廖遠(yuǎn)泉

“TORCH”是美國(guó)免疫學(xué)家Andre Nahmia等于1971年率先提出的病原學(xué)概念［1］，用以指代婦女妊娠期多種病原微生物感染的免疫學(xué)檢測(cè)。“TORCH”即引起妊娠婦女圍產(chǎn)期感染綜合征的一組病原微生物，包括弓形蟲（toxoplasma gondii，TOX）、風(fēng)疹病毒（rubella virus，RV）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、單純皰疹病毒-Ⅱ型（herpes simplex virus，HSV-Ⅱ），以及其他病原體〔如梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）等〕，其英文名稱為各病原微生物首字母的組合（有趣的是其原英文含義為“火炬”，以引起人們的關(guān)注）。因?yàn)槿焉飲D女圍產(chǎn)期免疫功能減退以及某些激素水平的變化，常導(dǎo)致病原微生物的侵襲或感染，尤其這組病原體可通過胎盤或生殖道引起宮內(nèi)垂直感染，引發(fā)孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡或畸形，以及新生兒智力障礙等多種后遺癥［1-3］。

“TORCH”這一病原學(xué)概念問世迄今已幾十年，雖然人們習(xí)慣將這幾種病原體列為一組，但它們?cè)诓≡⑸飳W(xué)、感染機(jī)制、臨床免疫學(xué)、檢驗(yàn)診斷技術(shù)和方法、治療及預(yù)防等諸多方面均存在顯著差異。而且，有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)前“TORCH”篩查已經(jīng)過時(shí)，或者不主張對(duì)CMV感染、TOX病、單純性皰疹等疾病做孕期篩查［4-5］。因此，“TORCH”臨床篩檢是一個(gè)值得予以認(rèn)真思考的問題。在肯定“TORCH”篩檢在我國(guó)優(yōu)生、優(yōu)育中取得顯著成效的同時(shí)，本文就“TORCH”病原學(xué)及其實(shí)驗(yàn)診斷的研究概況和血清學(xué)檢測(cè)相關(guān)問題予以論述，希望能對(duì)“TORCH”的臨床實(shí)驗(yàn)診斷及研究有所裨益。

1 “TORCH”病原體感染及其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床意義

1.1 TOX TOX是一種廣泛寄生于人和貓科等恒溫動(dòng)物體內(nèi)的寄生原蟲，屬于頂復(fù)門細(xì)胞內(nèi)寄生原蟲，具有復(fù)雜的生活史和復(fù)雜的致病機(jī)制。早在1908年由法國(guó)生物學(xué)家Nicolle和Manceaux率先于剛地梳趾鼠的肝、脾單核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，故名“剛地弓形蟲”。在TOX生活史發(fā)育過程中需要兩個(gè)宿主，貓科動(dòng)物為終末宿主。TOX對(duì)中間宿主的選擇較廣泛，無論哺乳動(dòng)物、鳥類、人或貓科動(dòng)物都可作為其中間宿主。此外，TOX對(duì)其所侵襲的組織除成熟的紅細(xì)胞以外，凡是有核細(xì)胞均可受累。其感染宿主的途徑有三種：① 食入生的或未加工煮熟含有TOX包囊的肉類； ② 攝入已被包囊所污染的飲水或食物； ③ 母嬰垂直感染。TOX病為人畜共患?。?］，中國(guó)自然人群TOX血清抗體平均陽性率約為7.9%［7］。健康人群感染TOX后主要表現(xiàn)為無癥狀的隱性感染；妊娠婦女感染TOX后其危害主要是可通過胎盤垂直傳播，致使胎兒宮內(nèi)感染而發(fā)生流產(chǎn)、畸胎、死產(chǎn)，或致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。因此，妊娠期婦女的“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)曾備受關(guān)注。

為了優(yōu)生、優(yōu)育，我國(guó)在妊娠期婦女中進(jìn)行了廣泛地“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示［8-11］，TOX感染率在廣東地區(qū)（2015年）TOX-IgM為0.80%（15/1 878）；江淮地區(qū)（2016年）TOX-IgM為 0.25%（12/4 832）、TOX-IgG為 1.53%（74/4 832）；中原地區(qū)（2016年）TOX-IgM為0.73%（5/684）；西安地區(qū)（2015年）TOX-IgM 為 0%（0/5 067）、TOX-IgG為3.49%（177/5 067）。上述檢測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)妊娠期婦女TOX感染率尚處在較低水平，遠(yuǎn)低于美、英等國(guó)家的孕期婦女TOX血清抗體陽性率（9.0%、9.1%）［12］。

