曾紅美

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科RICU，安徽 蕪湖 241000）

1 病例介紹

患者女，66歲，因胸悶三天，加重三小時，急診入院。患者胸悶為間斷性，無明顯規(guī)律，未引起患者重視，今日夜間，患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，嚴重的呼吸困難，不伴胸痛咳嗽咯血等不適，胸悶嚴重時伴“暈厥”，急診入住我科RICU。診斷：兩下肢深靜脈栓塞、肺動脈栓塞（高危組）、I型呼吸衰竭、右心功能不全。查體：T：36.8℃,心率：110次/分,呼吸：30次/分，BP：86/49 mmHg, SPO2：62%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，發(fā)育正常，自主體位。急診超聲提示兩下肢深靜脈血栓形成，右心擴大伴肺動脈中度高壓。急診超聲提示兩下肢深靜脈血栓形成，右心擴大伴肺動脈中度高壓。入院后急查動脈血氣分析（吸氧10 L/min）:PH7.47，PCO2：29.9 mmHg，PO2：32 mmHg，BE：-1.6 mmol/L，Lac：2.0 mmol/L。根據(jù)患者檢查結(jié)果，監(jiān)測患者血壓維持在＜90/60 mmHg，患者存在低血壓表現(xiàn)；心臟彩超提示右心擴大伴肺動脈中度高壓，故存在右肺功能不全；相關(guān)血液監(jiān)測明顯升高如B型鈉尿肽，413.73 pg/mL；心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶，196 U/L，乳酸脫氫酶，340 U/L，α-羥丁酸脫氫酶，334 U/L；故根據(jù)APTE危險度分層，該患者屬于高危組。入院后給予呼吸支持、床邊心電監(jiān)護、補液、溶栓抗凝、應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和治療PTE并發(fā)感染、雙下肢制動等對癥處理后病情逐步好轉(zhuǎn)，患者肺栓塞急性期已經(jīng)度過，我科無特殊處理，患者需要繼續(xù)抗凝6-9個月，按照我科診療標準可以予以患者出院。但是血管外科意見為需要濾網(wǎng)植入。與患者家屬溝通后，家屬決定出院后從血管外科入院繼續(xù)治療。

2 護理方法

2.1 搶救配合

立即協(xié)助醫(yī)生行無創(chuàng)正壓機械通氣，給予呼吸支持；鏈接好多功能心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測生命體征；開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用抗凝、溶栓藥；同時做好氣管插管的準備。

2.2 密切監(jiān)測生命體征

采取多功能監(jiān)護儀對患者展開持續(xù)監(jiān)護，在此期間對其心率、呼吸、血壓、意識以及瞳孔變化、血氧飽和度等基本體征的變化情況進行密切監(jiān)測，同時保持患者的呼吸道通常，及時做好排痰處理，并詳細記錄患者24h的出入量。此外，護士還需對患者的用藥反應(yīng)進行密切觀察，比如用藥后的效果以及不良反應(yīng)、出血情況、低血壓情況等，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常立即上報主治醫(yī)師，并遵醫(yī)囑對癥處理。

2.3 抗凝護理

護士對患者開展肝素治療期間，需要對其反應(yīng)給予密切觀察，同時配合有效的護理服務(wù)，包括兩個方面的內(nèi)容，即：①對患者的出血情況進行密切監(jiān)測，比如消化道出血、顱腦出血等；②觀察十分再次發(fā)生栓塞，肺栓塞患者度過急性期的三個月內(nèi)，依舊伴隨再發(fā)生栓塞的風(fēng)險，所以實施抗凝治療期間，需要特別注重觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、胸痛以及咳嗽等典型的肺栓塞癥狀。

2.4 保持足夠的休息

肺栓塞患者需要保持臥床休息約兩至三周，在此期間患者應(yīng)避免劇烈運動、頻繁體位變化，因此，護士在此期間不可隨機搬動患者[4]。已經(jīng)確診后，護士需要協(xié)助患者取其健側(cè)位，預(yù)防栓子游離與活動。在患者絕對臥床休息期間，必要時可以下床排便，但不可開展其他活動，護士需要定期觀察患者的體溫、皮膚水腫情況、皮膚的顏色，禁止摩擦與按壓患肢，直至肢體水腫消散與壓痛緩解之后，方能下床適量活動。

