易水晶 鄧新糧 肖松舒 馬潔稚

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式已經(jīng)完全無(wú)法滿足新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的需求，醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行。2017年7月10日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與教育部、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合召開全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議，李克強(qiáng)總理做出重要批示：要求全面深化改革，強(qiáng)化醫(yī)教協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)改、教改良性互動(dòng)。同期《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》發(fā)布，這是國(guó)務(wù)院層面首次就醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展制定專門文件，在醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史上具有里程碑意義，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵(lì)探索開展基于問題的小組討論式教學(xué)。

把握機(jī)遇、迎接挑戰(zhàn)，如何在有限時(shí)間的本科生教學(xué)過(guò)程中，立足于課本，將“主動(dòng)權(quán)”交給學(xué)生，提升本科生臨床技能和綜合素質(zhì)能力，使之更好的服務(wù)于臨床工作，適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療的需求和發(fā)展，這是當(dāng)下本科生教學(xué)中值得研究和探討的焦點(diǎn)和難點(diǎn)性問題。

1 婦產(chǎn)科教學(xué)目前存在的問題和啟示

婦產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性和操作性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，要求學(xué)生具有熟練的臨床操作技能和獨(dú)立解決臨床問題的能力。而由于學(xué)科的特殊性，在本科生教學(xué)過(guò)程中，尤其是見習(xí)、實(shí)習(xí)階段均存在比較多的問題和困難。

比如所面對(duì)的均為女性患者，尤其經(jīng)常涉及較私密的問題，包括月經(jīng)、性生活、生育情況等方面，如何讓患者配合學(xué)生尤其是男生進(jìn)行病史詢問和婦科檢查或產(chǎn)科檢查？“功血、閉經(jīng)”“陰道炎”等婦產(chǎn)科常見疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、診斷困難，大多以門診診治為主。“胎盤早剝”“子癇”“羊水栓塞”等危急重癥、臨床需要掌握，但是發(fā)病率不高，病例可遇不可求，病房見習(xí)工作中很難碰到這樣病例，都增加了婦產(chǎn)科教學(xué)的難度，比其他臨床學(xué)科需教學(xué)工作中更加注意教學(xué)方法的合理采用。

不同的教學(xué)方法在某一時(shí)期或某一方面具有其優(yōu)勢(shì)，但每種方法都不能做到面面俱到和盡善盡美。故有一直都有“教學(xué)有法、教無(wú)定法、教有定規(guī)、貴在得法”之說(shuō)[1]。在課程改革中，醫(yī)學(xué)院作為一個(gè)組織機(jī)構(gòu)需要不斷對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行課程改革和學(xué)習(xí)，就像醫(yī)生不斷進(jìn)行醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)一樣，循序漸進(jìn)，不斷完善。因此，本教研室在既往多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以理論課學(xué)習(xí)為基石，在小班臨床見習(xí)課上根據(jù)不同的知識(shí)點(diǎn)特點(diǎn)，探討糅合了以問題為中心教學(xué)法（problem based learning，PBL）聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL），以及以小組為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team based learning，TBL）的整合式教學(xué)方法，借助于“互聯(lián)網(wǎng)+”的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，“以學(xué)生為主體”促進(jìn)婦產(chǎn)科本科生的見習(xí)教學(xué)改革。

2 PBL、CBL及TBL教學(xué)方法定義及其優(yōu)勢(shì)和不足

PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體”的一種教學(xué)模式，主要培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性以及探索和創(chuàng)新意識(shí)，促使學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和探究來(lái)解決問題。目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)高等教育[2]，包括婦產(chǎn)科教學(xué)[3-4]。哈佛醫(yī)學(xué)院一直引領(lǐng)醫(yī)學(xué)課程改革的浪潮，有史以來(lái)進(jìn)行的三次大規(guī)模課程改革中PBL 都被認(rèn)為是整個(gè)整合課程的核心，是貫穿器官系統(tǒng)整合、基礎(chǔ)臨床整合、臨床實(shí)習(xí)整合的核心組織形式[5]。

