劉繼民王 檀

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院二部肺病康復(fù)科，吉林 長春 130033；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，吉林 長春 130117）

吾師王檀教授，在總結(jié)前人對哮病病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，突破傳統(tǒng)“伏痰”理論，提出了“哮病主于火”理論[1]，指出其哮病主于火的基礎(chǔ)是脾胃虛弱，尤其以胃為主。脾胃者，營衛(wèi)化生之源，一旦脾不升清，胃不降濁，則營衛(wèi)運行不暢，同時腠理因脾胃虛弱，而失其所養(yǎng)而不固，易于招致外邪，導(dǎo)致火熏于肺，氣道之腠理因火邪熏灼，腫生攣起，氣道狹窄；同時火邪內(nèi)灼津液為痰，痰阻氣道，則氣道阻滯更甚；同時肺氣因（火）熱而奔迫，加之氣道因攣而狹窄，或因痰阻，肺氣出入艱難，發(fā)為哮病。

現(xiàn)將歸納總結(jié)如下。

哮病主于火的理論來源于《素問·陰陽別論》篇中“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中病機19條也有“熱勝則腫，熱盛則攣，諸熱瞀瘛皆屬于火”的論述，其中的“瞀瘛”亦是收縮、攣急的意思，故當(dāng)火邪熏組織或臟腑表面之腠理時，若衛(wèi)氣充實，腠理固密，衛(wèi)外有權(quán)，則火邪不會乘虛而入，腠理不會腫脹、攣急，此時火邪煎津成痰則會形成痰熱咳嗽或肺熱咳嗽，若血敗肉腐則形成肺癰等局部病變；倘若治療不及時，或者延誤治療，致使肺虛，腠理不固，火邪乘之于肺，第一：火邪熏灼氣道（肺管）之腠理，使氣道攣急、腫脹，變得狹窄。第二：火邪性炎上，熏灼于肺，使肺之氣化不行，津隨逆氣上行，循空虛之腠理滲于外，遇熱而為痰，滯于氣道，氣道阻滯更甚。第三：肺氣遇熱奔迫，復(fù)因氣道狹窄，或加痰阻，肺氣出入艱難，發(fā)則哮鳴。

首先探析以下幾個問題。

（1）對衛(wèi)氣的理解：《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！边@句說明氣的宣發(fā)由肺司長?！端貑枴け哉摗罚骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也?！边@句說明衛(wèi)氣為水谷精微中比較彪悍的部分?！鹅`樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！边@句中的“肥”字是使之肥，即衛(wèi)氣具有使腠理充實的意思。由此可知衛(wèi)氣為水谷精微中比較彪悍的部分，由肺臟司長宣發(fā)，具有充實腠理的作用。

（2）對腠理的理解：存在于皮膚、臟器、五官的表面或空隙之處；為臟腑所主，為氣機升降出入的末端；對氣化起著重要的調(diào)節(jié)作用；對外又有防御功能；以表皮或黏膜的形式存在。

（3）對于“火”的理解：《說文解字》曰：“火，燬也。南方之行，炎而上。象形”?！渡袝ず榉丁吩唬骸盎鹦匝咨稀?；因此“火”是一類陽性、熱性的事物或亢進(jìn)的狀態(tài)；具有溫?zé)帷⑾蛏仙v的特點；《類經(jīng)》進(jìn)一步注釋：“火，天地之陽氣也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過氣反衰，火和平則氣乃壯”；即指出，“壯火食氣，少火生氣”，也就是說，壯火為病理之火，少火為生理之火；火有生理性火和病理性火，病理性火，又名火邪[2]。疾病的產(chǎn)生多責(zé)之于病理之火；其性質(zhì)及致病特點為：火邪具有燔灼炎上，傷津耗氣，生風(fēng)動血，易生腫瘍和擾亂心神的特征?？梢赃M(jìn)一步提煉為：熱盛則腫，熱盛則攣；火性炎上，火為心主；熱則氣逆，熱則津結(jié)；其致病廣泛，發(fā)病急暴，易成燎原之勢。

