吳梓堇　張振賢

張振賢，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。師從國醫(yī)大師朱良春教授，上海市名中醫(yī)夏翔教授、王慶其教授。國家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)治未病”學(xué)科帶頭人，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技評(píng)審專家，國家自然基金項(xiàng)目評(píng)審專家等職務(wù)。張教授致力于慢性疲勞綜合征的臨床和科學(xué)研究十余載，對(duì)慢性疲勞綜合征有著的深刻的認(rèn)識(shí)和治療心得。創(chuàng)新性地提出“疲郁同病”的理念，從“理虛”和“解郁”兩方面著手，靈活用藥，效果明顯。吾有幸跟隨吾師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床思路總結(jié)如下。

慢性疲勞綜合征是一組原因不明的癥候群，以持續(xù)性或間斷發(fā)作性的疲勞和衰弱為主癥（時(shí)間至少6個(gè)月），并伴有諸多兼癥，如：反復(fù)低熱、淋巴結(jié)觸痛、咽痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛等軀體癥狀，和抑郁、焦慮、記憶力減退、注意力下降等精神心理癥狀[1-2]。

1　病因病機(jī)

張教授認(rèn)為，慢性疲勞綜合征相當(dāng)于中醫(yī)的“虛勞”“郁證”“百合病”等，其病機(jī)乃本虛標(biāo)實(shí)，可高度概況為“虛”和“郁”兩個(gè)方面。

“虛”以氣虛為主，為氣血陰陽之不足，可見神疲乏力、肌肉力量減退等軀體疲勞，以及健忘、注意力下降、興趣下降等精神疲勞，以及反復(fù)低熱之癥，甚至體溫過低的變證。慢性疲勞綜合征與“氣虛”的緊密聯(lián)系體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：氣虛體質(zhì)與本病高度相關(guān)，氣虛證神疲乏力的表現(xiàn)是本病的主要癥狀[3-4]?！夺t(yī)權(quán)初編》言：“人之生死，全賴乎氣。氣聚則生，氣壯則康，氣衰則弱，氣散則死?！睔馓撏苿?dòng)無力，臟腑功能低下，導(dǎo)致神疲乏力。氣虛無以生血，發(fā)展為氣血兩虛。氣虛不能內(nèi)斂反而浮越于表，還可導(dǎo)致低熱[5]。氣血虧虛，機(jī)體失養(yǎng)亦可引起困倦貪睡、肢體無力等軀體疲勞癥狀；氣血不足，無以濡養(yǎng)腦髓，則出現(xiàn)健忘、注意障礙等精神疲勞的表現(xiàn)。氣虛日久累及陰陽。陽氣受損，患者出現(xiàn)畏寒肢冷甚至體溫偏低的變證；陰虛則熱，出現(xiàn)潮熱汗出、口干口苦等癥。

“郁”以“氣郁”為先，繼而出現(xiàn)“火”“痰”“血”之郁結(jié)，形成“痰濁”及“瘀血”，導(dǎo)致患者煩躁易怒，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、頭痛、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等不適，并可加重記憶力及注意力障礙等認(rèn)知功能的受損情況。《金醫(yī)鉤玄》道：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！甭云诰C合征患者往往伴有抑郁、焦慮、煩躁、易激惹等負(fù)性情緒[6]?；颊咔橹静粫?，氣機(jī)不利，氣血不調(diào)而生“氣郁”，胸中陽氣郁滯，可見胸悶氣短之癥?！皻庥簟被?，肝陽偏亢而見煩躁易怒?；鹩羧站茫覆〖白?，肝火擾心而致煩躁不寐，心火引動(dòng)相火致心腎不交而見心煩失眠，或痰熱互結(jié)上心神亦可導(dǎo)致睡眠障礙的變癥?！督饏T翼·氣悶》云：“氣內(nèi)滯而物不行”。氣機(jī)不利，水液代謝失常，“痰濁”內(nèi)生，侵襲各部，而見頭腦昏沉、食少便溏、女子白帶黃膩、男子陰囊瘙癢等癥。氣不行血，血液留滯，發(fā)為“瘀血”。瘀血阻絡(luò)，“不通則痛”，可見頭痛、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛。“痰濁”“瘀血”積聚，患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫痛。

