朱　輝　王樹(shù)鵬　林大勇　趙令竹　谷　松

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室，遼寧　沈陽(yáng)　110032）

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的全面深入，中醫(yī)藥高等教育不斷探索適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教學(xué)模式?！秱摗肥侵嗅t(yī)基礎(chǔ)理論與臨床之間銜接過(guò)渡的橋梁課程，辨證論治是其核心內(nèi)容，教學(xué)活動(dòng)的宗旨是使學(xué)生掌握六經(jīng)辨證規(guī)律，培養(yǎng)其辨證思維能力。《傷寒論》課程教學(xué)中設(shè)計(jì)實(shí)施“以學(xué)生為中心”的復(fù)合教學(xué)模式，是真正注重學(xué)生能力發(fā)展，引領(lǐng)學(xué)生從理論走向臨床，以適應(yīng)千變?nèi)f化的臨床需要，也是培養(yǎng)新型中醫(yī)臨床人才的重要途徑。

1　復(fù)合教學(xué)模式實(shí)施的背景

目前，《傷寒論》教材仍以原著398條原文為核心內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方式一直是“教師講，學(xué)生記”，這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)，學(xué)生的主觀能動(dòng)性調(diào)動(dòng)不起來(lái)，臨證思維能力很難在教學(xué)活動(dòng)中得到培養(yǎng)，所以教學(xué)效果一直不佳。而中醫(yī)臨床工作的關(guān)鍵在于辨證思維的準(zhǔn)確性，遇到臨床病例該如何分析，辨證治療該從何處著手，都是需要教師通過(guò)教學(xué)活動(dòng)積極引導(dǎo)學(xué)生的。教學(xué)設(shè)計(jì)中必須重視學(xué)生的“主體地位”，以“學(xué)生為中心”，著重培養(yǎng)學(xué)生“臨證思維能力”的教學(xué)設(shè)計(jì)理念是新時(shí)期中醫(yī)經(jīng)典教育的重要目標(biāo)。

自建校以來(lái)，我?！秱摗氛n程教學(xué)也一直以教師講解原文為主要授課形式，教學(xué)目標(biāo)是掌握《傷寒論》方證及臨床辨證規(guī)律，但實(shí)際教學(xué)效果并不十分理想，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏主觀思考是主要問(wèn)題。自2005年我校等級(jí)考試開(kāi)展以來(lái)，全校師生對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)熱情有所提高，但培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力并未在課堂教學(xué)中得以實(shí)現(xiàn)。另外，教學(xué)與臨床脫節(jié)，也在一定程度上影響教學(xué)效果的反饋。因此，針對(duì)本門(mén)課程特點(diǎn)，復(fù)合教學(xué)模式勢(shì)在必行。

2　復(fù)合教學(xué)模式是多元教學(xué)方法的有機(jī)結(jié)合

《傷寒論》復(fù)合教學(xué)模式的設(shè)計(jì)與實(shí)施，要充分體現(xiàn)“以能力為重”的教學(xué)指導(dǎo)思想，從多個(gè)環(huán)節(jié)、多種方式，使學(xué)生廣泛地參與進(jìn)教學(xué)活動(dòng)中，真正成為課堂的主體，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提升，最終達(dá)到提高臨床辨證思維能力的目的。結(jié)合本課程特點(diǎn)，在傳統(tǒng)授課法基礎(chǔ)上，引入學(xué)生自主授課、方證分組討論及典型病案分析等環(huán)節(jié)。目前，已在開(kāi)設(shè)本課程的考試課班級(jí)實(shí)施，每輪實(shí)施周期為18教學(xué)周。

2.1傳統(tǒng)講解法 《傷寒論》的核心價(jià)值即是原文中蘊(yùn)含的辨證思維，對(duì)其載體原文的深入分析，是歷代醫(yī)家研讀經(jīng)典的重要方式?；谠摹⒅卦诜阶C的傳統(tǒng)講解法，仍是當(dāng)今課堂教學(xué)的主要形式?！秱摗贩阶C是教學(xué)的核心和重點(diǎn)[1]，后世醫(yī)家在對(duì)《傷寒論》整理編次時(shí)，也大多以證類(lèi)分。因此，對(duì)《傷寒論》112方中重點(diǎn)方證的歸納總結(jié)、系統(tǒng)講解是傳統(tǒng)授課的主要內(nèi)容。以桅子豉湯證為例，其原文分布在太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰等各篇，看似重復(fù)且零亂，而實(shí)際是仲景提示要靈活辨證，不必拘于病之來(lái)路，抓住病機(jī)隨證治療是關(guān)鍵。再比如白虎湯在《傷寒論》中出現(xiàn)3次，太陽(yáng)篇176條、陽(yáng)明篇219條、厥陰篇350條，對(duì)176條“表有熱，里有寒”的認(rèn)識(shí)就需要前后互參，350條即直接點(diǎn)明“里有熱”，其表里俱熱之病機(jī)了然可見(jiàn)。真武湯證，82條與316條前后呼應(yīng)，示人無(wú)論太陽(yáng)病發(fā)汗傷陽(yáng)，還是少陰真陽(yáng)衰微，其腎陽(yáng)虛衰，水氣泛濫的病機(jī)則一，所以均以真武湯溫陽(yáng)利水，對(duì)其主癥的介紹必須前后聯(lián)系，準(zhǔn)確而全面地把握其方證內(nèi)容。所以，以《傷寒論》方證為單位，前后聯(lián)系，系統(tǒng)講解，準(zhǔn)確掌握方證要素至關(guān)重要。另外，對(duì)于六經(jīng)辨證體系、六經(jīng)病特點(diǎn)和分類(lèi)、六經(jīng)傳變規(guī)律等核心內(nèi)容，都需要教師在課堂上做專(zhuān)題講授，并結(jié)合相關(guān)資料的閱讀，使學(xué)生初步了解《傷寒論》的理論內(nèi)核。這些內(nèi)容的講授是其他授課形式所取代不了的，必須由教師做好課堂設(shè)計(jì)，深入淺出，揭示規(guī)律，這也是傳統(tǒng)授課法的意義所在。