TOX感染的病原學(xué)檢測(cè)主要有：疑似有TOX蟲體的組織標(biāo)本經(jīng)處理后采用免疫熒光染色、免疫酶染色鏡檢；應(yīng)用小白鼠分離法、組織培養(yǎng)法、雞胚培養(yǎng)法分離培養(yǎng)TOX等。目前已可以進(jìn)一步行羊水或臍血穿刺檢查病原體，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)TOX-DNA作為病原學(xué)診斷。但上述病原學(xué)檢測(cè)方法中，因?yàn)槭侵苯訖z測(cè)TOX蟲體的存在，有的檢驗(yàn)技術(shù)復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于快速診斷，而有的檢測(cè)較為困難，成功率低，或需特殊試驗(yàn)裝置，推廣不易，所以臨床實(shí)驗(yàn)診斷目前多采用血清中抗TOX抗體的檢測(cè)。

妊娠期婦女被TOX感染后，早期出現(xiàn)TOX-IgM抗體，此后逐漸被IgA、IgG類抗體所取代。特異性TOX-IgM類抗體是診斷其急性感染的標(biāo)志之一，但有時(shí)可能因?yàn)榭贵w滴度低不易被檢出。同時(shí)，試驗(yàn)檢測(cè)受很多因素干擾，TOX-IgM抗體也可能隨TOX原蟲的再激活而再次出現(xiàn)。TOX抗體血清學(xué)檢測(cè)的主要方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA；分為間接法、夾心法以及IgM抗體捕獲法等）、間接血凝法、固相血凝法等，但仍以ELISA法最為常用。

由于美國(guó)等國(guó)家TOX感染率已相對(duì)較低，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦除艾滋病孕婦外，孕婦不再常規(guī)進(jìn)行TOX血清學(xué)篩查［13］。

1.2 RV RV屬于披膜病毒科（togaviridae branch）、風(fēng)疹病毒屬（rubella virus genus）中唯一的一個(gè)種，只有一個(gè)血清型。RV具有單鏈感染性RNA，人是自然界中RV的主要宿主。國(guó)內(nèi)早年流行株是由1E和2B基因型共循環(huán)引起的多個(gè)傳播鏈所致,其中1E基因型為優(yōu)勢(shì)基因型，2B基因型為弱勢(shì)基因型［14］。輸入型2B基因型RV（Lineage 3）在RV中檢出的構(gòu)成比從2011年起呈逐年增高趨勢(shì)，2015年后已成為在中國(guó)流行的主要RV基因型［15］。

風(fēng)疹主要是呼吸道感染性疾病，我國(guó)自然人群RV感染率很高，因此，育齡婦女的RV自然感染率普遍也高。早年報(bào)道多個(gè)地區(qū)妊娠期婦女RV抗體陽性率達(dá)90%以上。近年來檢測(cè)結(jié)果顯示，西安地區(qū)妊娠期婦女RV抗體IgM、IgG陽性率分別為0.09%、92.57%（2014年），0.04%、88.59%（2015年）［11］；江淮地區(qū)（2016年）［9］IgM、IgG 陽性率分別為0.31%、73.03%；北京地區(qū)（2016年）［16］孕前婦女IgM和IgG陽性率分別為2.16%、93.40%；上海虹口區(qū)（2014年）［17］孕前婦女IgG陽性率為89.7%。

妊娠期感染RV后，如果垂直感染影響到宮內(nèi)胎兒，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和先天缺陷（如白內(nèi)障、耳聾、智力低下、血小板減少性紫癜以及心臟疾?。Ｒ虼耍忍煨燥L(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）備受關(guān)注。臨床可根據(jù)風(fēng)疹的流行病學(xué)及感染者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，且妊娠早期婦女RV原發(fā)感染的明確診斷尤為重要。

妊娠早期RV感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可于妊娠第9～12周從宮腔采取少許絨毛組織進(jìn)行病毒分離，也可應(yīng)用免疫斑點(diǎn)法直接檢測(cè)絨毛組織中的RV抗原。病毒分離是經(jīng)典的檢驗(yàn)診斷方法，分離到RV即可明確診斷，但一般實(shí)驗(yàn)室難以開展。免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)由于使用了單克隆抗體以及放射性同位素，所以特異性和敏感性高、檢測(cè)快速，但需要應(yīng)用具有放射性的125I，故不宜推廣。此外，近年來應(yīng)用cDNA探針斑點(diǎn)雜交或PCR檢測(cè)妊娠標(biāo)本中RV-RNA，已取得滿意的檢測(cè)結(jié)果。妊娠中期可經(jīng)腹腔羊膜穿刺取羊水進(jìn)行病毒分離或核酸分子雜交、PCR 技術(shù)檢驗(yàn)病毒。

臨床實(shí)驗(yàn)診斷檢測(cè)RV抗體常用的仍然是ELISA技術(shù)。主要有親和ELISA技術(shù)檢測(cè)特異性IgG親和力；二乙胺移位法檢測(cè)低親和力的特異性IgG抗體等。