（4）對于“哮”的理解：“哮”之本義在《說文解字》中，指豬驚聲，就是指豬受到驚嚇而發(fā)出的聲音；現(xiàn)在多有兩種含義，一者指急促喘氣的聲音；二者指吼叫。結(jié)合“哮”之本義，有利于哮病發(fā)病時的癥狀理解；但是也有癥狀不典型的哮病；可以通過查體（聽診）或者肺功能監(jiān)測來進(jìn)一步診斷。

（5）對于哮病發(fā)病基礎(chǔ)的理解：發(fā)病基礎(chǔ)責(zé)之于脾胃不足，尤在胃的損傷。因衛(wèi)氣為水谷精微中的一部分，由脾胃所化生，故病者先有脾胃不足，衛(wèi)氣先弱，腠理不固，邪氣得以干之，干之則氣化升降出入皆逆，而逆之則氣亂也。相反亦有氣機先亂，而腠之開合無度，衛(wèi)陽不得充之，邪氣亦乘而干之者。

其次，對哮病主于火的病因病機探析。

哮病的發(fā)生在于內(nèi)有火（熱）邪，復(fù)因外感、飲食、勞倦、情志等因素，導(dǎo)致火邪內(nèi)熏于肺，氣道之腠理因火邪熏灼，腫生攣起，氣道狹窄；同時火邪內(nèi)灼津液為痰，痰阻氣道；則氣道阻滯更甚；同時肺氣因（火）熱而奔迫，加之氣道因攣而狹窄，或因痰阻，肺氣出入艱難，發(fā)為喘鳴。

（1）外感因素：外感病因多相兼致病，單一致病少見[3]，而引起肺氣因（火）熱而奔迫的因素概括如下：

①外感風(fēng)寒：寒邪收引、凝滯，風(fēng)邪引領(lǐng)寒邪，侵襲體表腠理，寒則皮膚急而腠理閉，腠理閉塞，則衛(wèi)陽被郁，衛(wèi)陽怫郁不能暢通而為熱；或者風(fēng)寒直入于肺，肺管之腠理，因寒而收引、凝滯，則肺氣受阻，無力宣散衛(wèi)氣，則衛(wèi)氣內(nèi)郁而化火；同時命火升騰，催動衛(wèi)陽驅(qū)邪外出；加之衛(wèi)陽被郁而生熱，陽熱之氣內(nèi)郁無法暢通，內(nèi)積而生內(nèi)火，火起氣道攣急，氣道狹窄；同時衛(wèi)陽被郁，肺衛(wèi)宣發(fā)有余，肅降不足，則氣機逆而上行，內(nèi)夾津液，尋空虛之腠理滲透與外，聚而因熱生痰，痰阻氣道；肺氣因熱而奔迫上行，加之氣道狹窄，或加痰阻，功沖于內(nèi)而難以出入，發(fā)為喘鳴。

②外感風(fēng)熱：外感風(fēng)熱，風(fēng)熱襲表，熱則皮膚緩而腠理開，表散不及，風(fēng)熱由表入里，內(nèi)蘊于肺，熱盛則腫生攣急，氣道腠理因熱結(jié)，結(jié)則腫痹，腫痹則熱氣怫郁，熱氣內(nèi)積而火邪內(nèi)生；火熱之邪內(nèi)灼肺津，煎津成痰、成飲，阻于肺管之腠理；肺氣因熱熏而奔迫，加之腫生攣急，痰飲阻于氣道，氣道狹窄，肺氣出入艱難，發(fā)為哮鳴。

③接觸花粉、煙塵、異味、霧霾等：上述邪氣侵襲、附著于肺管之腠理，導(dǎo)致腠理致密不通，陽氣聚之，衛(wèi)氣不能外達(dá)，肺衛(wèi)奮起抗邪，外散不得，內(nèi)郁而化熱，積陽之熱氣而生火；加之肺管腠理致密不通，不通則狹窄，肺氣因熱而奔迫，肺管因熱腫生攣急，肺管狹窄，肺氣出入艱難，發(fā)為哮鳴。

