胡 丹，湯 麗

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

臨床上小兒患者軟組織缺損發(fā)病率呈上升趨勢，這和兒童好動、缺乏自我保護(hù)意識、與機械、交通工具接觸頻繁日益增加有直接關(guān)系[1]。我科自2009年8月至2015年12月對9例小兒下肢軟組織缺損采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)進(jìn)行治療，均取得良好臨床效果?，F(xiàn)將應(yīng)用效果及經(jīng)驗體會報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 基本資料

本組9例，男7例，女2例；年齡2～7歲，平均4.56歲。汽車車輪碾壓傷6例，摩托車車輪絞傷3例。左側(cè)5例、右側(cè)4例；其中足部5例、小腿3例、踝后側(cè)伴跟腱缺損1例。創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損面積最大12*7cm，最小5*4cm傷口深度均累積到肌層。

1.1.2 材料

（1）VSD材料：含多側(cè)孔的引流管，有武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，是一種高分子聚合材料聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料。（2）半透性粘貼薄膜：有德國S＆N公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸。這種膜具有“分子閥門”效應(yīng)。（3）三通接頭：主要在各引流管之間起到連接作用。（4）負(fù)壓源：通常選用床頭的中心負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2 治療方法

創(chuàng)面清創(chuàng)及封閉處理 急診手術(shù)對患兒創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。清除傷口內(nèi)污染物、污染組織及挫傷失活的壞死的組織，對外露組織的皮膚撕脫修剪，將皮下脂肪徹底清理干凈，術(shù)中對創(chuàng)面徹底止血。根據(jù)患兒肢體創(chuàng)面大小、形態(tài)及深度修剪VSD材料，為了避免深部死腔有積液，在死腔深部放置引流管，然后將海綿分層填滿間隙,與創(chuàng)面正常皮膚間斷縫合固定,如創(chuàng)面較大時，用“串連法”以滿足肌體需要。再用半透膜粘貼,保持負(fù)壓封閉,接中心負(fù)壓吸引器,維持壓力150mmHg-200mmHg，觀察創(chuàng)面VSD敷料有隆起，半透膜下有液體聚集時，表示有漏氣，重新更換半透膜，引流管堵塞時，首先給予生理鹽水反復(fù)沖洗，仍沖洗不通暢時，重新創(chuàng)面清創(chuàng)，更換VSD。本組有三例患兒創(chuàng)面滲出物較多，曾四次發(fā)生堵管現(xiàn)象，共行三次創(chuàng)面清創(chuàng)和更換VSD術(shù)。持續(xù)負(fù)壓吸引7～10天后，去除敷料，觀察創(chuàng)面清潔、血供豐富、新鮮肉牙組織生長良好，給予行手術(shù)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。

1.3 護(hù)理

1.3.1 疼痛的護(hù)理

1）術(shù)后采用成人常用的數(shù)字評分量表（numerical ratingscale,NRS）評估患兒的創(chuàng)面疼痛程度。小于等于1分為無痛，大于1～3分為輕度疼痛，大于3～5分為中度疼痛，大于5～7分為重度疼痛，大于9～10分為疼痛無法忍受。2)給予疼痛干預(yù)。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存或潛在的組織損害，是個體身心受到損害的嚴(yán)重警告。其提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害。所以加強情感支持和疏導(dǎo)是疼痛心理干預(yù)最重要的防治手段?；純喝朐汉笸咨票Ｗo(hù)患肢，以石膏固定患肢制動肢體，平臥時抬高患肢等方法緩解疼痛，針對患兒自控能力不足，易被外界事物誘惑的特點，采用看電視和漫畫、讀書或昕音樂、聽故事、輕撫患肢等，以轉(zhuǎn)移分散其注意力，減輕緊張、恐懼心理，提高疼痛閾值。對疼痛評分連續(xù)2次達(dá)7分以上的患兒，及時向醫(yī)師反饋使用藥物止痛，有效制止疼痛的發(fā)生和發(fā)展。本組有1例患兒因3次創(chuàng)面巨烈疼痛，使用止痛泵及口服藥止痛藥無效，產(chǎn)生呼吸困難、心率增快，即給予持續(xù)低流量吸氧，并報告醫(yī)生，給予對癥處理，癥狀緩解。

1.3.2 VSD管路的護(hù)理

VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液氣體積聚，VSD敷料中的硅膠管可顯出其外形。如果敷料恢復(fù)原狀薄膜下有積液或積氣，需要檢查負(fù)壓源、封閉膜及引流管。調(diào)整負(fù)壓源、解除引流管的壓迫，打折，疏通管道，加貼薄膜于破損漏氣處；嚴(yán)密觀察貼膜是否漏氣、觀察創(chuàng)面VSD 敷料有隆起，半透膜下有液體聚集時，表示有漏氣，重新更換半透膜，引流管堵塞時，首先給予生理鹽水反復(fù)沖洗，仍沖洗不通暢時，重新創(chuàng)面清創(chuàng)，更換VSD。本組有三例患兒創(chuàng)面滲出物較多，曾四次發(fā)生堵管現(xiàn)象，共行三次創(chuàng)面清創(chuàng)和更換VSD術(shù)。提醒患者或陪客人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜、維護(hù)負(fù)壓引流設(shè)備等。保證封閉式引流在位通暢。

