敖娟娟

近年來，不足30周胎齡的出生極低及超低體質(zhì)量兒的成活率日益升高，呼吸暫停的發(fā)病率也呈逐漸升高的趨勢。新生兒呼吸暫停是在新生兒期可造成腦缺氧損傷的一種比較嚴重的疾病。主要是指自主呼吸停止超過20 s，同時伴隨發(fā)紺及每分鐘心率不足100次/min，血氧飽和度降低，肌張力降低。

1 新生兒呼吸暫停及其發(fā)病機制

新生兒呼吸暫停在臨床中是由眾多因素的綜合作用而造成，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型[1]。原發(fā)性新生兒呼吸暫停分為中樞性、阻塞性和混合型3種，中樞性新生兒呼吸暫停由早產(chǎn)兒不成熟發(fā)育的腦干呼吸控制中樞引起，發(fā)作時消失呼吸運動及口鼻氣流；阻塞性新生兒呼吸暫停由肺表面缺乏活性物質(zhì)、不良的氣道發(fā)育及阻塞而造成，發(fā)作時存在呼吸運動，但呼吸道氣流消失；混合性新生兒呼吸暫停主要是交替出現(xiàn)以上2種類型的特征。

醫(yī)學界對新生兒呼吸暫停的普遍觀點是其發(fā)病機制因早產(chǎn)兒不成熟發(fā)育的腦干呼吸控制中樞，產(chǎn)生高碳酸血癥時降低呼吸頻率，延長呼吸時間，減少潮氣量，造成降低每分鐘通氣量。研究顯示[2]，新生兒年齡越小，膈肌氧化能力越低，越易產(chǎn)生低氧血癥。采用傳統(tǒng)方法對食管pH值進行監(jiān)測時，在胃食管反流，將提高新生兒呼吸暫停發(fā)病率。研究表明，在產(chǎn)生新生兒呼吸暫停癥狀中快速動眼睡眠比安靜睡眠時高，早產(chǎn)兒由快速動眼睡眠覺醒后增大喉部對氣流的阻斷，進而造成新生兒呼吸暫停，代謝性紊亂及酸中毒等也是引起該疾病的病因。

2 呼吸支持治療的主要方法

一是氣道壓力釋放通氣方法。該治療方法是限制壓力、時間切換的一種通氣方式，基于呼吸道正壓的持續(xù)性，患兒在通氣中對自主呼吸保持，持續(xù)較長時間的高氣道壓力，持續(xù)較短時間的低氣道壓力，是操作安全便捷、具有較高實用性的一種新型雙向氣道正壓通氣模式。

二是經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣方法。該治療方法是對新生兒呼吸暫停最安全有效的一種治療方法，尤其是對中樞性和混合性新生兒呼吸暫?；純壕哂忻黠@療效。將氧濃度可調(diào)節(jié)的高于大氣壓的空氧混合氣體連續(xù)經(jīng)密閉鼻罩或鼻塞進行輸送，提供給具有自主呼吸患兒氣道呼吸周期的正壓可控，肺泡擴張、功能殘氣量增加、氧合、肺順應性和通氣/血流比值得到明顯改善，心動過緩降低，進而降低產(chǎn)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的可能性。

三是濕化高流量鼻導管通氣方法。該治療方法采用特制無需密閉的鼻塞導管，將加溫濕化可控氧濃度的高流量空氧混合氣體經(jīng)鼻輸入，采取氣道正壓，使肺容量恢復，對新生兒呼吸暫停進行治療，使產(chǎn)生支氣管肺發(fā)育不良的可能性降低。

四是經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣方法。該治療方法通過呼氣時避免肺泡萎陷，使潮氣量和殘氣量增加，每分鐘通氣量增加，平均氣道壓提高，氣體交換得到改善，新生兒呼吸暫停采用氧分壓治療效果提高，產(chǎn)生慢性肺疾病的可能性降低。