綜上，張振賢教授認(rèn)為，慢性疲勞綜合征患者“疲郁同病”，病機(jī)復(fù)雜多變。“氣血陰陽”之“虛”導(dǎo)致患者身心俱疲，“氣”“火”“痰”“血”之郁結(jié)，則進(jìn)一步加重慢性疲勞綜合征患者負(fù)性情緒及認(rèn)知異常的心理精神癥狀，并引發(fā)多部位酸楚疼痛及淋巴結(jié)腫大等軀體癥狀。此外，還可導(dǎo)致體溫過低、失眠等變癥。

2　治療方法

2.1診治思路 張教授臨證，緊扣“虛”“郁”之病機(jī)，“理虛”和“解郁”同時(shí)兼顧。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，腎為氣之根，故“理虛”主抓“補(bǔ)氣”，還須從調(diào)補(bǔ)肺脾腎入手，辨證治之。《醫(yī)貫·郁病論》所言：“……治其木郁，而諸郁皆因而愈。”故“解郁”以調(diào)肝為主解其“氣郁”，對(duì)于“火”“痰”和“血”之郁，分別治以瀉火、化痰、活血之法。對(duì)于體溫過低、胸悶氣短、失眠的變癥，張教授多根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)選用專藥或藥對(duì)。2.2用藥體會(huì)

2.2.1調(diào)補(bǔ)肺脾腎 補(bǔ)氣以理虛 張教授認(rèn)為但見神疲乏力之主癥，即可用補(bǔ)氣藥物，多應(yīng)用黃芪、白術(shù)、山藥、鹿含草、人參、南北沙參等調(diào)補(bǔ)肺脾腎，辨癥與辨證相結(jié)合。其中黃芪補(bǔ)一身之氣，以治其本。納呆便溏者可加用白術(shù)、山藥健運(yùn)脾胃，助氣血生化有源。長期從事腦力工作而主訴“頭腦不清”者，可加用紅景天，其抗氧化及清除氧自由基的功能，有助于保護(hù)腦細(xì)胞，使頭腦恢復(fù)清靈[7]。鹿含草健脾補(bǔ)肺兼能利濕除痹，對(duì)于兼有肢體酸痛的疲勞患者，用之更佳。至于先天不足、體質(zhì)虛弱或腎虛明顯的患者，張教授多以人參大補(bǔ)元?dú)?、紫河車補(bǔ)腎填精，但如無明顯畏寒或腎虛癥狀者不宜應(yīng)用上述藥物，以免“壯火食氣”，且用藥過于滋膩反而加重“氣郁”。治療氣短懶言、易于感冒的患者時(shí)，張教授除應(yīng)用南北沙參、麥冬、天冬等常規(guī)潤肺補(bǔ)氣的藥物外，根據(jù)患者衛(wèi)表虛弱程度，適當(dāng)加用防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)藥物以固衛(wèi)表，即“既病防變，未病先防”之義。

2.2.2舒肝理氣 以開氣郁 “肝為剛臟，體陰而用陽”，臨床多運(yùn)用佛手、香櫞皮、八月扎理氣而不傷陰，對(duì)出現(xiàn)肝陰不足者，張教授多以生白芍養(yǎng)陰柔肝。肝臟“氣郁”日久可出現(xiàn)“火郁”，張教授常應(yīng)用梔子、川楝子清瀉肝火。女性有行經(jīng)的生理特點(diǎn)，在女性患者月經(jīng)來潮前，張教授喜用月季花、玫瑰花等具有活血作用的花類藥物，既疏肝理氣又活血通經(jīng)，還能使火熱邪氣隨血而下，一舉數(shù)得。

2.2.3辨部選藥 化痰利濕 痰濕可遍布各處，張教授辨部位選用經(jīng)驗(yàn)性藥物。若痰濕上擾清竅，出現(xiàn)頭重昏蒙者、煩重疼痛者，多以石菖蒲化痰開竅。石菖蒲不僅能透過血腦屏障直達(dá)病灶，還能提高血腦屏障通過率起到引經(jīng)藥的作用[8]。對(duì)于痰濕中阻，形體肥胖、便溏納差者，張教授多以蠶砂和中化濁?，F(xiàn)代藥理表明，蠶砂中的蠶砂果膠具有降血脂、降膽固醇的作用，還可促進(jìn)人體氮的代謝，能夠治療腸道失常、胃炎和胃潰瘍[9]。若痰濕侵襲下焦，可出現(xiàn)女子白帶黃膩、男子陰囊瘙癢等癥，可加用萆薢、土茯苓、苦參等清熱燥濕藥物。濕邪致病多病程日久而纏綿難愈，久病入絡(luò)，張教授多加用白僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)，效果明顯。

