楊敬伊，邱 頤

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 010030)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種手術(shù)應(yīng)激所產(chǎn)生的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為顯著的認(rèn)知、注意、睡眠覺醒周期的損害，通常在術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)生，急性發(fā)作，病程呈波動(dòng)性，現(xiàn)在對術(shù)后譫妄產(chǎn)生的機(jī)制及病理生理尚不清楚，也缺乏有效的預(yù)防及治療方法。術(shù)后譫妄是老年重癥患者常見的認(rèn)知功能并發(fā)癥，危重患者發(fā)生率在35%～80%[1]。系術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。有研究[3-4]表明，術(shù)后應(yīng)用右美托咪定可降低心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，也可降低危重患者在ICU中譫妄的發(fā)生率。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，且其是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體(α2-AR)激動(dòng)藥，在治療劑量內(nèi)不引起呼吸抑制，適用于ICU患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。該藥于2009年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣，起到鎮(zhèn)靜的作用，同年在我國上市[5]。

老年人多伴有骨質(zhì)疏松和軀體活動(dòng)能力下降，跌倒等輕微外傷極易導(dǎo)致髖部骨折，其治療仍以手術(shù)為主。術(shù)前睡眠剝奪、疼痛焦慮、術(shù)中實(shí)施麻醉及維持麻醉藥物的使用等均是誘使老年髖部手術(shù)患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后譫妄的高危因素，因此，除在圍術(shù)期實(shí)施嚴(yán)格管理外，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也是促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵[6-8]。術(shù)后譫妄不但會增加患者術(shù)后墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，甚至可能引起患者墜床、人工關(guān)節(jié)脫位、拔出引流管或尿管等意外的發(fā)生，或造成持續(xù)性認(rèn)知功能損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[9]。本文將右美托咪定對老年髖部手術(shù)發(fā)生術(shù)后譫妄的影響綜述如下。

1 術(shù)后譫妄的診斷

臨床上大致將譫妄分為hyperactive(活動(dòng)增多型)、hypoactive(活動(dòng)減少型)、mixed-form(混合型)3個(gè)類型，譫妄確診采用CAM快速診斷?？焖僭\斷譫妄只需以下4個(gè)特征:1)急性起病，病情波動(dòng);2)注意力不集中;3)思維無序;4)意識水平改變。確診譫妄需要1)、2)存在，同時(shí)伴有3)或4)兩者或兩者之一。整個(gè)評估過程不超過5 min，具有較高的診斷符合率[10]。使用CAM確診譫妄后，再進(jìn)行譫妄嚴(yán)重程度評分(DRS)，DRS共10個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～4分，最高評分總分為34分[11]，分值越高提示譫妄程度越嚴(yán)重。采取譫妄評定法評估患者手術(shù)當(dāng)日(d0)和術(shù)后第1日(d1)、第2日(d2)及第3日(d3)的譫妄發(fā)生率。

2 術(shù)后譫妄的影響因素

2.1 年齡

老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的一個(gè)重要獨(dú)立的因素是年齡。有研究顯示，年齡≥75歲的患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段患者，這可能是憂郁高齡患者腦組織退行性改變，導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，從而誘發(fā)譫妄[12-13]。高齡是術(shù)后引起譫妄不可避免的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此，對于老年患者術(shù)后要加強(qiáng)陪護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)譫妄的早期癥狀并且及時(shí)治療。

2.2 術(shù)前合并疾病

老年髖部骨折患者術(shù)前多合并有癡呆、高血壓、糖尿病、低氧血癥等內(nèi)科疾病[14]。Lee等[15]研究表明對于老年髖部骨折患者如果術(shù)前伴有癡呆，術(shù)后的譫妄發(fā)生率會很高。王福權(quán)[16]研究顯示，我國老年髖部骨折患者并存內(nèi)科疾病者占75.2%～82%，并存兩種以上合并癥者占37.6%～38.0%。而任大強(qiáng)[17]認(rèn)為，老年髖部骨折患者合并癥的種類越多，術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就越高。這可能與合并疾病導(dǎo)致老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，致使難以耐受麻醉和手術(shù)過程，引起腦缺氧、腦水腫等腦機(jī)能障礙有關(guān)[14，18]。

2.3 手術(shù)方式

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式包括:各種骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工雙極股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中對于髖部骨折，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血多，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分可能還涉及骨水泥植入綜合征、術(shù)后低氧血癥等諸多問題，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率高[19]。李瑞玲等[20]認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥發(fā)生率、譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較內(nèi)固定術(shù)組高，可能與術(shù)中脂肪栓塞綜合征及肺動(dòng)脈血栓有關(guān)。

2.4 麻醉方式

在系統(tǒng)性回顧的Meta分析中，譫妄的發(fā)生在全身麻醉和局部麻醉這2種方式中并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示全身麻醉可能提高了術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，但沒有增加譫妄的發(fā)生率，控制麻醉深度和應(yīng)用髂筋膜腔阻滯有利于預(yù)防譫妄[21]。無論是在全身麻醉，還是在脊髓麻醉過程中，將麻醉的深度控制在較淺的水平，能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[22]。Radtke等[23]對114例老年髖部骨折患者，進(jìn)行雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)相對于深麻醉，術(shù)中淺麻醉能減少50%的譫妄發(fā)生率。Rashiq等[24]對21項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究(共1422例患者)進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，在輔助應(yīng)用的多種外周神經(jīng)阻滯方法中，髂筋膜阻滯是一種很有潛力的預(yù)防方法，它可能不能降低高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，但可降低中度風(fēng)險(xiǎn)患者譫妄的發(fā)生率。

