王　棟趙丹丹關(guān)徐濤高　萍王　濤

高萍教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、河南中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合血液病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、從事中醫(yī)類(lèi)臨床、教育、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在中醫(yī)藥治療慢性再生障礙性貧血方面，更是有著獨(dú)到的見(jiàn)解和用藥經(jīng)驗(yàn)，余有幸于研究生期間侍診高萍教授左右，今將高萍教授治療慢性再生障礙性貧血（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢性再障）的臨證經(jīng)驗(yàn)加以整理，分享如下。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中本無(wú)再障這一病名。根據(jù)其乏力、感染、貧血、出血等癥狀可參考中醫(yī)病名之“虛勞”“血虛”“髓勞”“血證”等病名。第七屆中西醫(yī)結(jié)合血液病會(huì)議將中醫(yī)血液學(xué)學(xué)科的病證名稱(chēng)達(dá)成基本共識(shí)，將慢性再生障礙性貧血定義為慢髓勞[1]。古代醫(yī)家對(duì)“再障”的論著最早見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)再生障礙性貧血都有著深入的研究與獨(dú)到的見(jiàn)解[2]。河北醫(yī)科大學(xué)任琢珊教授認(rèn)為再生障礙性貧血病因病機(jī)不外氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，損及五臟，尤以脾腎陽(yáng)虛為著。臨床辨證為脾腎陽(yáng)虛型、氣血兩虛型、陰虛火旺型、腎虛血瘀型。臨床治療上以益氣補(bǔ)腎，溫中健脾是基本法則。通過(guò)溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)血活血，促進(jìn)干細(xì)胞增生，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫[3]。遼寧中醫(yī)藥大學(xué)劉寶文教授認(rèn)為腎不主骨，骨不生髓，髓空血枯，久虛不復(fù)則致髓勞。本病病位在骨髓，累及肝脾腎三臟，以腎為主。在辨證分型上分為三型，分別是腎陰虛、腎陽(yáng)虛以及腎陰陽(yáng)兩虛。在治療上劉寶文教授采用平衡陰陽(yáng)之法為主，并輔以補(bǔ)氣生血[4]。上海中醫(yī)藥大學(xué)周永明教授治療本病的原則是：健脾補(bǔ)腎以生血、活血化瘀以生新、瀉火涼血以止血[5]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)周郁鴻教授認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為本，邪為標(biāo)，痰瘀為變；腎源虧，臟腑傷，生化失司；陽(yáng)氣衰，陰分隕，陰陽(yáng)俱羸；髓骨枯，精血竭，氣血兩虧。腎主骨生髓，腎氣虛，則髓骨精元生化失司。先天之本衰，脾、肺、肝失先天蓄養(yǎng)，氣血生化、輸布紊亂，多個(gè)臟腑功能失調(diào)；固衛(wèi)失常，邪實(shí)易犯，甚至中傷髓骨，加重病情。周教授治療本病以補(bǔ)腎為綱、兼以固護(hù)衛(wèi)氣痰瘀同調(diào)[6]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周靄祥教授認(rèn)為再障的發(fā)生是腎虛精虧在前，氣血虧虛在后。而腎虛又可導(dǎo)致痰濁、瘀血、邪毒內(nèi)生。在治療上主張不可為標(biāo)象所迷，始終勿偏離補(bǔ)腎主旨。遣方用藥主張陰陽(yáng)并重，兼顧兼癥。綜上所述大多數(shù)醫(yī)家中醫(yī)辨治再障多采用臟腑辨證，其中側(cè)重于脾腎，而治療以補(bǔ)腎為主，輔以補(bǔ)脾調(diào)肝及兼活血。

高萍教授認(rèn)為慢性再障病因不外乎先天不足、外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等，病變涉及五臟，尤其與脾腎的關(guān)系最為密切，慢性再障的實(shí)質(zhì)是腎虛，但與脾虛密切相關(guān)，而臨床上脾虛又以脾陽(yáng)虛最為常見(jiàn)，所以本病可分為四型施治，分別是腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型、腎陰陽(yáng)兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型。腎精和水谷精微是血液化生的基礎(chǔ)，腎為先天之本，藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質(zhì)之一，《諸病源候論·虛勞精血出候》：“腎藏精，精者，血之所成也”，精充則血液生化有度，精虧則血液生化乏源。脾胃后天之本，脾胃運(yùn)化生成的水谷之精也是生成血液的基本物質(zhì)，《吳樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，因此脾胃功能的強(qiáng)健與否也直接影響血液的化生。

