李　瀟

醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才、發(fā)展醫(yī)學(xué)的雙重任務(wù)，直接影響到我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。目前，隨著社會(huì)信息的發(fā)達(dá)及國(guó)民文化素質(zhì)的普遍提高，對(duì)醫(yī)學(xué)院的教育也提出了更高的要求，近年來在這種新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)逐步開展?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中指出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)體現(xiàn)在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研方面。中醫(yī)醫(yī)院病房多采用中西醫(yī)并用的診療模式，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還面臨著如何繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，保持中醫(yī)特色的另一難題[1]。在臨床工作中，隨機(jī)性較強(qiáng)、患者病情輕重程度不一、患者個(gè)人素質(zhì)相差較大，那么如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，使規(guī)培生具備獨(dú)立處理臨床常見病、多發(fā)病的能力，盡快完成向一名合格的臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，是目前高校類附屬醫(yī)院迫在眉睫需要解決的問題。本人由臨床工作實(shí)際出發(fā)，探討如何提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考。

1　科學(xué)管理新模式

規(guī)培生應(yīng)該已經(jīng)順利通過本科生臨床實(shí)習(xí)階段，掌握了一定的臨床技能，對(duì)臨床常見疾病的診斷、治療有一定的基礎(chǔ)。但是，不容忽略的問題是大多數(shù)本科生臨床實(shí)習(xí)階段正是醫(yī)學(xué)生全身心投入研究生入學(xué)考試備考時(shí)期，在這個(gè)階段，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)較為放松，有甚者根本就不參加臨床實(shí)習(xí)。因此在本科畢業(yè)時(shí)，其臨床技能遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到本科生應(yīng)該達(dá)到的要求，臨床基礎(chǔ)不扎實(shí)。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，帶教老師是在本科基礎(chǔ)上對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了住院醫(yī)師在臨床基礎(chǔ)薄弱的情況下，不僅要進(jìn)一步掌握之前所學(xué)到的中醫(yī)理論并提高臨證能力，還要掌握西醫(yī)理論、臨床技能、應(yīng)變能力，最終還要將中西醫(yī)體系完整地結(jié)合起來，難度可想而知。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)系統(tǒng)工程，進(jìn)入臨床后的管理是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此“學(xué)?！t(yī)院—臨床科室”共同培養(yǎng)的三級(jí)管理模式應(yīng)運(yùn)而生。這種模式有助于培養(yǎng)規(guī)培生的臨床實(shí)際應(yīng)用能力。在這一模式中，學(xué)校作為職能管理機(jī)構(gòu)，在整個(gè)培養(yǎng)過程起著導(dǎo)向和監(jiān)控作用，掌管著規(guī)培生培養(yǎng)的整體程序。醫(yī)院實(shí)行具體管理，重點(diǎn)從事規(guī)培生的基礎(chǔ)培養(yǎng)工作，對(duì)規(guī)培生的培養(yǎng)方案、培養(yǎng)計(jì)劃、日常教學(xué)、帶教老師管理等環(huán)節(jié)加以具體實(shí)施。臨床科室作為第三級(jí)管理層，也是規(guī)培生培養(yǎng)最直接的實(shí)施者，對(duì)規(guī)培生培養(yǎng)將產(chǎn)生最重要的影響。在臨床科室中遴選帶教老師，實(shí)行帶教導(dǎo)師組，臨床帶教時(shí)放手不放眼，用最直接的方式培養(yǎng)學(xué)生，加強(qiáng)創(chuàng)新，提高培養(yǎng)質(zhì)量。調(diào)動(dòng)臨床帶教老師的積極性，協(xié)助學(xué)校、醫(yī)院對(duì)規(guī)培生進(jìn)行管理，把規(guī)培生培養(yǎng)工作落到實(shí)處，使培養(yǎng)層層深入，規(guī)培生的管理更加人性化、細(xì)致化，更加順應(yīng)著眼規(guī)培生各項(xiàng)工作所應(yīng)達(dá)到的目的。