2.2學(xué)生授課法 學(xué)生自主授課是新時(shí)期適應(yīng)人才培養(yǎng)需要而產(chǎn)生的一種新型課堂方式。在教師主導(dǎo)作用下，讓學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)課前準(zhǔn)備、課堂講解等過(guò)程的親身體驗(yàn)，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)自主性，使其在這一過(guò)程中領(lǐng)悟中醫(yī)經(jīng)典課程學(xué)習(xí)的要點(diǎn)和深度。我們?cè)谥嗅t(yī)本碩實(shí)驗(yàn)班、中醫(yī)英語(yǔ)班等專(zhuān)業(yè)做了初步嘗試，取得了良好的教學(xué)效果。首先依據(jù)班型大小分組，以每組3~5人為宜。然后根據(jù)大綱要求，選取重點(diǎn)方證，分配給各組，以組為單位進(jìn)行資料收集、組內(nèi)討論、制作PPT，確保每個(gè)組員都有具體任務(wù)分工。課堂講授環(huán)節(jié)由教師隨機(jī)選擇組內(nèi)成員進(jìn)行講解。同時(shí)設(shè)置互動(dòng)提問(wèn)環(huán)節(jié)，以驗(yàn)證各組備課的深度和廣度。最后，由教師總結(jié)，師生共同點(diǎn)評(píng)。方證的選擇以太陽(yáng)病變證苓桂術(shù)甘湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、小建中湯、桂枝人參湯等相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)容為主，既有之前所學(xué)方證的教學(xué)示范，時(shí)間的選擇上也在學(xué)期前9周，不影響整體教學(xué)進(jìn)度，學(xué)時(shí)安排以4~5學(xué)時(shí)為宜。這種授課方式的實(shí)施，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力得到了極大的開(kāi)發(fā)，查閱資料獲取信息的過(guò)程，也培養(yǎng)了學(xué)生的研究、分析和解決問(wèn)題的能力，課堂講解在一定程度上鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力。可以說(shuō)，學(xué)生授課法，既是學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索的過(guò)程，也是教師評(píng)價(jià)、考核學(xué)生學(xué)習(xí)效果的重要依據(jù)。

2.3方證討論法 方證是經(jīng)方主治病證的簡(jiǎn)稱(chēng)，《傷寒論》最早提出方證相應(yīng)，強(qiáng)調(diào)方與證的對(duì)應(yīng)關(guān)系。學(xué)習(xí)《傷寒論》，必須要掌握經(jīng)方的證候要點(diǎn)，明確了方證，也就掌握了用方的指征與依據(jù)。但經(jīng)典原文，文字艱澀，醫(yī)理深?yuàn)W，自學(xué)難度大，在教學(xué)過(guò)程中，適度安排互動(dòng)討論十分重要[2]。方證鑒別討論，可以引導(dǎo)學(xué)生深入挖掘各方證的內(nèi)涵，明確經(jīng)方類(lèi)方之間的區(qū)別與聯(lián)系。首先，以方證為綱對(duì)《傷寒論》中類(lèi)方加以歸納，選取后世臨床應(yīng)用率高，以及教學(xué)中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)方證進(jìn)行選題，預(yù)先提出問(wèn)題，要求學(xué)生查閱相關(guān)資料，理清思路，提前1～2周讓學(xué)生做好準(zhǔn)備，課堂上針對(duì)問(wèn)題逐一進(jìn)行討論，最終形成對(duì)方證的正確認(rèn)識(shí)?？筛鶕?jù)授課班級(jí)的專(zhuān)業(yè)、層次、教學(xué)進(jìn)度而定，每班次安排2~3學(xué)時(shí)，目前已經(jīng)討論了苓桂劑諸方、桂枝湯類(lèi)方、下法諸方等諸多內(nèi)容。本環(huán)節(jié)重在培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)及分析問(wèn)題能力。互動(dòng)式討論，讓每個(gè)學(xué)生都成為主動(dòng)參與者，通過(guò)分享信息、闡明觀點(diǎn)，共同解決問(wèn)題。對(duì)學(xué)生而言，通過(guò)這種高水平的思考，可有效激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，改變學(xué)習(xí)態(tài)度。對(duì)教師而言，互動(dòng)討論過(guò)程可深入了解學(xué)生綜合能力與學(xué)習(xí)興趣，也給我們探索經(jīng)典教學(xué)的最佳方式帶來(lái)新的思考。