2.5 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

由于患者在整個(gè)圍術(shù)期中精神比較緊張，造成患者在牽引、術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)。隨著年齡的增長，機(jī)體的各項(xiàng)臟器功能下降，對于骨折、手術(shù)等應(yīng)激源的反應(yīng)能力亦下降，環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，因此，譫妄的發(fā)生率提高。并且年齡較大的患者腦組織退化顯著，造成中樞膽堿能神經(jīng)元減少，乙酰膽堿、γ-氨基丁酸及去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生紊亂，腦部功能出現(xiàn)異常，手術(shù)時(shí)及術(shù)后的應(yīng)激與反應(yīng)代償?shù)挠行越档停霈F(xiàn)低氧血癥，腦血流量減少，而誘發(fā)譫妄[25]。

3 右美托咪定的藥理作用

右美托咪定是高選擇性中樞α2-AR激動(dòng)劑，被認(rèn)為是α2-AR的完全激動(dòng)劑，有抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。其臨床負(fù)荷劑量為1 μg·kg-1，起效時(shí)間約為15 min，消除半衰期約為2 h?？赏ㄟ^激動(dòng)突觸前膜α2-AR，抑制去甲腎上腺釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo)，同時(shí)，通過激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而降低血壓和心率[26]。右美托咪定也可提高腦組織氧攝取率，穩(wěn)定神經(jīng)組織微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)刺激腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2-AR，即抑制cAMP水平上升，又阻斷蛋白激酶A及下游磷酸化環(huán)節(jié)，從而降低腦部傷害性神經(jīng)遞質(zhì)釋放量，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及緩解焦慮[27-30]。右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制，小劑量右美托咪定(0.2 μg·kg-1·h-1)用于ICU患者的鎮(zhèn)靜，可有效降低患者譫妄的發(fā)生率[31-32]。

4 右美托咪定對術(shù)后譫妄的干預(yù)作用

右美托咪定有內(nèi)在的“譫妄保護(hù)效應(yīng)”:1)譫妄是多種神經(jīng)遞質(zhì)異常的共同癥狀。右美托咪定可與腦、脊髓的去甲腎上腺素受體結(jié)合，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用。2)右美托咪定的突觸前去甲腎上腺素能遞質(zhì)效應(yīng)。去甲腎上腺素能系統(tǒng)的改變是發(fā)生譫妄的可能原因。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的低氧血癥和缺氧是導(dǎo)致譫妄的生物分子紊亂的關(guān)鍵事件，而右美托咪定在鎮(zhèn)靜時(shí)沒有呼吸抑制的作用。4)抗膽堿能藥物和阿片類等藥物的應(yīng)用與譫妄關(guān)系密切，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，沒有明顯的抗膽堿能效應(yīng)。5)睡眠的剝奪與破壞可促使譫妄的發(fā)生。右美托咪定能產(chǎn)生一個(gè)類似生理狀態(tài)的睡眠-覺醒周期，同時(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用[33]。王穎林等[34]將120例擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為C、D 2組，D組在切皮前靜脈開始輸注右美托咪0.2 μg·kg-1·h-1至術(shù)畢，C組輸注等量等速的生理鹽水。與C組比較，D組譫妄發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，提示右美托咪定持續(xù)輸注可降低高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。鄧書等[35]發(fā)現(xiàn)，老年患者全身麻醉誘導(dǎo)過程中給予右美托咪定能夠提高心率變性，有效調(diào)節(jié)交感-迷走神經(jīng)的張力及均衡性，穩(wěn)定心血管功能。姚鳳珍等[36]認(rèn)為，右美托咪定可降低老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注0.5 g·kg-1右美托咪定可以穩(wěn)定老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，減少住院時(shí)間。姚月勤等[37]發(fā)現(xiàn)，麻醉中輸注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1直至總劑量達(dá)200 μg，可顯著減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。這可能與右美托咪定獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制如激動(dòng)α2-AR，降低交感神經(jīng)活性及抗炎、抗氧化作用相關(guān)。

右美托咪定與麻醉藥聯(lián)合使用會產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)可減少依托咪酯及術(shù)中七氟醚用量，提示右美托咪定可減少靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥的用量，其本身又具有神經(jīng)保護(hù)作用，因此能降低老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[38-39]。在術(shù)前誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用右美托咪定，能減弱喉鏡窺視、氣管插管所引起的心率增快、血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并減少丙泊酚、苯二氮卓類及阿片類藥物的使用量[40]。右美托咪定可使血漿兒茶酚胺的水平下降70%，降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，具有抗心肌缺血的作用，降低麻醉誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生，并且抑制插管和拔管時(shí)血壓升高和心率加快，它的心臟保護(hù)作用可能和其抗交感神經(jīng)、抗炎作用、抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開放及抑制心肌細(xì)胞的凋亡等多種機(jī)制相關(guān)[41]。右美托咪定可減輕患者術(shù)后煩躁，改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，可能對譫妄的發(fā)生也起到一定的預(yù)防作用?？傊?，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在老年人髖部手術(shù)中其輔助于全身麻醉可有效減少全身麻醉藥物舒芬太尼和丙泊酚等的用量，使圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

5 結(jié)語與展望

老年髖部骨折患者產(chǎn)生術(shù)后譫妄的發(fā)生率很高，術(shù)后譫妄會對疾病預(yù)后等造成影響，同時(shí)增加醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定對術(shù)后譫妄的治療已得到愈來愈多的關(guān)注，其復(fù)合麻醉可降低高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，是減少患者術(shù)后譫妄的有效手段。應(yīng)提高對譫妄的認(rèn)識水平，尋求合理的術(shù)前、術(shù)后的干預(yù)措施，以減少術(shù)后譫妄以及譫妄傷害的發(fā)生。