上述皆為外因，外因多責(zé)之風(fēng)寒、風(fēng)熱及花粉、煙塵、異味、霧霾等因素，而“六氣皆能從火化”，也就是說，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪，可以相互“同化”“兼化”而從火化；同時外感傷寒之六經(jīng)傳受亦可以為熱證而從火化；即：外因?qū)е码砝黹]塞，肺衛(wèi)難以外散御邪，內(nèi)郁而化熱，陽熱怫郁，積陽之熱氣而生火；火邪侵襲肺管之腠理，熱勝則腫生攣急，氣道狹窄，或因氣逆而氣化不行，津停成痰，痰阻氣道，則肺氣出入艱難，發(fā)為哮鳴。

（2）內(nèi)因：五臟六腑皆令人哮，多是由于它臟相干為病[4]。

①飲食不當(dāng)：貪食生冷，脾陽受阻，寒飲內(nèi)停，溫散不及，脾陽耗散，運化水濕不及，脾經(jīng)伏火；或者嗜食辛辣肥甘厚味，積痰蒸熏；伏火內(nèi)夾水濕痰濁，循三焦通路或者手太陰肺經(jīng)，沖逆犯肺[5]，水濕痰濁內(nèi)阻于肺管之腠理，同時伏火內(nèi)灼肺管，腫生攣急，氣道狹窄，肺衛(wèi)攻充于內(nèi)，宣散艱難，發(fā)為哮鳴。

②情志失調(diào)：無論是“因病而郁”，還是“因郁而病”，均可以導(dǎo)致人體氣機逆亂；即：思則氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂，喜則氣緩，悲則氣消，怒則氣上；無論是結(jié)、下、亂、緩、消、上等變化，均可以導(dǎo)致氣化受阻，腠理開合無度，衛(wèi)陽不得腠之，邪氣亦干之，導(dǎo)致衛(wèi)陽郁而化熱，長期失調(diào)，則積陽之熱氣而生火，即所謂五志過極則為熱甚生火；火勝則腫生攣急，氣道狹窄，肺氣遇熱而奔迫，往來出入艱難發(fā)為哮鳴。

③體虛病后：先天脾胃虛弱，或中年傷脾，或因年邁脾損，衛(wèi)陽生成不足；或者肺臟本虛，皆致腠理不固，邪氣得以干之，干之則氣機升降出入皆逆，逆則氣亂，衛(wèi)陽無力御邪而內(nèi)郁于內(nèi)，積熱生火；同時脾損則內(nèi)生痰濁水飲，肺虛則無力宣散衛(wèi)氣，導(dǎo)致衛(wèi)陽內(nèi)積熱熏而生火，火邪內(nèi)夾痰濁水飲，沖逆犯肺；肺管之腠理因痰阻，因熱腫生攣急，肺氣奔迫，往來出入艱難，發(fā)為哮鳴。

內(nèi)因責(zé)之飲食不當(dāng)、情志失調(diào)及體虛病后，或者他臟相干，導(dǎo)致脾胃虛弱，或者中年傷脾，或者老年脾損，或者肺臟本虛；一者導(dǎo)致衛(wèi)氣生成不足，胃氣虛弱，腠理不固；或者衛(wèi)陽運轉(zhuǎn)無力，無力外達(dá)御邪，肺衛(wèi)宣散不及而內(nèi)郁；二者臟腑相干，臟腑受損，滋生痰濁水飲，內(nèi)阻腠理，阻塞氣機，導(dǎo)致肺衛(wèi)內(nèi)郁化熱生火，沖逆于內(nèi)，出入受阻而艱澀難行，發(fā)為哮鳴。