2.2.4活血化瘀 擅用引藥 川芎能行氣活血為治療瘀血頭痛要藥，另根據(jù)疼痛部位的經(jīng)絡(luò)分布配以引經(jīng)藥：陽明頭痛者配白芷，太陽頭痛者配藁本，巔頂頭痛者配吳茱萸。若上肢痹痛，選用桂枝、桑枝“以枝達(dá)肢”；若下肢痹痛，則以獨(dú)活、牛膝引藥下行。對(duì)于部位較深、瘀血較重者或病程日久者，張教授改用地龍、土鱉蟲等蟲類藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)。

2.2.5陽虛畏寒 溫腎治之 陽氣虧虛可導(dǎo)致惡寒肢冷，嚴(yán)重者出現(xiàn)體溫下降。張教授常用補(bǔ)骨脂、鎖陽、仙靈脾之類的溫?zé)崴幬餃匮a(bǔ)腎陽。腎之陰陽為一身陰陽之根本，腎陽得補(bǔ)，陽氣自復(fù)。

2.2.6氣郁胸悶 溫通陽氣 張教授擅用檀香和沉香以行氣溫通，開胸中氣郁，然此二藥有所區(qū)別，須引起注意。沉香偏于降氣，更宜于兼有心悸不寧、喘促的患者；檀香能引氣上升，有助于陽氣升發(fā)，并有止痛之效，對(duì)于胸悶隱痛、中氣下陷的患者更佳。

2.2.7夜寐不佳 辨證治之 張教授認(rèn)為本病患者所伴有的失眠，多為熱證，包括心腎不交、肝陽過亢或痰熱擾心之證。治療心腎不交時(shí)，以黃連配肉桂，黃連善清心火，肉桂引火歸元，使得腎水上濟(jì)心火，心腎相交、水火既濟(jì)則夜寐得安。肝陽過亢者根據(jù)陰虛與否分為兩類：未出現(xiàn)陰虛者，以牡蠣、龍骨、珍珠母之類平肝潛陽；出現(xiàn)陰虛者（尤其是老年人易有肝腎陰虛），則加用鱉甲、龜甲滋陰潛陽。痰熱擾心者，以石菖蒲清化痰熱，夜交藤寧心安神，兩者合用，動(dòng)靜結(jié)合使得陰陽調(diào)和，自然睡眠酣然[10]。此外，虛煩者可加酸棗仁養(yǎng)心安神，多夢者加琥珀粉鎮(zhèn)靜安神，思慮過多或情志不暢者加合歡皮解郁寧心。

3　驗(yàn)案舉例

李某，女，45歲。2017年7月26日初診。因“神疲乏力2年余，加重半年”就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)疲勞乏力，休息后不能緩解。近半年來，患者神疲乏力較前加重，記憶力減退、注意力下降明顯，肢體酸楚，情緒不暢，困倦欲睡，哈欠連連，自汗，畏寒，稍有腰酸，胃納欠佳，小便可，大便質(zhì)稀，日行1次，夜寐不寧。既往無高血壓等慢性病史，近期體檢無異常發(fā)現(xiàn)。舌質(zhì)嫩、苔白膩，脈細(xì)。

西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞（肺脾氣虛證）。治則：益氣扶正，補(bǔ)肺健脾。方藥：黃芪10 g，靈芝10 g，葛根10 g，生白術(shù)10 g，石斛10 g，白芷10 g，天竺黃10 g，石菖蒲10 g，生蒲黃10 g，八月扎10 g，地龍10 g，徐長卿10 g，甘草6 g，夜交藤30 g。另予益神顆粒補(bǔ)益精氣、神寧顆粒安神助眠。

按語：患者出現(xiàn)神疲乏力、困倦等軀體疲勞的表現(xiàn)，并伴有記憶力減退、注意力下降的精神疲勞癥狀，氣虛征象顯著。患者便溏，脾失健運(yùn)；自汗畏寒，肺衛(wèi)不足；然腰酸不著，腎臟受累為輕，故調(diào)補(bǔ)肺脾腎當(dāng)以補(bǔ)肺脾為主。方中黃芪肺脾同調(diào)，可補(bǔ)一身之氣。靈芝增黃芪補(bǔ)肺健脾之功，葛根助黃芪益氣升陽之效。白術(shù)益氣健脾、石斛滋養(yǎng)胃陰，使得氣血生化有源。諸藥合用共補(bǔ)氣血之虧虛。氣血充盛，則形神皆旺，肺衛(wèi)得壯，自汗畏寒之癥得解，脾氣健運(yùn)大便可實(shí)。此外，患者情志不舒，以八月扎理氣舒肝，調(diào)暢氣機(jī)先開“氣郁”?；颊呃Ь胗愤B連，運(yùn)用白芷、天竺黃、石菖蒲開竅醒神，開“痰郁”以助醒腦，有助于提高記憶力和注意力。患者肢體酸楚，取地龍、生蒲黃、徐長卿活血化瘀通絡(luò)，通則不痛，“血郁”得化痹痛得除。石菖蒲、夜交藤合用，取其動(dòng)靜結(jié)合、調(diào)整陰陽之意，以助睡眠。甘草調(diào)和諸藥。