然而，臨床研究已經(jīng)表明，孕婦在妊娠前感染RV產(chǎn)生RV抗體后可以獲得終身免疫［5］，能夠有效保護(hù)妊娠期婦女發(fā)生RV的再次感染。目前國(guó)內(nèi)普遍開展的RV血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果如果呈現(xiàn)“陽性反應(yīng)”，顯示的是孕婦（或胎兒）在妊娠期感染所產(chǎn)生的抗RV抗體還是孕婦妊娠前就已經(jīng)感染RV而產(chǎn)生的抗體這一問題，尚無法解釋。

1.3 CMV 人巨細(xì)胞病毒（HCMV）由Thomas于20世紀(jì)中葉成功分離并命名，屬于皰疹病毒科（herpes virus section）、β-病毒亞科（β-virus subfamily）。其不同于DNA或RNA病毒，它含有兩種核酸（DNA與RNA），又稱涎病毒（salivary virus），是人類皰疹病毒組中最大的一種病毒，病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增大，所以稱為CMV［18］。CMV是皰疹病毒家族中的重要成員之一，可引起HCMV感染［19］。其核衣殼是由162個(gè)殼微粒組成的相互對(duì)稱的20面體，雙鏈線性DNA組成了核衣殼中心的病毒基因組核心，而病毒核衣殼包含了25種以上的病毒所編碼的蛋白質(zhì)。編碼約330種基因，其基因組長(zhǎng)約235～240 kb。HCMV-DNA含有L、S節(jié)段，在其聯(lián)結(jié)處可相互倒置使其構(gòu)成4組同分異構(gòu)體，其相對(duì)分子質(zhì)量為150×103～160×103?；虻谋磉_(dá)具有嚴(yán)格的時(shí)序性。CMV顆粒結(jié)構(gòu)從內(nèi)層到外層分別是富含病毒糖蛋白的脂雙層的外膜、外膜內(nèi)層是由蛋白質(zhì)合成的內(nèi)膜（其中包裹著核衣殼）、最內(nèi)層是一段雙鏈線性DNA核。成熟的病毒顆粒直徑約為200～300 nm，呈圓球狀［20-22］。

CMV在自然界分布廣泛，具有高度的宿主特異性，即感染人類的CMV只能是HCMV，具有整合于宿主細(xì)胞并與宿主細(xì)胞共存的特性。HCMV在人體內(nèi)存在時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育危害則越嚴(yán)重。而且，迄今尚無針對(duì)其預(yù)防感染的疫苗，幾種可以用于抗病毒治療的藥物也面臨生物利用度較低、毒性反應(yīng)以及耐藥毒株等諸多問題［23-24］，已經(jīng)嚴(yán)重影響到HCMV感染的預(yù)防和治療。

我國(guó)自然人群HCMV感染依舊十分普遍，感染率達(dá)95%以上［25］。妊娠期婦女HCMV抗體檢測(cè)結(jié)果顯示，西安地區(qū)HCMV-IgM陽性率為0.27%，HCMV-IgG陽性率為93.70%［11］；北京地區(qū)HCMV-IgM陽性率為4.54%，HCMVIgG陽性率為92.470%［16］；上海地區(qū)HCMV-IgM陽性率為0.60%，HCMV-IgG 陽性率為 96.20%［17］；東北遼寧地區(qū)2011、2012、2013年孕前婦女HCMV-IgM陽性率分別為2.55%、1.00%、0.47%，HCMV-IgG陽性率分別為45.10%、47.26%、55.01%［26］。近幾年的研究再次表明，我國(guó)受HCMV感染的人群仍然廣泛存在（雖然不同地區(qū)的感染率有所差異），尤其應(yīng)高度重視有貓、狗等寵物密切接觸史的妊娠期婦女HCMV-IgM陽性對(duì)其和胎兒的危害。

HCMV是先天性宮內(nèi)感染最為常見的病毒［27-28］。妊娠期婦女HCMV感染主要為原發(fā)性感染和再發(fā)性感染（即外源性的再感染或體內(nèi)潛伏的HCMV再激活），而妊娠婦女原發(fā)性HCMV通過胎盤血路感染導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒先天性感染的風(fēng)險(xiǎn)可能是最大的，感染HCMV后出生的嬰兒其聽覺及智力所受影響亦更為嚴(yán)重并持久，可造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性缺損。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、智力低下、小頭畸形、腦積水等新生兒畸形。亦可發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎以及巨細(xì)胞病毒包涵體?。╟ytomegalic inclusion disease，CID）。

HCMV的病原學(xué)檢驗(yàn)主要采用病毒分離與培養(yǎng)技術(shù)，是病毒感染實(shí)驗(yàn)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［29-30］，但不宜用于病毒感染的快速診斷。PCR技術(shù)已應(yīng)用于HCMV感染的定量檢測(cè)，在傳統(tǒng)PCR技術(shù)基礎(chǔ)上已衍生出反轉(zhuǎn)錄PCR、巢式PCR、捕獲探針ELISA-PCR技術(shù)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR等各具特點(diǎn)的多種PCR檢測(cè)技術(shù)；此外，還可以采用間接免疫熒光法檢測(cè)外周血HCMV pp65抗原、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HCMV活動(dòng)性感染，這些新的檢驗(yàn)診斷技術(shù)顯著提高了HCMV感染的陽性檢出率［31］。