CBL是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的另一種教學(xué)模式。其核心是“ 以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[6-7]。學(xué)生主動(dòng)去分析問題，通過(guò)運(yùn)用已學(xué)的理論知識(shí)分析病例，解決問題，提高了學(xué)生查閱資料、獨(dú)立思考和解決問題的能力。并為學(xué)生模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早培養(yǎng)臨床思維，特別適合于臨床教學(xué)。

TBL是2002年Michelson教授提出的以小組為基礎(chǔ)的新型教學(xué)方法，目前在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中得到認(rèn)可和推廣[8]。TBL教學(xué)模式是學(xué)生在團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，通過(guò)組建小組、教師確定教學(xué)要點(diǎn)、學(xué)生課前閱讀和準(zhǔn)備、然后在課堂上進(jìn)行測(cè)試、應(yīng)用性練習(xí)來(lái)鞏固深化應(yīng)掌握的知識(shí)。能夠培養(yǎng)學(xué)生們的團(tuán)結(jié)協(xié)作、溝通能力以及分析問題的能力。還可以在一定程度上緩解國(guó)內(nèi)教學(xué)資源不足的壓力[9]。

這三種教學(xué)方法分別以問題、病例及小組為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，改變了傳統(tǒng)教學(xué)以“教師為中心、講授為主”的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變成“以學(xué)生為主體”?，F(xiàn)在蓬勃發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，各類網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源微課、微視頻等數(shù)量越來(lái)越多，質(zhì)量也越來(lái)越好。通過(guò)學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)、查閱資料，從臨床問題、病例分析及小組討論等不同角度出發(fā)，鍛煉其臨床思維及解決臨床問題能力，這樣方能更好地適應(yīng)新時(shí)代的醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，并有利于醫(yī)學(xué)生以后的自身發(fā)展。三種教學(xué)方法各有所長(zhǎng)、各有所短，對(duì)于婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的不同疾病和章節(jié)特點(diǎn)，可以側(cè)重其中的一種或者多種方法進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，相得益彰。

當(dāng)然在開展過(guò)程中這些教學(xué)方法也有不少不足之處。無(wú)論是以問題、病例或者小組討論為基礎(chǔ)，前提都需要學(xué)生轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式——“化被動(dòng)為主動(dòng)”。學(xué)習(xí)過(guò)程必然耗用一定的課余時(shí)間來(lái)查閱相關(guān)資料，進(jìn)行問題或者病例資料的思考和總結(jié)，或者小組間討論以獲得最終的答案。學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生課余耗時(shí)較多，需要投入較多的精力。而對(duì)于教師而言，任務(wù)更重，要求也更高。課前教師需要慎重選擇合適的問題或者病例，并仔細(xì)設(shè)計(jì)其內(nèi)容，既要涵蓋教學(xué)重點(diǎn)，又要提供學(xué)生足夠正確的知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生能夠獲得最后的討論結(jié)果。同時(shí)對(duì)帶教老師本身的臨床專業(yè)知識(shí)及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)面要求較高、更廣，能夠面對(duì)學(xué)生們學(xué)習(xí)過(guò)程中專業(yè)及非本專業(yè)的不定性提問，進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的貫穿、整合。同時(shí)互動(dòng)的過(guò)程中，教師需花相當(dāng)大的精力把握教學(xué)環(huán)節(jié)及引導(dǎo)、調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的穿插和系統(tǒng)分析，以保證教學(xué)效果。教研室方面需要在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)方法進(jìn)行課程設(shè)置，并能提供學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中需要的資料，包括圖書及網(wǎng)絡(luò)資源。同時(shí)要對(duì)上課教師進(jìn)行教學(xué)方法的培訓(xùn)，也要設(shè)計(jì)出合適的測(cè)試內(nèi)容和反饋方法，監(jiān)督及評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