2.4病案分析法 醫(yī)案是中醫(yī)的臨證實(shí)錄，是醫(yī)生臨床思維的直接反映。閱讀醫(yī)案，一直是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑?！秱摗芬栽男问匠尸F(xiàn)，諸多原文包含理法方藥及發(fā)病、治療過(guò)程等信息，實(shí)際上就是一個(gè)個(gè)完整的醫(yī)案。但《傷寒論》原文文辭古奧，言簡(jiǎn)意賅，其中又有大量的省文、互文、倒裝等文法，給后學(xué)者帶來(lái)一定的難度。對(duì)條文中涉及的主癥、病機(jī)、治療、用藥等內(nèi)容理解不準(zhǔn)確，都將影響臨床上的應(yīng)用。例如，炙甘草湯證原文僅以“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”為主癥，其氣血陰陽(yáng)不足的表現(xiàn)難以全面把握；大黃黃連瀉心湯“心下痞，按之濡”與臨床何種癥狀相對(duì)應(yīng)？當(dāng)歸四逆湯病機(jī)為血虛寒凝，除“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”外，臨床還可以有哪些表現(xiàn)？諸如此類(lèi)問(wèn)題，都需要課堂上恰當(dāng)?shù)囊朊裔t(yī)案，形象而直觀地展現(xiàn)經(jīng)方的臨床應(yīng)用要點(diǎn)。對(duì)此，我們教學(xué)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年的積累，已經(jīng)完善了《傷寒論》病案庫(kù)，根據(jù)教學(xué)需要，在每次課前10分鐘左右，適當(dāng)安排病案分析討論，鼓勵(lì)學(xué)生大膽地辨證診斷和處方用藥，再對(duì)比名家的臨證思路，找出經(jīng)方辨證的關(guān)鍵點(diǎn)。這一環(huán)節(jié)，既能使學(xué)生領(lǐng)會(huì)經(jīng)典原文與臨床疾病的對(duì)應(yīng)性，又能從中挖掘歷代名醫(yī)的辨證思路，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。醫(yī)案的選擇，以后世公認(rèn)的名家醫(yī)案為主，如岳美中、蒲輔周、張錫純、曹穎甫、惲鐵樵、施今墨等臨證醫(yī)案。

3　多形式考核評(píng)價(jià)方法是保障

《傷寒論》復(fù)合教學(xué)模式的實(shí)施，離不開(kāi)有效的考核評(píng)價(jià)方式。傳統(tǒng)的期末終結(jié)性考試難以真實(shí)地反映學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維，僅憑一張期末試卷也無(wú)法考量學(xué)生在各個(gè)學(xué)習(xí)階段的學(xué)習(xí)效果。因此，考核評(píng)價(jià)方式的多樣化，是復(fù)合教學(xué)模式實(shí)施的有效保障。我們教學(xué)團(tuán)隊(duì)，充分考慮以往考核方式的利弊，構(gòu)建了多元化考核評(píng)價(jià)體系，以期末試卷為核心，結(jié)合《傷寒論》等級(jí)考試、學(xué)生自主授課及論文考評(píng)等多種形式，從多個(gè)角度、不同時(shí)間段考察學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[3]，評(píng)價(jià)學(xué)生綜合素質(zhì)的發(fā)展。各項(xiàng)考核所占比重可根據(jù)每輪課堂實(shí)施情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?？己朔绞降暮侠碓O(shè)置，能夠?yàn)閷W(xué)生能力發(fā)展、創(chuàng)新思維的培養(yǎng)提供有效的反饋，符合中醫(yī)人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，也為教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高提供保障。

綜上所述，《傷寒論》課程復(fù)合教學(xué)模式，以學(xué)生廣泛參與，師生良好互動(dòng)為最大特點(diǎn)，通過(guò)教師的正確引導(dǎo)，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，師生互換位置體驗(yàn)，課堂全員參與討論等多種形式，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)生對(duì)臨床診療活動(dòng)的正確認(rèn)識(shí)，提高其辨證論治的綜合能力，以適應(yīng)新時(shí)期中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的需要。

[1]李永民，李剛，羅飛，等.《傷寒論》方證教學(xué)的探索與實(shí)踐[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(2):60-61.

[2]李賽美.《傷寒論》互動(dòng)討論學(xué)習(xí)法實(shí)踐與思考[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13(5):33-36.

[3]朱輝，王樹(shù)鵬，林大勇，等.基于學(xué)生能力發(fā)展的《傷寒論》考試改革探索[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14(15):33-35.