HCMV抗體的檢測(cè)仍以ELISA技術(shù)最常用，主要是檢測(cè)HCMV感染后機(jī)體產(chǎn)生的HCMV-IgM、HCMV-IgG抗體［32］。HCMV感染后1～3個(gè)月內(nèi)HCMV-IgM抗體會(huì)顯示較高的血清滴度。此后IgM抗體逐漸降低，或長(zhǎng)期維持在較低的血清滴度，當(dāng)處于潛伏期的HCMV 被激活或再感染，又可刺激HCMV-IgM的產(chǎn)生。因此，臨床應(yīng)用中往往將HCMV-IgM的檢測(cè)結(jié)果作為其近期感染或者病毒活動(dòng)性感染的依據(jù)，而將HCMV-IgG作為其既往感染的診斷指標(biāo)。主要實(shí)驗(yàn)方法有間接ELISA法、抗體捕獲ELISA法等。采用HCMV單克隆抗體酶標(biāo)記技術(shù)建立的抗體捕獲ELISA檢測(cè)方法，具有特異性和敏感性高的特點(diǎn)，且避免了類風(fēng)濕因子對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的干擾，是一種比較理想的早期、快速診斷HCMV感染的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。但其“假陽性”“假陰性”問題，以及其他某些影響因素（自身抗體、EB病毒等）仍不容忽視。

關(guān)于妊娠期婦女HCMV感染，臨床上和實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢驗(yàn)如何正確區(qū)分其感染者是原發(fā)性感染還是再發(fā)性感染？其感染的時(shí)間又為何時(shí)？妊娠的胎兒是否罹患HCMV感染？如果胎兒受染，那么被感染后對(duì)其器官及功能的影響，或者對(duì)其有無后遺癥的識(shí)別等問題，仍是一系列未知數(shù)。

1.4 HSV HSV是人類感染最常見的病毒之一，為雙股線性DNA病毒，其病毒包膜具有11種包膜糖蛋白。主要有2種血清型，即HSV-1、HSV-2，人是其唯一的自然宿主。HSV存在于感染者、恢復(fù)期患者或者是健康帶病毒者的水皰疤液、唾液及糞便中。傳播方式以直接接觸傳染為主。HSV-1主要侵犯軀體腰以上部位，引起口腔、唇、眼、腦等多個(gè)部位感染，常引起口唇和角膜皰疹，多為隱性感染［33-34］；HSV-2主要侵犯生殖系統(tǒng)，引起生殖器皰疹，是性傳播疾病（sexually transmitted diseases，STD）的主要病原微生物之一。

HSV感染的致病機(jī)制為HSV感染機(jī)體后寄殖于宿主細(xì)胞內(nèi)，利用宿主體內(nèi)的DNA聚合酶（DNA polymerase）、細(xì)胞周期蛋白依賴性蛋白激酶（cyclin-dependent kinases，CDK）完成病毒的增殖，同時(shí)利用蛋白質(zhì)等進(jìn)行病毒復(fù)制，新的病毒復(fù)制完成后即突破寄主細(xì)胞并廣泛擴(kuò)散，從而使病變范圍逐步擴(kuò)大、病變加重。臨床可表現(xiàn)為原發(fā)感染、潛伏再發(fā)感染、先天性感染及新生兒感染。其對(duì)胎兒的危害主要是患有生殖道皰疹（尤其是原發(fā)性生殖道皰疹）的母親在自然分娩時(shí)感染新生兒，導(dǎo)致新生兒皰疹，或者導(dǎo)致新生兒感染后引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，但HSV經(jīng)胎盤血路致胎兒畸形的情況在臨床十分罕見［35-36］。

廖世秀等［37］應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)2 172例妊娠期婦女進(jìn)行HSV-DNA檢測(cè)，并進(jìn)一步檢測(cè)了HSV-DNA陽性的348例孕婦絨毛或臍帶血穿刺標(biāo)本的HSV-DNA。檢測(cè)結(jié)果表明，孕婦HSV感染率為16.02%，不同孕期感染率無顯著差異；胎兒HSV感染率為4.08%。

其他地區(qū)應(yīng)用ELISA檢測(cè)HSV-2抗體的結(jié)果顯示，江蘇淮安地區(qū)HSV-2-IgM為0.12%、HSV-2-IgG為6.91%［38］；福建地區(qū)HSV-2-IgM為2.68%、HSV-2-IgG為20.24%［39］；陜西地區(qū)HSV-2-IgM為0.78%［40］；四川地區(qū)HSV-2-IgM有自然流產(chǎn)史婦女為9.1%，無自然流產(chǎn)史婦女為5.6%；HSV-2-IgG有自然流產(chǎn)史婦女為64.4%，無自然流產(chǎn)史婦女為 57.1%［41］。

