周雪晴 李峰

疼痛是一種由不愉快的感覺引起的主觀心理反應(yīng)。疼痛或鎮(zhèn)痛不足將刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使心肌缺血率增高，影響胃腸道蠕動(dòng)，降低膀胱張力導(dǎo)致尿潴留、尿路感染、并發(fā)呼吸困難甚至肺不張，并抑制免疫功能增加圍術(shù)期感染并發(fā)癥，增加血小板的粘附性降低纖溶功能增加血栓發(fā)生率，甚至轉(zhuǎn)化為慢性疼痛產(chǎn)生潛在的長期心理影響。因此，疼痛已成為“第五生命體征”，在吻合微血管的皮瓣或斷指（肢）再植術(shù)可導(dǎo)致血管痙攣引發(fā)血管危象影響其存活。

1 疼痛強(qiáng)度評估的主要方法

通過全面評估患者的疼痛評分選擇相應(yīng)合理的鎮(zhèn)痛方式，并及時(shí)評估療效。主要評估方法有數(shù)字分級（NRS）法、根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS法）、視覺模擬法（VAS法）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、McGill疼痛問卷（MPQ）。

2 常用鎮(zhèn)痛藥物

2.1 非甾體類抗炎藥

通過抑制環(huán)氧合酶類（COX）的表達(dá)減少前列腺素E2（PGE2）合成及致痛物質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果。治療劑量對骨折愈合不會有顯著影響[1]，選擇性COX-2抑制劑胃腸道安全性高常作為超前鎮(zhèn)痛藥物廣泛應(yīng)用。白艷等[2]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，可減輕皮瓣術(shù)后疼痛及相關(guān)炎性因子的表達(dá)，并指出其代謝產(chǎn)物可透過血腦屏障抑制中樞敏化發(fā)揮作用。但另一項(xiàng)研究表明減少非甾體類抗炎藥的使用將降低骨折不愈合的發(fā)生率[3]。

2.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛強(qiáng)對靜息痛有較好的療效，最多見的給藥方式是患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），其他給藥方式包括口服、肌注、靜注、透皮貼劑等。但伴隨的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、便秘、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等，多數(shù)阿片類藥物長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和成癮性，且對運(yùn)動(dòng)痛效果較差，不利于骨科患者術(shù)后早期功能鍛煉。

2.3 局部麻醉藥

此類藥物用于鎮(zhèn)痛時(shí)僅表現(xiàn)為局部痛覺暫時(shí)消失，待藥物代謝后痛覺及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能都能得以恢復(fù)?？捎糜谑中g(shù)部位局部浸潤及外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，也可參與椎管內(nèi)給藥方式鎮(zhèn)痛等。主要包括布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因等。脂質(zhì)體布比卡因參與多模式鎮(zhèn)痛的新方法明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長達(dá)72 小時(shí)[4]。

2.4 加巴噴丁類

加巴噴丁類有加巴噴丁和普瑞巴林等。雖然，目前被認(rèn)為用于治療慢性神經(jīng)性病理性疼痛為主。但研究表明，此類藥物作為超前鎮(zhèn)痛或參與多模式鎮(zhèn)痛效果顯著。加巴噴丁主要防止中樞敏化及痛覺過敏和異常疼痛，而對機(jī)體正常的痛覺影響很小，其鎮(zhèn)痛作用具有安全可靠，并能減少阿片樣物質(zhì)的用量[5]。Chiu TW等[6]研究表明，皮瓣修復(fù)術(shù)前單服加巴噴丁可明顯降低術(shù)后疼痛及嘔吐次數(shù)，亦無增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中并發(fā)癥，但目前尚未明確最佳給藥時(shí)間和劑量。

2.5 N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗劑

主要包括氯胺酮、右美沙芬等。NMDA受體在中樞敏化及病理性疼痛過程中均發(fā)揮重要作用，臨床表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛。因而氯胺酮尤其適用于神經(jīng)性疼痛及預(yù)防中樞敏化。

2.6 α2受體激動(dòng)劑

主要指可樂定和右美托咪定等?？梢种仆疵羯窠?jīng)元的活化和P物質(zhì)的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，不影響患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，但對慢性疼痛或痛覺過敏的影響仍不清楚，缺乏有效的數(shù)據(jù)。