3 PBL、CBL及TBL整合式教學(xué)在婦產(chǎn)科學(xué)中的課程設(shè)置

婦產(chǎn)科學(xué)的臨床見習(xí)過(guò)程，涵蓋了女性生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科及婦科疾病的學(xué)習(xí)。而面對(duì)的女性患者，包括孕產(chǎn)婦，部分患者由于焦慮、膽小及顧慮隱私等情況，或者由于“胎盤早剝”“羊水栓塞”等疾病發(fā)病率低，又屬于需要學(xué)生掌握的內(nèi)容，使得見習(xí)過(guò)程中無(wú)法滿足學(xué)生，尤其是男學(xué)生的學(xué)習(xí)要求。為此，在臨床見習(xí)教學(xué)過(guò)程中，教師可以針對(duì)不同的疾病或者章節(jié)整合式教學(xué)。

比如，異常子宮出血或是閉經(jīng)等教學(xué)內(nèi)容，臨床上非常常見和重要，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，涉及生殖系統(tǒng)調(diào)控、發(fā)育等一系列問題。這些疾病往往以門診診治為主，在病房見習(xí)中難以找到典型患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。以往的教學(xué)反饋發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)為較為復(fù)雜導(dǎo)致難以學(xué)習(xí)和記憶，提示傳統(tǒng)的講授式教學(xué)無(wú)法獲得滿意的教學(xué)效果，為此可以在見習(xí)課課程設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行調(diào)整。前期教研室已經(jīng)初步進(jìn)行少許內(nèi)容的課程改革，同學(xué)們課后滿意度和成績(jī)考核反饋良好[10]。選擇典型的病例，提前1周告知學(xué)生自行分組討論，然后讓其在課堂上進(jìn)行PPT演示，最后教師進(jìn)行總結(jié)和分析。這種CBL與TBL的方式，能增加學(xué)生的參與積極性，加深對(duì)疾病的理解和記憶，并小組協(xié)作提高溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力，同時(shí)鍛煉PPT制作能力，提高教學(xué)質(zhì)量。異常分娩章節(jié)中，可以根據(jù)典型病例中產(chǎn)程進(jìn)展的情況，借助于學(xué)校臨床技能訓(xùn)練中心模擬產(chǎn)房的高級(jí)模擬產(chǎn)婦[11]，模擬難產(chǎn)情景，設(shè)計(jì)不同的問題，啟發(fā)式的將分娩影響的四大因素融匯于病例和問題中，并得出解決的辦法。當(dāng)然在不同的過(guò)程中注意加深人文關(guān)懷和素質(zhì)教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德，“德育為先”，在婦產(chǎn)科見習(xí)過(guò)程中深入的提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。

見習(xí)課程一般為10～15人的小組上課，這樣有利于進(jìn)行課程改革和調(diào)整。但是“以學(xué)生為主體”的教學(xué)實(shí)施過(guò)程不能整個(gè)課程全照搬這樣的模式，過(guò)多的占用同學(xué)課余時(shí)間。此階段學(xué)生們課程任務(wù)較重，要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行課程調(diào)整和設(shè)置，并及時(shí)跟進(jìn)學(xué)生的效果反饋。不能引起學(xué)生的負(fù)面甚至抵抗情緒，或者耽誤其他學(xué)科的學(xué)習(xí)，降低學(xué)習(xí)效果。教師們也需要的轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，加強(qiáng)自身專業(yè)和臨床知識(shí)的培養(yǎng)，課前精心準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)，并注意與學(xué)生的交流，鼓勵(lì)、正面的評(píng)價(jià)學(xué)生的表現(xiàn)，及時(shí)糾正不足之處，促進(jìn)教學(xué)改革，教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，為適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，與國(guó)際接軌，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)學(xué)院校的教師，需要與時(shí)俱進(jìn)、不斷開拓，學(xué)習(xí)、整合不同的教學(xué)方法，博采眾長(zhǎng)，因材施教，使得學(xué)生在有限的、短期的臨床教學(xué)中主動(dòng)學(xué)習(xí)，獲得更大的收益，同時(shí)注重臨床思維培養(yǎng)，方便過(guò)渡到后期的臨床工作。

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