酈黎明等［42］采用彩色乳膠顆粒標(biāo)記抗HSV-1和HSV-2的單克隆抗體，制成免疫層析法快速診斷HSV抗原試劑盒，以實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法為實(shí)驗(yàn)對(duì)照，平行檢測(cè)多種水皰、潰瘍性皮損中的HSV抗原并觀察檢測(cè)結(jié)果的陽性符合率。研究結(jié)果表明，HSV抗原快速診斷試劑盒可檢出≥1.0×106DNA拷貝/mL的HSV-1病毒混懸液以及5.0×105DNA拷貝/mL的HSV-2病毒混懸液。以實(shí)時(shí)熒光定量PCR為金標(biāo)準(zhǔn)，免疫層析法的敏感度為91.9%、特異度為99.5%、陽性預(yù)期值為99.5%、陰性預(yù)期值為92.0%、準(zhǔn)確度為91.4%。

目前，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)主要有病毒分離與培養(yǎng)、免疫熒光技術(shù)（immunofluorescence assay，IFA法）、免疫印跡技術(shù)（western blot，WB法）、PCR技術(shù)等。免疫層析法檢測(cè)HSV抗原技術(shù)的敏感性和特異性均較高，且操作簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)。ELISA檢測(cè)HSV-抗體仍然是實(shí)驗(yàn)室常用的檢測(cè)技術(shù)，但妊娠婦女血清學(xué)篩查HSV-抗體即使呈陽性反應(yīng)，也無法確認(rèn)孕婦生殖道HSV的存在。“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為從感染者水皰或體液標(biāo)本中分離培養(yǎng)出HSV病毒。

1.5 其他病原體 在妊娠期（或妊娠前）必須進(jìn)行其他病原體的血清學(xué)篩查，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）以及TP等，其中部分病原體的實(shí)驗(yàn)診斷我國(guó)已具有比較成熟的血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)及方法［5，43-46］，部分病原微生物如水痘、帶狀皰疹、微小病毒B19以及國(guó)外再現(xiàn)的寨卡病毒等，限于篇幅本文不再贅述。

2 “TORCH”血清學(xué)篩查值得思考的幾個(gè)問題

國(guó)內(nèi)許多臨床醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的“TORCH”血清學(xué)組合對(duì)幾種病原體感染的篩查及其病原體-抗體的檢測(cè)結(jié)果分析，主要提示了一些地區(qū)TOX、RV、CMV及HSV在自然人群、妊娠前或妊娠期婦女群體感染者血清抗體的流行病學(xué)概況。國(guó)內(nèi)外均有研究者指出，妊娠期婦女“TORCH”血清學(xué)篩檢的臨床診斷學(xué)意義尚不明確［4-5，47］。檢測(cè)孕婦血清“TORCH”相關(guān)特異性抗體陽性反應(yīng)并不能確定其是在何時(shí)受到感染、受孕的胎兒是否也已經(jīng)被感染、檢測(cè)結(jié)果中的抗體（IgM、IgG或總抗體）是源于母體還是胎兒，也不能確定其抗體來源于哪一種病原體，且免疫抗體也不可代替病原體檢驗(yàn)（嚴(yán)格要求還必須動(dòng)態(tài)地觀察個(gè)體的“TORCH”IgM、IgG血清學(xué)梯度濃度的消長(zhǎng)和變化）。事實(shí)上國(guó)內(nèi)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)幾乎鮮有“TORCH”IgM、IgG 不同時(shí)間點(diǎn)定量檢測(cè)分析的血清學(xué)梯度濃度變化比較實(shí)驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告。此外，血清學(xué)檢驗(yàn)可能受多種實(shí)驗(yàn)條件的影響，導(dǎo)致“假陽性”“假陰性”或“交叉反應(yīng)”檢測(cè)結(jié)果的出現(xiàn)。因此，“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)難以確認(rèn)先天性感染，其臨床診斷學(xué)價(jià)值有限，更不能依據(jù)單一的抗體檢測(cè)結(jié)果陽性就作為產(chǎn)科干預(yù)甚至終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)。

董悅等［5］對(duì)41 919例妊娠婦女進(jìn)行的“TORCH”血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，異常者有18例胎兒，異常檢出率僅為0.043%，18例異常胎兒中有14例源于RV感染，表明RV是妊娠期婦女感染的主要病原體之一。臨床研究表明，孕婦在妊娠前感染RV產(chǎn)生RV抗體后可獲得終身免疫［5］，能夠有效預(yù)防妊娠期婦女發(fā)生RV的再次感染。所以，應(yīng)在婦女妊娠前進(jìn)行RV抗體的檢測(cè)，因?yàn)榭贵w陰性的育齡婦女（易感染者）妊娠前接受風(fēng)疹疫苗接種，抗體顯示陽性反應(yīng)后妊娠可有效預(yù)防CRS，其余4例予以超聲檢查也可明確診斷。今后，隨著我國(guó)計(jì)劃免疫的持續(xù)開展，已經(jīng)普遍預(yù)防接種了風(fēng)疹疫苗（以及其他疫苗）的新一代女青年成長(zhǎng)為育齡婦女，RV的感染率必將越來越低。因此也有學(xué)者不主張對(duì)TOX、CMV及HSV病原體感染做孕期篩檢，因?yàn)檫@幾種病原體感染所導(dǎo)致的胎兒異常可以通過孕期超聲檢查，并進(jìn)一步行羊水或臍血穿刺檢查病原體而予以確診。畢竟需要接受這一類檢查的疑似感染病例很少。

