始時(shí)僅限在白天進(jìn)行，脫機(jī)時(shí)間每天2～3次，每次30 min，以后逐漸增加脫機(jī)時(shí)間，直至連續(xù)2天患者無(wú)異常，由日間脫機(jī)逐步延長(zhǎng)至夜間脫機(jī)。該患者8月10日在生命體征平穩(wěn)、精神癥狀良好的情況下嘗試脫機(jī)，10 min后出現(xiàn)心率加快、血壓升高、血氧飽和度降低、呼吸頻率增快，立即匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸。8月13日、17日再次嘗試脫機(jī)，分別于30 min和2 h后出現(xiàn)心率加快、血壓升高、出虛汗等現(xiàn)象，提示脫機(jī)失敗。通過(guò)反復(fù)的呼吸功能訓(xùn)練及脫機(jī)，患者于9月14日成功脫機(jī)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 由于長(zhǎng)期行機(jī)械通氣治療，加之術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，使患者營(yíng)養(yǎng)需求增加。根據(jù)患者病情，術(shù)后第1天采取完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第2天行胃腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予能全力500 mL經(jīng)加溫后輸入，25 mL／h遵循“濃度由低到高、容量由少到多，速度由慢到快”的原則［7］，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入，減少腸外營(yíng)養(yǎng)的供給。術(shù)后第6天行氣管切開(kāi)術(shù)，當(dāng)日鼓勵(lì)患者飲水，第二天進(jìn)食流質(zhì)，逐步增加經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)液逐步減量。在進(jìn)食過(guò)程中觀察患者腹脹情況，保持氣囊充盈度、床頭抬高30～45°，防止誤吸發(fā)生。該患者于術(shù)后第15天完全經(jīng)口進(jìn)食。

2.5 心理干預(yù) 患者常因呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)治療效果信心不足，表現(xiàn)為表情痛苦、煩躁不安，不配合護(hù)理治療。故該患者由監(jiān)護(hù)室經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)，根據(jù)年輕人的教育層次、家庭背景以及心理承受能力針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)，給予通訊設(shè)施、報(bào)紙雜志、播放輕音樂(lè)，鼓勵(lì)較年輕的護(hù)士與之聊天。家屬作為患者主要的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用［8］。對(duì)此，該患者在住院期間，家屬可間斷地陪護(hù)，并告知患者檢查指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)，脫機(jī)時(shí)間逐步延長(zhǎng)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 皮膚護(hù)理 因患者缺氧、高代謝、限制性體位、出汗等易發(fā)生壓瘡，因此，皮膚護(hù)理尤為重要。對(duì)該患者每天進(jìn)行Braden評(píng)分，該患者Braden評(píng)分為14～18分。制訂皮膚壓瘡管理辦法［9］：①氣管切開(kāi)處采用口罩帶＋橡膠止血帶固定方法，松緊度以一指為宜；②保持切口處皮膚清潔干燥，規(guī)范固定導(dǎo)管；③保持皮膚、衣褲、被褥清潔干燥，每日上午床上擦浴，下午三點(diǎn)溫水泡腳；④使用減壓床墊，骨隆突處給予減壓貼保護(hù)；⑤使用R型墊每2小時(shí)翻身一次；⑥每班交接皮膚情況，做好相關(guān)記錄；⑦采用集線器包裹監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線，定時(shí)巡視防止導(dǎo)線壓于患者身下；⑧避免測(cè)血壓袖帶直接與皮膚接觸。該患者在住院期間未發(fā)生壓瘡，并于2015年9月24日治愈出院。

3 小結(jié)

該例患者在巨大縱膈腫瘤切除術(shù)中雙側(cè)膈神經(jīng)受到損傷，出現(xiàn)腹式呼吸消失，重建胸式呼吸是護(hù)理的重點(diǎn)；由于患者呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)防呼吸道感染對(duì)患者的恢復(fù)是非常重要的；同時(shí)應(yīng)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意皮膚保護(hù)，通過(guò)全方位的整體護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

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