3 非藥物鎮(zhèn)痛治療

手術(shù)或疾病使機(jī)體受到創(chuàng)傷后患者的負(fù)面情緒越高疼痛閾值越低。非藥物治療主要包括患者教育、物理治療，分散注意力、放松療法和自我行為療法；對患者進(jìn)行全面的心理干預(yù)可提高鎮(zhèn)痛藥物的有效性及患者的滿意度。應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的方法。

4 骨科圍術(shù)期常見鎮(zhèn)痛方法

4.1 外周神經(jīng)阻滯

局麻藥可逆地阻斷某個(gè)主要神經(jīng)或神經(jīng)叢傷害感受沖動(dòng)的產(chǎn)生和感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)過程。為延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可選擇性加入腎上腺素或可樂定等輔助藥物，并使用連續(xù)輸注局麻藥彈性泵或自動(dòng)間歇推注裝置。Hillegass等[7]研究表明股神經(jīng)導(dǎo)管的自動(dòng)化間歇性推注技術(shù)使患者疼痛降低并減少阿片類物質(zhì)的用量。張桂東等[8]研究進(jìn)一步表明，斷指再植術(shù)后區(qū)域鎮(zhèn)痛采用利多卡因較PCIA鎮(zhèn)痛降低疼痛，并且無一例發(fā)生血管危象，而PCIA鎮(zhèn)痛部分出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)。髖部骨折連續(xù)股神經(jīng)阻滯可提供長期有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，需要更少的額外鎮(zhèn)痛藥物。

4.2 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法之一，目前患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）主要包括靜脈PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。通過擬定程序的微泵技術(shù)，當(dāng)患者感到疼痛時(shí)按壓啟動(dòng)鍵通過可控的微量泵增加藥量達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。PCIA鎮(zhèn)痛起效快、適用廣、操作方便，但用藥量大對全身影響較大；相比之下PCEA用藥量小，鎮(zhèn)痛相對安全，但有低血壓、尿潴留、感染、硬膜外血腫、不可逆性神經(jīng)功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)。Chan等[9]研究指出PCIA可改善疼痛及膝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但鎮(zhèn)痛效果不如股神經(jīng)阻滯。

4.3 手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛

多應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛，所用的藥物沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但均顯示出明顯的效果。膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛可延長PCIA泵的開啟時(shí)間、減少阿片類藥物用量且無明顯并發(fā)癥[10]。應(yīng)用不同的藥物組合浸潤手術(shù)部位鎮(zhèn)痛效果同樣可靠，Vaishya等[11]研究表明此方法可顯著減輕術(shù)后疼痛，尚未發(fā)現(xiàn)明顯的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。直接術(shù)中局部給藥操作簡單方便并且避免了全身用藥的不良反應(yīng)。

5 鎮(zhèn)痛在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用

使用超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可提供良好的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)患者的疼痛閾值或耐受程度以及對藥物的敏感性，需制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。

5.1 超前鎮(zhèn)痛在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用

術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除手術(shù)傷口對神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的主要原因。超前鎮(zhèn)痛是在傷害刺激作用于機(jī)體前采取一定的措施，以防止中樞或外周神經(jīng)敏化減少或消除傷害刺激引起的疼痛。

5.1.1 關(guān)節(jié)手術(shù) 在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，超前鎮(zhèn)痛使用塞來昔布可有效減少急性術(shù)后疼痛、阿片樣物質(zhì)消耗和相關(guān)副作用等。Jain等[12]指出在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛使用普瑞巴林能顯著緩解術(shù)后早期疼痛，需要更少額外鎮(zhèn)痛藥物，具有較少藥物不良反應(yīng)。

5.1.2 吻合血管的皮瓣或斷指（肢）再植術(shù) 有效的鎮(zhèn)痛可阻斷因疼痛導(dǎo)致的血管危象。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用帕瑞昔布可減輕術(shù)后疼痛降低血管危象發(fā)生率。研究表明，加巴噴丁應(yīng)用于術(shù)后急性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，在皮瓣修復(fù)術(shù)使用不良反應(yīng)少，未增加術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

5.1.3 四肢手術(shù) 在四肢手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛使用帕瑞昔布減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，并有效減輕止血帶所致的疼痛及延緩止血帶疼痛出現(xiàn)的時(shí)間[13]。Taspinar等[14]超前鎮(zhèn)痛使用硬膜外給予新斯的明是一種可行有效的鎮(zhèn)痛方案，且不會影響血液動(dòng)力學(xué)改變，但術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間取決于藥物劑量。