2　加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)科室管理力度

作為中醫(yī)藥院校的青年教師，無論是承擔(dān)基礎(chǔ)課還是臨床課的教學(xué)工作，都肩負(fù)著教書育人與治病救人的雙重職責(zé)[2]。通過完善帶教老師遴選制度，優(yōu)化臨床帶教老師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)帶教老師隊(duì)伍的多元化和學(xué)術(shù)化。完善帶教老師考核制度，隨著醫(yī)學(xué)院的擴(kuò)招，規(guī)培生的數(shù)量在不斷的增加，相對(duì)而言，帶教老師的質(zhì)量和數(shù)量不能完全保證，有的帶教老師剛剛畢業(yè)參加工作，自己尚沒有完全適應(yīng)、掌握臨床工作，身后已經(jīng)分配至數(shù)個(gè)規(guī)培生，其對(duì)規(guī)培生培養(yǎng)工作的指導(dǎo)質(zhì)量可想而知。對(duì)輪轉(zhuǎn)到本科室的規(guī)培生應(yīng)指定臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資主治醫(yī)師擔(dān)任臨床帶教老師，使其熟練掌握本科室的常見病種、臨床診療技巧等，以確保帶教質(zhì)量。應(yīng)將帶教老師的臨床帶教工作與獎(jiǎng)金、晉升職稱、評(píng)優(yōu)評(píng)先、進(jìn)修等相結(jié)合，以激勵(lì)帶教老師更加認(rèn)真負(fù)責(zé)帶教。督促帶教老師不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，把握學(xué)科臨床動(dòng)態(tài)前沿，從而真正做到“言傳身教”，培養(yǎng)出一大批具有創(chuàng)新意識(shí)、高素質(zhì)、高層次的醫(yī)學(xué)規(guī)培人才，對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)培生臨床道德、治學(xué)態(tài)度、敬業(yè)精神、名利關(guān)系、乃至人生觀、價(jià)值觀等方面都有不同程度的影響，規(guī)培生帶教老師的學(xué)術(shù)水平和道德素質(zhì)很大程度上決定了規(guī)培生的培養(yǎng)質(zhì)量。

扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論是規(guī)培生培訓(xùn)的基礎(chǔ)，規(guī)培生大多具有一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)，經(jīng)過本科階段的見習(xí)、實(shí)習(xí)活動(dòng)，對(duì)臨床工作有一定程度的認(rèn)識(shí)。其次，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來源于不同的學(xué)校、專業(yè)，進(jìn)入規(guī)培時(shí)所具備的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論水平高低不一，這就要求帶教老師要根據(jù)每個(gè)規(guī)培生的具體情況靈活掌握、因材施教，制定出適合每個(gè)規(guī)培生發(fā)展的具體的規(guī)培計(jì)劃。例如：內(nèi)科的規(guī)培生在外科相關(guān)科室規(guī)培時(shí)，需掌握本科室臨床常見病、多發(fā)病的一般處理原則、適應(yīng)證、禁忌證、用藥基本原則、了解手術(shù)操作過程注意事項(xiàng)等；外科的規(guī)培生在外科相關(guān)科室規(guī)培時(shí)，除需牢牢掌握內(nèi)科規(guī)培生所需掌握的基本知識(shí)，還應(yīng)熟悉本科室疑難病癥的鑒別及處理、危急重癥患者的搶救流程、手術(shù)過程中一助二助的具體操作、簡(jiǎn)單手術(shù)的獨(dú)立完成、本科室相關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容學(xué)術(shù)文章的發(fā)表、帶教老師課題的積極參與以熟悉本專業(yè)臨床發(fā)展動(dòng)態(tài)前沿等。

要給規(guī)培生創(chuàng)造機(jī)會(huì)，對(duì)新入院的患者，規(guī)培生可先根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)辨治思路提出治療方案，再由帶教老師組織對(duì)新入院患者進(jìn)行病情討論，結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行診斷、鑒別診斷、綜合分析、辨證論治，完善入院后的全面診斷和治療計(jì)劃，并討論規(guī)培生提出診斷方案的可行性，進(jìn)行講評(píng)總結(jié)。在日常查房中，要求規(guī)培生先提出自己的意見，以培養(yǎng)其獨(dú)立工作能力。教學(xué)查房是帶教老師臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是帶教老師對(duì)規(guī)培生臨床技能的傳授。要求規(guī)培生積極參加所在科室的疑難重癥、死亡病例的總結(jié)討論，從而進(jìn)一步提高其臨床治療水平。

學(xué)術(shù)活動(dòng)是規(guī)培生創(chuàng)新素質(zhì)培養(yǎng)的一條有效途徑，醫(yī)院、臨床科室應(yīng)開展廣泛的學(xué)術(shù)交流，鼓勵(lì)規(guī)培生積極參加院內(nèi)、院外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)術(shù)活動(dòng)上安排的講座內(nèi)容多以介紹本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的國(guó)際發(fā)展新動(dòng)向?yàn)橹?，而不是?jiǎn)單地介紹臨床研究進(jìn)展，這樣不但可以拓展規(guī)培生的學(xué)科視野，更能培養(yǎng)規(guī)培生獨(dú)立思考問題、解決問題、積極創(chuàng)新的能力。