2.5 心理疏導(dǎo)

肺栓塞患者發(fā)病十分突然，病情進展迅猛，同時伴隨持續(xù)性的胸痛、胸悶、低氧血癥等，可能對患者的心理造成巨大影響，使其產(chǎn)生負面情緒，影響預(yù)后效果。鑒于此，護士需要以良好得到服務(wù)態(tài)度以及語言技巧，對患者展開心理疏導(dǎo)，運用簡單易懂的語言介紹肺栓塞的發(fā)病原因與治療方法，同時叮囑相關(guān)注意事項，并通過介紹治療成功的案例增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療。

2.6 溶栓護理

肺栓塞患者往往需要開展溶栓治療，但需要對以下幾點給予重視，即：患者發(fā)病時間與治療時間間隔不能超過14 d，且年齡不超過75歲，肺栓塞為良性[5]。溶栓治療的時間窗躲在發(fā)病后的兩周內(nèi)，通過最新的溶栓方案進行治療，即持續(xù)靜滴2 h的rt-PA，劑量為100 mg。但是在國內(nèi)，一般采取2萬IU/kg的尿激酶進行2 h靜滴；rt-PA劑量多在50-100 mg左右[6]。在治療之前，護士需為患者創(chuàng)建一條搶救用藥通路與一條溶栓專用通路，用過輸液泵將溶栓藥物泵入后確?；颊邉蛩傥账幬铮诖酥委熯^程盡可能避免測量血壓，以免影響溶栓治療。另外，在治療期間，護士還需觀察患者是否發(fā)生出血，重點觀察皮下與牙齦、大小便的顏色等等，如果存在異常立刻進行處理[7]。與此同時，在治療期間為患者制定科學(xué)的飲食方案，按照少食多餐原則攝入易消化、高蛋白、低鹽與低鈉的食物，同時適量攝入富含纖維的飲食，促進排便通暢。

2.7 出院指導(dǎo)

①患者出院當天，護士及時為其辦理好出院手續(xù)，同時指導(dǎo)其正確服用抗凝劑[8]；②護士還需囑咐患者家屬給予監(jiān)督，按時按量用藥，每日觀察是否發(fā)生出血[9]；③為了預(yù)防患者再次發(fā)生肺栓塞，出院后患者應(yīng)當盡可能減少長時間坐臥的時間，即：坐臥時間盡可能低于4 h，達到這個時間段后需要起身活動一次，臥床休息時也需要主動展開踝泵活動，預(yù)防再次發(fā)生血栓[10]；④如果患者存在靜脈曲張或者靜脈瓣功能不全，護士需要為其準備好減壓彈力襪，并教會患者如何穿戴，以免再次發(fā)生血栓[11]；⑤最后，護士需要囑咐患者定期返院復(fù)查，并將復(fù)查的時間告訴患者，在此期間，護士可以通過電話、微信等方式對患者的康復(fù)情況進行隨訪調(diào)查，及時解答患者的疑惑，同時在返院復(fù)查前一天及時通過患者。

3 護理體會

在本次研究中，通過對本院收治的1例肺栓塞患者實施搶救和一系列護理后，發(fā)現(xiàn)該病會引起患者的肺動脈呈現(xiàn)高壓狀態(tài)，尤其是表現(xiàn)出心力衰竭時，意味著患者的病情較嚴重，因此，迅速開展急救和實施全面有效的護理措施，是搶救成功的關(guān)鍵，這對于提高治療效果，挽救患者的生命有重大意義。與此同時，在整個救治過程中，護士需要做好一系列的溶栓、抗凝護理，密切監(jiān)測患者的各項生命體征，重視其心理動態(tài)變化，必要時通過心理疏導(dǎo)穩(wěn)定患者情緒，預(yù)防栓子脫落[11]。另外，通過有效的心理疏導(dǎo)還能后幫助患者樹立治療的信息，減少負面情緒，使其樂觀積極地與醫(yī)務(wù)人員配合，提高治療效果。治療結(jié)束后還需進一步做好出院指導(dǎo)，囑咐患者每天觀察自己的康復(fù)情況，同時定期返院復(fù)查，并保持科學(xué)的休息與活動，養(yǎng)成良好、規(guī)律的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣，促進機體盡快康復(fù)。

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