2017年8月9日二診?；颊咂７?、困倦、哈欠較前改善，月經(jīng)量少（不日將行），腰膝酸軟，余癥同前。質(zhì)嫩，苔白膩，脈滑。

上方加雞血藤、當(dāng)歸、懷牛膝、合歡花、玫瑰花各10 g。

按語：患者絕經(jīng)前后，肝腎有所不足。腰膝酸軟、月經(jīng)量少為肝腎不足陰血虧虛之征，故當(dāng)肺脾 （肝）腎同調(diào)以 “理虛”，予加用懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血既補(bǔ)血又除痹止痛?；颊咝郧榧痹?，有氣郁化火之象，而月經(jīng)將行，故加用合歡花、玫瑰花加強(qiáng)疏肝理氣之效，后者又助當(dāng)歸活血，使經(jīng)行通暢，“火郁”隨血而下。

2017年9月20日三診?；颊咂７?、哈欠、汗多好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，仍有大便不成形。效不更方。2017年10月14日四診?；颊咧T癥改善，繼予上方鞏固療效，隨證化裁。

4　總結(jié)

慢性疲勞綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)尚未明了。近年來，中醫(yī)學(xué)運(yùn)用中藥、針灸、推拿、理療等手段治療慢性疲勞綜合征，標(biāo)本兼治療效確切，具有優(yōu)勢。張教授對(duì)于慢性疲勞綜合征見解獨(dú)到，認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜，源于“氣虛”和“氣郁”，并存在氣血陰陽多層次的虧虛，以及氣、火、痰、血多方的郁滯，其病機(jī)復(fù)雜多變。張教授在治療時(shí)方法多樣，辨證、辨癥、辨病位相結(jié)合，從主癥、兼癥、變癥多角度展開治療，調(diào)整多個(gè)臟腑功能，補(bǔ)其虛而瀉其實(shí)，臨床療效顯著。此外，張教授用藥靈活，所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)性用藥，常能收獲意外的療效，事半而功倍。張教授“疲郁同病”的觀點(diǎn)及“虛”“郁”同治的方法，可為臨床診治慢性疲勞綜合征提供借鑒。

[1]Holmes GP，Kaphn JE，Gantz NM，et a1.Chronic fatigue syndrome:a working casedefinition[J].Ann Intern Med，1988，108:387-389.

[2]Fukuda K，Straus S，Hickie I，et al.The chronic fatigue syndrome a comprehensiveapproach toitsdefinition and study[J].Ann Intern Med，1994，121(12):953-959.

[3]張振賢，仇璐娜，吳麗麗，等.56例慢性疲勞綜合征中醫(yī)癥候分析[J].遼寧中醫(yī)藥雜志，2008，35(9):1135-1137.

[4]吳麗麗，張振賢，張燁，等.慢性疲勞綜合征體質(zhì)及社會(huì)心理影響因素的病例-對(duì)照研究[J].上海市中醫(yī)藥學(xué)分心病分會(huì)，2009：74-77.

[5]陸立世.淺談“氣虛發(fā)熱”的機(jī)理與治則[J].中醫(yī)藥研究，1993(2)：11-12.

[6]沈劍簫，張振賢，張燁，等.慢性疲勞綜合征精神情志癥狀的文獻(xiàn)研究[J].職業(yè)與健康，2012，28(16):2000-2002.

[7]張偉，趙俊杰，李濤，等.紅景天苷對(duì)神經(jīng)退行性疾病作用的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36(7)：86-90.

[8]李曉艷，劉明杰，韓春輝，等.干細(xì)胞神經(jīng)向促分化中藥對(duì)血腦屏障透過作用的研究現(xiàn)狀[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，(2):441-444.

[9]郭寶星.蠶沙及其提取物在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2003，21(3):19-21.

[10]張振賢，吳麗麗，張維佳，等.夏翔活用風(fēng)藥治療臨床雜癥體會(huì)[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33(11):935-937.