國(guó)內(nèi)迄今尚未見有關(guān)包括“TORCH與醫(yī)療成本及臨床效益”“TORCH與妊娠結(jié)局”等主題的深層次循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）研究。上述梳理的相關(guān)問題令人們感到困惑，值得我們深思。在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合，希望得到更敏感、更可靠的診斷方法，以及更有效、更安全的治療方案［48］。這應(yīng)該是我們所期待的。

“TORCH”幾種病原體感染及其實(shí)驗(yàn)診斷的研究都強(qiáng)調(diào)，病原學(xué)檢查仍然是TOX、RV、CMV及HSV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠?qū)εR床感染予以確認(rèn)或者排除。病原體的培養(yǎng)與分離技術(shù)對(duì)于能夠造成妊娠期感染的許多病原微生物來講，是優(yōu)于血清學(xué)檢測(cè)的。分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)也已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。一些新的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，如TOX重組抗原［49］應(yīng)用于TOX感染診斷與全蟲裂解抗原比較顯示出良好地特異性，有望為將來TOX病臨床診斷試劑的研制以及保護(hù)性疫苗的開發(fā)奠定基礎(chǔ)。此外，有一些病因尚未完全明了的不良妊娠結(jié)局亦可能與“TORCH”病原體宮內(nèi)感染無因果關(guān)系，有待探討研究更具特異性的實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)及檢測(cè)試劑。臨床應(yīng)該盡可能避免給所謂的“陽性”受檢者遺留下心理創(chuàng)傷,乃至不必要的產(chǎn)前干預(yù)。

3 結(jié)語

本文對(duì)TOX、RV、CMV、HSV幾種病原體在病原微生物學(xué)、感染機(jī)制、檢驗(yàn)診斷技術(shù)和方法等方面的研究現(xiàn)狀及其血清流行病學(xué)概況進(jìn)行綜述，并對(duì)“TORCH”血清學(xué)篩查實(shí)驗(yàn)和研究中存在的疑問、值得探討和分析的問題進(jìn)行梳理。

如上所述，一般IgM抗體陽性表明可能是近期感染，但單純IgM抗體陽性并不能充分證實(shí)系近期感染，篩檢試驗(yàn)必須同時(shí)檢測(cè)IgM、IgG。例如TOX-IgM可以隨著弓形蟲原蟲的再激活而再次出現(xiàn)，而當(dāng)CMV感染后，其IgG抗體可長(zhǎng)期顯示陽性。血清學(xué)檢測(cè)不能確切解釋抗體與病原體感染的一系列相關(guān)問題。從成本與經(jīng)濟(jì)效益角度來看，亦不宜作為人群感染普遍篩查的標(biāo)志物［4-5］。張成芳等［50］認(rèn)為，傳統(tǒng)的血清抗體檢測(cè)對(duì)TOX（當(dāng)然也有其它病原體）的既往感染或近期感染尚無法鑒別，其敏感性及特異性也有待改進(jìn)。而且，血清學(xué)組合檢驗(yàn)對(duì)感染者妊娠結(jié)局的臨床診斷價(jià)值有限或者無法解釋。這樣的檢測(cè)方式既缺乏EBM根據(jù)，也浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。孫斌等［51］對(duì)63 109例妊娠期婦女部分產(chǎn)前篩查的感染標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的分析就省略了“TORCH”的檢測(cè)及評(píng)價(jià)。崔京濤等［52］對(duì)是否應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行妊娠期婦女“TORCH”血清學(xué)篩查提出了質(zhì)疑，并建議可以借鑒英、美等國(guó)家對(duì)妊娠婦女進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生教育，如經(jīng)常洗手，不吃未充分加工煮熟的肉類、果蔬，避免接觸可能攜帶有病原體的貓、狗等動(dòng)物糞便，以降低被某些病原體（TOX、CMV）感染的風(fēng)險(xiǎn)，其已被證明是行之有效的預(yù)防措施之一。

我國(guó)著名學(xué)者樊代明院士［53］在論述整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine，HIM）的多篇文章中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“整合醫(yī)學(xué)不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會(huì)因素和環(huán)境因素等也加以整合”“通過這種單元思維向多元思維的提升，通過‘四個(gè)整合’的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更合理、更符合生命規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系”。深信在HIM研究和實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)［54］實(shí)踐中，“TORCH”實(shí)驗(yàn)診斷研究一定會(huì)取得突破性進(jìn)展。

1 Halawa S，McDermott L，Donati M，et al. TORCH screening in pregnancy. Where are we now? An audit of use in a tertiary level centre［ J］. J Obstet Gynaecol， 2014，34（4）：309-312.