2　辨證論治

2.1以腎為本 陰陽(yáng)雙補(bǔ) 腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰與腎陽(yáng)能資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)，故腎又稱(chēng)為“五臟陰陽(yáng)之本”，故腎臟陰陽(yáng)平和，五臟乃安。高萍教授認(rèn)為，慢性再障的發(fā)病與腎虛關(guān)系密切，治療應(yīng)以補(bǔ)腎為本，腎陰虛者多有眩暈、目澀、耳鳴、咽干、腰酸、煩躁、失眠、衄血等表現(xiàn)，舌紅，脈細(xì)，治以滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，老師臨床喜用六味地黃丸、左歸丸加減，常用藥物有制何首烏、熟地黃、五味子、黃精、墨旱蓮、女貞子、龜甲膠、枸杞子等藥物，依據(jù)腎陰虛輕重程度調(diào)整用藥劑量，防止滋膩太過(guò)阻礙氣機(jī)，酌情加入補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥物，取“陽(yáng)中求陰”之意。腎陽(yáng)虛者多有神疲乏力、四肢不溫、腰背冷痛、小便清長(zhǎng)、性功能減退、下肢水腫等表現(xiàn)，舌質(zhì)胖嫩，脈沉遲或濡緩，治以溫腎壯陽(yáng)，老師臨床喜用右歸丸、腎氣丸加減，常用藥物有淫羊藿、仙茅、鹿角膠、杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉等，陽(yáng)虛患者對(duì)補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥物的耐受較好，在不致過(guò)燥的基礎(chǔ)上酌情加大藥物劑量，適當(dāng)加入滋陰補(bǔ)腎藥物，取“陰中求陽(yáng)”之意。陰陽(yáng)互根互用，相互對(duì)立又相互制約，腎陽(yáng)虛日久必傷及腎陰，腎陰虛日久必?fù)p傷腎陽(yáng)，因此臨床病人的病情往往比較復(fù)雜，經(jīng)?？梢?jiàn)腎陰陽(yáng)兩虛的患者，此類(lèi)患者兼有腎陰虛和腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，治療上也往往比較復(fù)雜，老師臨證多選地黃飲子、龜鹿二仙膠加減，常用藥物有生地黃、熟地黃、山萸肉、五味子、石斛、附片、巴戟天等。陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以達(dá)陰陽(yáng)平衡，正所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。高萍教授認(rèn)為治療慢性再障應(yīng)以腎為本，陰陽(yáng)雙補(bǔ)以達(dá)陰陽(yáng)平衡之態(tài)，臨證應(yīng)依患者病情調(diào)整用藥，不可循規(guī)蹈矩，一成不變。

2.2兼顧脾胃 氣血同調(diào) 脾為后天之本，先后天之本相互滋生，則精充而血足。脾主中土，灌溉四傍，運(yùn)化水谷精微，化生氣血，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。胃主受納和腐熟水谷，為“水谷氣血之?！?。脾升胃降，為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，脾胃功能正常則五臟氣機(jī)通暢。脾胃功能的正常對(duì)于慢性再障的治療也有著不可忽視的作用。高萍教授認(rèn)為治療慢性再障在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧脾胃，慢性再障的病人在長(zhǎng)期服藥的過(guò)程中難免會(huì)對(duì)脾胃造成損傷，這類(lèi)病人常伴有納少、腹脹、便溏、神疲乏力，舌淡苔白，脈緩或沉遲等脾虛的表現(xiàn)，先后天之本相互滋生，長(zhǎng)期的脾虛必然累及腎，更會(huì)加重病情。治療這類(lèi)病人老師臨證常用四君子湯、參苓白術(shù)散加減，常用藥物有人參、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等。補(bǔ)脾切不可峻猛，應(yīng)緩而補(bǔ)之，以免化熱化火。

高萍教授認(rèn)為慢性再障病人本就氣血虧虛，因此在治療過(guò)程中更應(yīng)注重氣血的調(diào)理?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，在補(bǔ)氣的時(shí)候，應(yīng)輔以補(bǔ)血藥物，氣得血載，則通達(dá)全身，同理補(bǔ)血的時(shí)候不忘稍加補(bǔ)氣的藥物，血得氣助，則運(yùn)行自如。因此老師臨證使用人參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣藥物之時(shí)，常配伍當(dāng)歸、熟地黃、阿膠等補(bǔ)血養(yǎng)血之品，以達(dá)氣血雙補(bǔ)，相輔相成、相得益彰之功效。然氣血的調(diào)理并非一味補(bǔ)益，需靈活加以運(yùn)用，補(bǔ)氣不忘理氣，大量補(bǔ)益藥物難免有滋膩礙胃之嫌，酌加陳皮、枳實(shí)、薤白等理氣之品，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，全身通暢。補(bǔ)血不忘活血，慢性再障的病程較長(zhǎng)，久病致瘀，瘀血不去，新血不生，因此在補(bǔ)血的同時(shí)，輔以丹參、郁金、紅花等活血化瘀之品，以達(dá)“活血化瘀以生新”[7]之目的。