5.1.4 脊柱手術(shù) 術(shù)后疼痛明顯，超前鎮(zhèn)痛使用塞來昔布可有效降低術(shù)后早期疼痛，效果平穩(wěn)安全，但塞來昔布的最佳劑量有待進(jìn)一步研究。超前鎮(zhèn)痛使用NSAIDs可明顯降低脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛，幫助早期功能鍛煉，提高患者滿意度及生活質(zhì)量。也有學(xué)者研究[15]表明術(shù)前使用帕瑞昔布在無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折手術(shù)中可減少術(shù)后疼痛及其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，安全性高。

5.2 多模式鎮(zhèn)痛在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的兩種或多種藥物使鎮(zhèn)痛作用相加，延長作用時(shí)間減少不良反應(yīng)。目前多項(xiàng)研究表明，多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛，使用塞來昔布聯(lián)合PCA減少術(shù)后疼痛，減少轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的發(fā)生并且不影響血小板及凝血功能。阿片類藥物可持續(xù)抑制疼痛敏化而塞來昔布又可減少阿片類藥物的消耗。多模式鎮(zhèn)痛包含了超前鎮(zhèn)痛這一概念。

5.2.1 脊柱手術(shù) 少有可用于指導(dǎo)最佳圍術(shù)期疼痛脊柱術(shù)后的管理，超前鎮(zhèn)痛和多種模式疼痛治療可導(dǎo)致更好的生活質(zhì)量、滿意度和更少的疼痛。一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)表明[16]，神經(jīng)性脊髓損傷中鞘內(nèi)γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑和NMDA拮抗劑聯(lián)合使用可達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但可行及有效性有待進(jìn)一步明確。

5.2.2 四肢手術(shù) 多模式鎮(zhèn)痛在四肢手術(shù)應(yīng)用廣泛，可減輕老年股骨頸骨折患者的疼痛，降低阿片類藥物的使用及其不良反應(yīng)[17]。Lee SK等[18]研究表明，多模式鎮(zhèn)痛和患者控制鎮(zhèn)痛（PCA）兩者之間的疼痛評分和術(shù)后額外疼痛治療方面沒有差異，但PCA組中額外的疼痛治療在PCA去除后增加。此外，PCA組阿片類藥物并發(fā)癥發(fā)生率在手術(shù)日有差異。研究表明，右美托咪定與局麻藥鎮(zhèn)痛方案可提供副作用少的良好鎮(zhèn)痛效果[19]。

5.2.3 關(guān)節(jié)置換手術(shù) 主要提倡多模式鎮(zhèn)痛。布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛和帕瑞昔布鈉靜脈鎮(zhèn)痛結(jié)合優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)更明顯[20]。NSAIDs被推薦用于多模式術(shù)后疼痛管理。手術(shù)部位局部浸潤鎮(zhèn)痛常用多種藥理機(jī)制不同的藥物可達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛也常參與多模式鎮(zhèn)痛用于關(guān)節(jié)置換術(shù)改善術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[21]。

5.3 個(gè)體化鎮(zhèn)痛在骨科圍術(shù)期的應(yīng)用

個(gè)體化鎮(zhèn)痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間的個(gè)體化，以最小的藥物劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果的人性化鎮(zhèn)痛模式。

6 總結(jié)

圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式多種多樣，目前主要推薦個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛理念及超前鎮(zhèn)痛的靈活運(yùn)用，不能采用統(tǒng)一固定的鎮(zhèn)痛模式，某些藥物的不良反應(yīng)不可避免，需盡量減少用量及對高?；颊咧?jǐn)慎用藥。多模式鎮(zhèn)痛中不同的藥物或方法如何更好的組合，超前鎮(zhèn)痛藥物的最佳給藥時(shí)間及劑量問題有待解決。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛存在操作并發(fā)癥，但在脊柱手術(shù)中實(shí)現(xiàn)可視化操作具有一定的優(yōu)越性，需要更多的臨床研究去探索。目前關(guān)于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或斷指（肢）再植術(shù)鎮(zhèn)痛的研究較少，未來在這方面的研究需進(jìn)一步完善。

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