2 Neu N，Duchon J，Zachariah P. TORCH infections［J］. Clin Perinatol， 2015，42（1）：77-103，viii.

3 Rasti S，Ghasemi FS，Abdoli A，et al. ToRCH "co-infections" are associated with increased risk of abortion in pregnant women［J］.Congenit Anom (Kyoto)， 2016，56（2）：73-78.

4 張寧，閆素文，楊品.過時(shí)的產(chǎn)前TORCH篩查［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2002，21（2）：106-108.

5 董悅，廖秦平.如何重新評(píng)價(jià)與解釋圍產(chǎn)期TORCH感染篩查［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31（7）：742-746.

6 Dubey JP. Toxoplasmosis of animals and humans［ M］. 2nd ed. Boca Raton：CRC Press，2009，75（5）：940.

7 Zhou P，Chen N，Zhang RL，et al. Food-borne parasitic zoonoses in China: perspective for control［J］. Trends Parasitol， 2008，24（4）：190-196.

8 藍(lán)少華.婦女孕前或孕期TORCH篩查和妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（7）：1630-1631.

9 康栗.淮南地區(qū)孕早期婦女TORCH感染篩查結(jié)果分析［J］.熱帶病與寄生蟲學(xué)，2016，14（2）：93-94，99.

10 劉毅.孕前優(yōu)生健康檢查TORCH檢測(cè)結(jié)果分析［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（26）：42-43.

11 施瑞潔，劉文康，李玲，等.西安地區(qū)妊娠期婦女TORCH檢測(cè)及感染特點(diǎn)分析［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（6）：23-27.

12 Jones JL，Kruszon-Moran D，Sanders-Lewis K，et al. Toxoplasma gondii infection in the United States, 1999 2004, decline from the prior decade［ J］. Am J Trop Med Hyg， 2007，77（3）：405-410.

13 Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al. Williams Obstetrics［ M］. 23th ed. New York：McGraw-Hill，2010：1227.

14 朱貞，崔愛利，張燕，等.中國(guó)風(fēng)疹病毒基因型流行趨勢(shì)研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014，28（6）：437-439.

15 朱貞，蔡茹，崔愛利，等.中國(guó)大陸流行的風(fēng)疹病毒的變異、變遷規(guī)律研究［J］.病毒學(xué)報(bào)，2017，32（1）：67-76.

16 靳慶娥，谷俊朝，蘇建榮. 2015年北京地區(qū)孕前婦女血清TORC H抗體及TNF-α水平檢測(cè)與相關(guān)分析［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（3）：105-107.

17 余杰，王海萍，伏春明.上海虹口區(qū)孕前婦女TORCH三種病原體感染情況及與妊娠結(jié)局的關(guān)系分析［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：127-129.

18 沈中陽.實(shí)體器官移植術(shù)后抗巨細(xì)胞病毒的治療進(jìn)展［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（2）：65-66.

19 李弢，周儷姍，熊小麗，等.早期血漿置換治療重癥嬰兒巨細(xì)胞病毒感染膽汁淤積性肝病的療效觀察及相關(guān)分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（6）：573-576.

20 Chee MS，Bankier AT，Beck S，et al. Analysis of the protein-coding content of the sequence of human cytomegalovirus strain AD169［J］.Curr Top Microbiol Immunol， 1990，154：125-169.

21 Stern-Ginossar N，Weisburd B，Michalski A，et al. Decoding human cytomegalovirus［ J］. Science， 2012，338（6110）：1088-1093.

22 Stark TJ，Arnold JD，Spector DH，et al. High-resolution profiling and analysis of viral and host small RNAs during human cytomegalovirus infection［J］. J Virol， 2012，86（1）：226-235.

23 徐磊，胡為才，張文平，等.纈更昔洛韋預(yù)防肺移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染:附11例臨床觀察［J/CD］.實(shí)用器官移植電子雜志，2017，5（5）：347-350.

24 羅紅敏.更昔洛韋治療并不能降低巨細(xì)胞病毒血清反應(yīng)陽性危重患者白細(xì)胞介素-6水平：一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（9）：804.

25 郭麗麗.人巨細(xì)胞病毒感染的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（10）：1131-1133.

26 馮文霄，金瑛，韓維田.遼寧省193 490例孕前優(yōu)生健康檢查婦女TORCH 結(jié)果分析［J］.中外醫(yī)療，2014，31（11a）：55-56.

27 Cannon MJ，Davis KF. Washing our hands of the congenital cytomegalovirus disease epidemic［ J］. BMC Public Health， 2005，5：70.