2.3注意兼證 中西結(jié)合 高萍教授認(rèn)為慢性再障的發(fā)病和治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在這一漫長(zhǎng)過(guò)程中，患者容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，需辨病與辨證相結(jié)合，注意兼證的治療。發(fā)熱和出血為慢性再障最常見(jiàn)的并發(fā)癥。慢性再障患者久病體虛，衛(wèi)外不固，感受外邪而發(fā)熱者，治以益氣解表為法，酌加補(bǔ)虛扶正藥物，臨證常用銀翹散、參蘇飲、玉屏風(fēng)散等加減，常用藥物為連翹、菊花、紫蘇、枳殼、細(xì)辛、防風(fēng)、黨參、黃芪、玉竹等，既有解表祛邪之功，又有補(bǔ)虛扶正之力。切忌單用過(guò)于辛散之品，避免強(qiáng)發(fā)其汗，損傷正氣。出血可分為血熱妄行及氣虛不攝兩類(lèi)辨證施治：凡屬火熱熏灼，迫血妄行者，治以清熱瀉火、涼血止血，方用黃連解毒湯、犀角地黃湯、龍膽瀉肝湯加減；凡屬虛火上炎，迫血妄行者，治以滋陰清熱、涼血止血，方用六味地黃丸、茜根散、當(dāng)歸六黃湯加減。氣虛不攝，血溢脈外者，治以健脾益氣攝血，方用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、黃土湯等。對(duì)于氣虛出血患者，老師臨證喜用大劑量仙鶴草，以達(dá)補(bǔ)虛收斂止血之效。仙鶴草又名“脫力草”，味苦、澀、平，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有收斂止血、補(bǔ)虛、止痢、殺蟲(chóng)等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：仙鶴草含有仙鶴草素、能促進(jìn)血小板生成，加速凝血而達(dá)止血作用[8]，故干祖望教授稱(chēng)其為中藥中的激素。此外老師臨證喜用大黃炭、梔子炭、血余炭、藕節(jié)炭等各類(lèi)炒炭之品，以達(dá)收斂止血之功效。對(duì)于長(zhǎng)期服用激素治療所致牙齦增生者，易發(fā)齒衄，對(duì)此類(lèi)患者，老師常用“五倍子、白茅根、金銀花、薄荷”泡水漱口，臨床往往能收到較好療效。

在慢性再障的治療過(guò)程中，高萍教授主張要中西結(jié)合，靈活運(yùn)用，不能刻守死板，不懂變通。急則治標(biāo)，對(duì)于血小板較低、出血較重的患者予輸血等對(duì)癥支持治療，待病情穩(wěn)定后再給予長(zhǎng)期的中藥治療；靈活用藥，對(duì)于長(zhǎng)期服用中藥或單用環(huán)孢素、雄激素等西藥治療效果不明顯者，老師常常使用中藥與小劑量雄激素或環(huán)孢素聯(lián)合使用，往往能收到較好的治療效果。

3　討論

高萍教授認(rèn)為慢性再障的發(fā)病與診療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在治療過(guò)程中不能一成不變，應(yīng)根據(jù)患者不同時(shí)期的病情，靈活用藥，因人因時(shí)因地制宜；對(duì)于療效的評(píng)價(jià)不能只局限于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，以求機(jī)體達(dá)到平衡穩(wěn)態(tài)，以無(wú)明顯不適癥狀，不影響患者正常生活為治療目標(biāo)。高萍教授在慢性再障的治療過(guò)程中注重“天人合一”中和思想的運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)的平衡與氣血的調(diào)和，“中和”的思想貫穿始終，治療過(guò)程中應(yīng)以腎為本，兼顧脾胃，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，氣血同調(diào)，注意兼證，中西結(jié)合，緩而治之，切不可急于求成。對(duì)于療效初顯者，應(yīng)長(zhǎng)期服用中藥?kù)柟摊熜?，防止?fù)發(fā)。

[1]劉鋒.麻柔第七屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005(3):228.

[2]趙永辰.任琢珊教授辨治再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(11):679-681.

[3]張小亮，李小龍.劉寶文從腎論治慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)雜志，2015，49(1):10-11.

[4]胡琦.周永明治療再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2001，42(1):14-15.

[5]吳迪炯.周郁鴻治療慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2013，54(4):338-340.

[6]王展翔，胡乃平.周靄祥教授對(duì)再生障礙性貧血的認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，22(3):19-21.

[7]胡琦.周永明治療再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2001(1):14-15.

[8]趙瑩，劉全平，李平亞.仙鶴草化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展[J].特產(chǎn)研究，2001，1(2):20-23.

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