1.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

①使用VSD72小時內(nèi)，監(jiān)測體溫，每天4次，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)，每周兩次;本組患兒出現(xiàn)兩例術(shù)后持續(xù)高熱，曾有一次體溫39.5，有寒戰(zhàn)，及給予持續(xù)低流量吸氧，使用退熱劑降低體溫，藥物應(yīng)用地西泮控制驚厥，給予物理降溫如：酒精擦浴、冰鹽水灌腸等處理，直至體溫降至正常。②VSD創(chuàng)面處于負(fù)壓，與外界呈相對隔離狀態(tài)，故需要配和抗厭氧菌治療。③防止肺部感染，鼓勵患兒深呼吸，做有效咳。

1.3.4 飲食護(hù)理

在徹底清除創(chuàng)面滲出物、壞死液化組織的同時，也造成了患兒體內(nèi)大量的蛋白、血液、營養(yǎng)物質(zhì)的丟失[2]。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食如：牛乳、瘦肉、雞蛋、牛肉湯、蝦、魚等。

1.3.5 心理護(hù)理

由于患兒年齡小，病情較重，受傷后立即送往醫(yī)院，面對陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，內(nèi)心極度緊張和恐懼不安【3，具體表現(xiàn)在病房大聲哭鬧、大喊打叫、拒絕一切治療和護(hù)理。我們在工作中主動與患兒交流、物質(zhì)獎勵，做游戲等方法取得其信任后，鼓勵他們與同病房的小朋友交流。與患兒家長們溝通，配合治療。

1.4 結(jié)果

9例接受VSD治療的患兒，創(chuàng)面沒有發(fā)生感染，部分病例合并裸露的肌腱、神經(jīng)、血管及骨骼周圍在5～8d均長出新鮮的肉牙組織。經(jīng)2～3次封閉負(fù)壓吸引后，肉牙組織完全覆蓋創(chuàng)面，有3例給予植皮處理，植皮創(chuàng)面全部成活，7例行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋裸露的創(chuàng)面，全部愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重的全身感染病例，無截肢病例。

2 討論

2.1 小兒下肢嚴(yán)重軟組織缺損的特點

小兒肢體嬌嫩，一旦下肢遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷極易造成小兒下肢軟組織撕脫、缺損，常伴有深部骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管及神經(jīng)的損傷和裸露，又加上傷口污染嚴(yán)重，容易繼發(fā)感染。由于小兒身體發(fā)育尚沒成熟，病理生理耐受能力低，嚴(yán)重創(chuàng)傷后病情變化發(fā)展迅速。為此，首先搶救生命，維持生命體征平穩(wěn)。在全身情況允許的情況下，給予清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)面使用VSD覆蓋，7～10d后行創(chuàng)面修復(fù)。

2.2 VSD治療優(yōu)點

VSD是國外引進(jìn)的新型創(chuàng)面覆蓋技術(shù)，由Fleischmsn首先各種急性軟組織缺損和感染創(chuàng)面并獲得成功。目前在骨科創(chuàng)傷中廣泛應(yīng)用，尤其在小兒患者中的應(yīng)用有明顯效果，其優(yōu)點：1）傳統(tǒng)的換藥技術(shù)治療時間長、創(chuàng)面愈合慢、患兒痛苦大、治療費用大且不利于護(hù)理，應(yīng)用VSD不僅可以避免每天換藥給患兒帶來的痛苦還可以減少醫(yī)療資源浪費；2）Cro報道使用負(fù)壓封閉引流血液流量增加63%[4]。同時負(fù)壓吸引能將膿液、滲液及部分壞死組織及時、徹底引出體外，加快深部腔隙的閉合，為創(chuàng)面植皮提供良好的局部條件；3）使用的半透性粘貼薄膜，封閉性好與外界隔絕，創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭組織都隨著負(fù)壓吸引進(jìn)入封閉的引流瓶里，減少病房交叉感染機會，創(chuàng)面無惡臭散出，保持病房空氣新鮮，減少更換床單被套次數(shù)，大大減輕護(hù)理工作量，患兒舒適度也增加；4）傳統(tǒng)的傷口包扎加石膏外固定使患肢負(fù)擔(dān)太重，加之傷口疼痛，患兒拒絕患肢活動，VSD治療輕巧方便，利于進(jìn)行有效的功能鍛煉。