28 Bate SL，Dollard SC，Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States：the national health and nutrition examination surveys，1988-2004［ J］. Clin Infect Dis，2010，50（11）：1439-1447.

29 何小周，王曉芳，王世文.先天性巨細(xì)胞病毒感染狀況及檢測(cè)方法的研究進(jìn)展［J］.病毒學(xué)報(bào)，2012，28（1）：73-77.

30 Drebber U，Hardt A，Dienes HP，et al. Cytomegalovirus.Pathological-anatomical manifestations and detection methods［ J］.Pathology， 2011，32（5）：418-427.

31 王建，曹偉鋒，毛月燕，等.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)人巨細(xì)胞病毒活動(dòng)性感染檢測(cè)方法的建立及檢測(cè)效果評(píng)價(jià)［J］.病毒學(xué)報(bào)，2017，33（3）：450-454.

32 劉龍梅，何雨峰，武建才，等.探討兩種方法聯(lián)檢對(duì)巨細(xì)胞病毒感染的臨床診斷價(jià)值［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2011，3（4）：241-242.

33 楊世炳，唐久來.黃芪注射液治療鼠單純皰疹病毒性腦炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（4）：245-246.

34 闞秀梅，楊銘華，欒聰穎，等. HSV-1感染及sVCAM-1、hsCRP與急性心肌梗死的關(guān)系［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2010，2（4）：217-220.

35 Choi SJ，Park SD，Jang IH，et al. The prevalence of vaginal microorganisms in pregnant women with preterm labor and preterm birth［ J］. Ann Lab Med， 2012，32（3）：194-200.

36 Brown ZA，Selke S，Zeh J，et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy［J］. N Engl J Med， 1997，337（8）：509-515.

37 廖世秀，楊艷麗，黃飛飛.孕婦及胎兒?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥炯捌浯怪眰鞑サ难芯浚跩］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，1999，8（2）：166-169.

38 張媛媛，劉蓓蓓，張迎梅.淮安地區(qū)孕婦TORCH感染血清抗體篩查結(jié)果分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，36（1）：78-81.

39 李才珍，詹燕婷.孕期篩查中TORCH檢測(cè)的臨床意義［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（1）：84-85.

40 張欠欠，成俊珍，王逢會(huì). TORCH感染與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)血吸蟲病防治雜志，2013，25（2）：209-210.

41 王甲甲，王智斌，黃文芳. TORCH病原體感染與自然流產(chǎn)的關(guān)系及影響因素［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（7）：49-52.

42 酈黎明，張樹文，劉光明，等.單純皰疹病毒抗原快速診斷試劑盒的制備和評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2013，27（8）：780-782.

43 廖遠(yuǎn)泉.丙型病毒性肝炎病毒感染實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)及方法學(xué)概述［J］.疾病監(jiān)測(cè)，2014，29（10）：837-844.

44 廖遠(yuǎn)泉.梅毒的病原學(xué)及其免疫感染機(jī)制研究進(jìn)展［J/CD］.臨床檢驗(yàn)雜志（電子版），2014，3（3）：665-670.

45 廖遠(yuǎn)泉.梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)進(jìn)展［J］.熱帶病與寄生蟲學(xué)，2016，14（4）：245-250.

46 廖遠(yuǎn)泉，廖暉.細(xì)胞介導(dǎo)免疫和體液免疫在梅毒“血清固定”致病機(jī)制中可能具有免疫病理作用［J］.醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2016，7（6）：15-17.

47 Lito D，F(xiàn)rancisco T，Salva I，et al. TORCH serology and group B Streptococcus screening analysis in the population of a maternity［J］.Acta Med Port， 2013，26（5）：549-554.

48 Straus SE，Paul Glasziou P，Richardson WS，et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach it［M］. 4th ed. New York:Churchill Livingstone，2011.

49 王衛(wèi)艷，黃炳成.應(yīng)用重組抗原診斷弓形蟲病的研究進(jìn)展［J/CD］.中華診斷學(xué)電子雜志，2014，2（2）：146-150.

50 張成芳，張海國(guó)，李瑾.弓形蟲病免疫學(xué)診斷的研究進(jìn)展［J/CD］.中華診斷學(xué)電子雜志，2017，5（1）：59-61.

51 孫斌，王姍，錢俊，等. 63 109例上海地區(qū)孕婦部分產(chǎn)前篩查指標(biāo)分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32（5）：386-389.

52 崔京濤，倪安平.孕婦TORCH血清學(xué)篩查及其臨床意義的思考［J/CD］.臨床檢驗(yàn)雜志（電子版），2012，1（1）：10-11，44.

53 樊代明 .醫(yī)學(xué)與科學(xué)［J］.醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2015，6（2）：1-19.

54 陳柯羽，張華，詹啟敏.我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃實(shí)施的保障［J/CD］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（6）：1-5.