五是同步間歇指令通氣方法。該治療方法是采用以上四種方法治療無效的首選治療方法，在患兒出現(xiàn)呼吸暫停或沒有自主呼吸時，以設定頻率采用呼吸機對通氣進行控制，也就是與患兒吸氣保持同時進行，使產(chǎn)生腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、氣胸等疾病的發(fā)病率降低[3]。

3 對新生兒的監(jiān)護與護理

采用睡眠呼吸監(jiān)測多導睡眠監(jiān)護儀對胸腹和口鼻氣流運動進行同時監(jiān)測[4]，主要是對早產(chǎn)兒睡眠連續(xù)性、時相、結(jié)構及腦電模式進行監(jiān)測，對新生兒呼吸暫停及發(fā)作的驚厥進行鑒別，對新生兒呼吸暫停類型進行區(qū)分，進而對療效進行客觀評價。使不良刺激減少，對喂養(yǎng)策略進行改變，集中操作，以免引發(fā)異常反射規(guī)律對呼吸道清理，使各種穿刺及插管減少等。研究結(jié)果表明，空腸置管喂養(yǎng)可使產(chǎn)生呼吸暫停和心動過緩的次數(shù)明顯降低。

4 藥物治療

甲基黃嘌呤類藥物屬于一種非選擇性腺苷受體拮抗劑，可使機體提高對血二氧化碳升高的反應和敏感性，膈肌提高收縮力，膈肌減輕疲勞，其中具有代表性的藥物就是枸櫞酸咖啡因、氨茶堿注射液。枸櫞酸咖啡因?qū)υ绠a(chǎn)新生兒原發(fā)性新生兒呼吸暫停治療的一種首選治療藥物，采取對大腦皮質(zhì)興奮過程的增強使呼吸中樞得到刺激，骨骼肌張力增強，代謝率及耗氧量增大，每分鐘通氣量增加，實現(xiàn)對新生兒呼吸暫停的治療目標。該藥物可采取靜脈滴注和口服兩種方式給藥。對血腦屏障迅速透過，具有較長的半衰期，與臨床受益有關的血漿咖啡因濃度較寬，具有較高的安全性[5]。靜滴20 mg/kg是基礎負荷劑量，給藥半小時完畢，24小時后按照5～10 mg/kg，每日1次，給藥10分鐘完畢作為維持量。研究結(jié)果表明，枸櫞酸咖啡因可使產(chǎn)生新生兒呼吸暫停的可能性明顯減輕，產(chǎn)生腦癱和認知發(fā)育延遲的比例降低，比氨茶堿療效顯著、安全，很少患兒產(chǎn)生心動過速、高血糖、喂養(yǎng)不耐受等藥物不良反應[6]。

綜上所述，在早產(chǎn)兒中新生兒呼吸暫停是比較常見的一種臨床癥狀，屬于新生兒期的一種急癥，應及時進行妥善處理，使死亡率降低，避免產(chǎn)生腦損傷等嚴重后果[7]。晚期新生兒發(fā)生新生兒呼吸暫停應采取血細胞分析、降鈣素原、肺部影像等相關檢查對于敗血癥、化膿性腦膜炎等感染性疾病進行輔助診斷[8]。針對早產(chǎn)兒具有產(chǎn)生新生兒呼吸暫停風險的可加強監(jiān)測其生命體征及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，同時監(jiān)測睡眠呼吸，適當采取呼吸支持治療方法，將甲基黃嘌呤類藥物靜脈滴注，使內(nèi)環(huán)境保持相對穩(wěn)定，對圍生期加強保健，降低早產(chǎn)率。

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[4]李崢，王荃，錢素云.氣道壓力釋放通氣在兒童中的應用與研究進展[J].中華兒科雜志，2016，54（1）：71-73.

[5]金小蘭，譚瑋，丁香平，等.枸櫞酸咖啡因與氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的療效比較[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（11）：985-987.

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[8]吳珊珊，何琴莉，楊莎.極低出生體質(zhì)量兒呼吸暫停的病情觀察及護理[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（30）：109-110.