但是，五臟以虛火多見，六腑以實火為主，二者相互為因，多以表里相傳為變。在脾，則脾胃虛弱，因虛而運化失司，脾火內(nèi)生，久之清宣不及，導(dǎo)致脾氣更虛，則脾不升清，累及于腑，胃不降濁，導(dǎo)致大腸陽明實火內(nèi)生；在心，則心火偏旺，或者水火失濟，陰虧血少而不斂君火[6]，久之清瀉不除，心火下移小腸，導(dǎo)致小腸泌別失司，濕濁不分而見腸胃濕熱；在肝，金不制木，水不涵木，肝陽偏亢而生風(fēng)火[7]；久之肝陽不潛，肝氣升散太過，不但橫逆犯胃，胃氣不降；而且膽腑疏泄不及[8]，則大腸傳導(dǎo)失司而多見陽明實火，或者腸胃濕熱[9]；在腎，腎精虧耗，虛火上炎；或陽衰而虛陽浮動；或陰盛于外，虛陽陽氣起于內(nèi)，上行干肺；久之則累及膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)氣化不利，衛(wèi)氣內(nèi)郁上中下三焦，導(dǎo)致三焦火旺；即在五臟六腑以虛火為主，在六腑以實火為主。

總之，哮病發(fā)病關(guān)鍵在于火，其基礎(chǔ)在于脾胃不足，尤以胃的損傷為主，胃者，主降，主腐熟水谷，為營衛(wèi)產(chǎn)生之源泉及培土生金之源泉；一旦脾胃受損，尤其胃腑受損，則胃不降濁，同時脾不升清，則中焦氣機壅滯，營衛(wèi)運行不暢，尤其胃不降濁，則肺宣發(fā)衛(wèi)氣受阻，則積陽（衛(wèi)陽）之熱氣而化火，附著于內(nèi)；《淮南子·天文訓(xùn)》：“積陽之熱氣而生火”；火的產(chǎn)生需要熱氣內(nèi)積不達(dá)而內(nèi)聚化火；而《醫(yī)醇賸義》：“火之為物，本無形質(zhì)，不能孤立，必與一物相為附麗，而使得長存；有風(fēng)火、痰火，濕火、實火，勞火，燥火，郁火，毒火，邪火，伏火等之分”，進(jìn)一步指出火的產(chǎn)生需要有形之質(zhì)而附著；氣聚生熱，熱聚而積生火；而對于人體來說，熱氣者，可以理解為衛(wèi)氣，“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也”，具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”之功效；衛(wèi)氣的產(chǎn)生于脾胃，通過肺的宣散，運行于脈外，作用于腠理；肌腠者，亦指玄府，是人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，乃氣出生升降之道路門戶也，為氣液出行之腠道紋理；也就是說，腠理存在于皮膚、臟器、五官的表面或者空隙之處，為臟腑所主，為氣機升降出入的末端；對氣化起著重要的調(diào)節(jié)作用，同時對外又有防御功能，以表皮或黏膜的形式存在；“積陽之熱氣而生火”，在人體可以用劉完素的玄府氣液說來解釋，即：“陽熱怫郁”；陽為衛(wèi)陽，熱為積熱；怫郁，郁結(jié)不舒；也就是說衛(wèi)陽運行受阻，內(nèi)郁化熱，散結(jié)不及，積而化火；火邪熏肺，使人喘鳴也?！瓣枱徕鲇簟保瑸殡砝黹_合失司的原因，而腠理開合失司，氣液運行受阻，氣主要指肺衛(wèi)，液主要指津液；熱勝則腫脹、攣急，肺管之腠理因為熱熏而腫生攣起，氣道狹窄；熱則津結(jié)，津結(jié)則痰生于內(nèi)，阻于氣道；熱則氣逆，肺氣奔迫，復(fù)因氣道狹窄，加之痰阻，肺氣出入艱澀難行，發(fā)為哮鳴。

以上即是對哮病主于火的探析；主要通過“火”的角度加以闡述；對于病因這里外因論述的較多，對于內(nèi)因論述的較少，因內(nèi)因為多臟腑之間的相生、相克作用失衡，陰陽失調(diào)，氣機逆亂，火邪內(nèi)生，使哮病發(fā)作，但其發(fā)作的主要矛盾或直接誘發(fā)因素往往比較局限，故治療也當(dāng)以先解決主要矛盾，使喘息平息下來，然后再針對哮病的基礎(chǔ)進(jìn)行治療。