3　提高醫(yī)患溝通能力

近年來，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，患者及家屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生期望值過高，醫(yī)患矛盾逐漸升級(jí)，在這種醫(yī)療大環(huán)境下，規(guī)培生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)就提到了一個(gè)新的高度上。醫(yī)患溝通，顧名思義指的是醫(yī)患雙方為治愈某種疾病而進(jìn)行的包括言語及肢體在內(nèi)的各種交流[3]。當(dāng)今主流醫(yī)學(xué)模式是生物—社會(huì)—心理模式，更加注重患者的心理狀態(tài)，醫(yī)患之間的良好溝通則是促進(jìn)患者心理健康的潤(rùn)滑劑[4]。規(guī)培生經(jīng)常有這樣的困惑，同樣一個(gè)問題，帶教老師去溝通時(shí)，患者心悅誠(chéng)服遵囑執(zhí)行，而自己去溝通時(shí)則不能達(dá)到同樣的效果。當(dāng)然這里有患者對(duì)于高年資醫(yī)師的尊重和信賴，但從另一個(gè)角度也說明規(guī)培生在與患者的交流上缺乏技巧。這就要求規(guī)培生要學(xué)會(huì)與患者交流，需牢記學(xué)醫(yī)的初衷與誓言，把救死扶傷作為工作的宗旨。更好地掌握患者的病情、心理狀況，熟悉患者的現(xiàn)病史、既往史、婚育史、過敏史等，在應(yīng)用藥物的同時(shí)給予患者心理上適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?lì)，對(duì)患者疾病的治療也能起到事半功倍的效果。

4　合理安排考核

合理安排考核是保證培養(yǎng)質(zhì)量的重要措施，醫(yī)學(xué)院的階段管理主要體現(xiàn)在崗前培訓(xùn)、出科考核、畢業(yè)技能考核3個(gè)方面。醫(yī)學(xué)院從臨床工作的基本思路、臨床技能規(guī)范、醫(yī)療法規(guī)等方面進(jìn)行系列的崗前培訓(xùn)，減少規(guī)培生之間的能力差異，規(guī)范醫(yī)療行為。

鑒于目前臨床管理體制，很多規(guī)培生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格不能開具醫(yī)囑，相對(duì)應(yīng)的措施可以為規(guī)培生開具醫(yī)囑經(jīng)帶教老師修改后實(shí)施。在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室輪轉(zhuǎn)后至少出兩份該科室典型病例的入院至出院的完整病案，出科時(shí)作為考核內(nèi)容之一。帶教老師需要指導(dǎo)規(guī)培生不斷總結(jié)病案，使其知識(shí)結(jié)構(gòu)完整。單純的病例書寫往往容易造成空話、套話，病案的書寫應(yīng)全面反映診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃依據(jù)；分析患者的主要病情、存在問題；治療效果評(píng)價(jià)、更改治療的依據(jù)等。規(guī)培生在書寫住院病歷的同時(shí)，是對(duì)之前所學(xué)的知識(shí)總結(jié)，記憶模糊的知識(shí)點(diǎn)要及時(shí)翻書、請(qǐng)教老師，以提高病案記錄的質(zhì)量。出科考核時(shí)模擬臨床考試，包括開醫(yī)囑、常規(guī)用藥、具體劑量、臨床實(shí)際操作等，掌握疾病的診斷、鑒別診斷、常規(guī)處理、搶救方法。

畢業(yè)技能考核，以實(shí)際案例和專家提問相結(jié)合的方式，抽選住院患者，由規(guī)培生進(jìn)行臨床實(shí)際操作?；炯寄艿目己税ú∈返牟杉?、體格檢查、病例匯報(bào)、辨證分析、診斷、鑒別診斷、臨床診治技術(shù)操作，以專家提問的形式考核基本理論的掌握和臨床思維能力及急診處理能力。

中醫(yī)藥學(xué)是一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其完整的學(xué)科體系、博大精深的理論知識(shí)，具有很高的研究和發(fā)展價(jià)值。大力發(fā)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是時(shí)代發(fā)展的需要。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量如何提高，我們還將不斷探索，尋求改進(jìn)方法，以確保培養(yǎng)出符合社會(huì)需要的高質(zhì)量中醫(yī)臨床人才。

[1]趙魯卿，石廣霞，王帥，等.關(guān)于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考[J].北京中醫(yī)藥，2016，35（12）：1185-1187.

[2]宋敏.論青年教師的素質(zhì)培養(yǎng)[J].中醫(yī)教育，2009，28（2）：32-34.

[3]Korsch，B.M.V.F.Negrete.Doctor—patient communication[J].Scientific.American，1972.

[4]卞宏.淺談臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].科教文匯，2016（370）：73-74.