郭亞楠牛學(xué)恩

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450000）

牛學(xué)恩教授，河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床、科研工作30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)肝膽疾病及脾胃疾病的診治，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療臌脹病方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效確切。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)對(duì)導(dǎo)師治療臌脹病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

臌脹病是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床癥狀以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，屬中醫(yī)四大難癥（風(fēng)、癆、臌、膈） 之一，查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，古代醫(yī)家對(duì)臌脹病之論治已基本可窺全貌?，F(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)繼承和發(fā)揚(yáng)前人對(duì)臌脹病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為臌脹的病因雖與情志所傷、酒食不節(jié)、感染蟲毒、勞欲過(guò)度等有關(guān)，但其直接原因應(yīng)責(zé)之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久，進(jìn)而傷及肝、脾、腎諸臟，致使氣、血、水瘀積于腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，而成臌脹。本病初起，肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，從而氣滯濕阻，清濁相混，此階段以實(shí)為主；因濕濁蘊(yùn)阻中焦，既可郁而化熱，出現(xiàn)水熱蘊(yùn)結(jié)之象，又可濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之證；病久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚，病延及腎，腎火虛衰，無(wú)力溫助脾陽(yáng)，蒸化水濕，且開(kāi)闔失司，氣化不利，而致陽(yáng)虛水停；若陽(yáng)損及陰，濕聚熱蘊(yùn)，耗陰傷津，則肝腎之陰亦虧，腎陰既損，陽(yáng)無(wú)以化，則水津失布，陰虛水停，此階段以虛為主。故臌脹病的病機(jī)特點(diǎn)即虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)，隨著疾病發(fā)展，邪愈盛而正愈虛，最終導(dǎo)致本病纏綿難愈。

導(dǎo)師牛學(xué)恩教授秉承黃元御學(xué)術(shù)思想，對(duì)臌脹病有其獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為本病初期多由中氣衰敗致使氣機(jī)升降失常所致?！爸袣狻闭?，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也。土生萬(wàn)物，在人體則對(duì)應(yīng)脾胃，脾胃為后天之本，又居于中焦，為人體氣機(jī)升降之樞，如《四圣心源·勞傷解》云：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣?！盵1]中土之氣升降浮沉，循環(huán)往復(fù)，就形成了人體自身的一氣周流。具體而言，即中土這股氣，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽(yáng)上升，肝木隨己土上升，肝氣宣達(dá)溫升化熱生心火，腎水隨肝木亦左升而上濟(jì)心火；在胃土的和降作用下，自右路化為濁陰下降，肺金隨戊土下降，肺氣收斂清降化寒生腎水，心火隨肺金右降而下溫腎水，使得中土沖和，肝氣宣升，肺氣斂降，水火既濟(jì)，形成一個(gè)以中氣為樞軸、為動(dòng)力，肝腎之氣左升、心肺之氣右降的動(dòng)態(tài)周流變化。彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)》將其描述為：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈?！盵2]由此可見(jiàn)，脾胃的氣機(jī)升降作用至關(guān)重要。一方面，脾升胃降，肝木升發(fā)與肺金肅降，心火下煦與腎水上滋，肺之呼氣與腎之納氣等均在脾胃升降斡旋下完成；另一方面，脾氣主升，胃氣主降，共同完成化生水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身，為后天之本，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，由此升降出入、承上啟下，維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”（《素問(wèn)·至真要大論》）的生理功能。因此，若中氣善運(yùn)，各臟腑間氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有序、升降出入?yún)f(xié)調(diào)，即可通過(guò)氣化作用，升清降濁，輸布精微，排泄糟粕，共同完成機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)生命活動(dòng)的正常進(jìn)行，而百病不生。誠(chéng)如黃元御所述：“平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也。胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無(wú)病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱?！狈粗?，若中氣虛衰，氣機(jī)升降無(wú)序，則百病由生。臌脹病即因中氣衰敗，出現(xiàn)濕土不運(yùn)，肝脾不升，肺胃不降，氣不化水而抑郁于下，水不化氣而泛溢于上，人體氣機(jī)無(wú)法正常周流，水濕停聚而發(fā)病。如《四圣心源》臌脹根原篇云：“臌脹者，中氣之?dāng)∫?。肺主氣，腎主水，人身中半以上為陽(yáng)，是謂氣分，中半以下為陰，是謂水分。氣盛于上，水盛于下，陰陽(yáng)之定位也。而氣降則生水，水升則化氣，陰陽(yáng)互根，氣水循環(huán)。究其轉(zhuǎn)運(yùn)之樞，全在中氣。”故臌脹究其根源為中氣之?dāng)?，濕土不運(yùn)，金木郁而升降窒。

2 治則治法

導(dǎo)師在臨床治療臌脹病時(shí)，遵循“治中以培升降之用，燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”，從斡旋中土入手，用藥以瀉濕燥土為法，使左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，恢?fù)疏泄之能，水利邪去，則臌脹可除。選方苓桂浮萍湯加減，組方茯苓20 g，澤瀉30 g，浮萍20 g，陳皮12 g，法半夏10 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草6 g。方中茯苓甘平，桂枝溫通陽(yáng)氣，是利水滲濕的首選藥。《金匱要略心典》曰：“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水。”即可知桂枝與茯苓相輔相成，缺一不可[3]。澤瀉能行水而上，使陰津上滋，利水之中又補(bǔ)陰不足[4]。浮萍利水消腫，因其生于水中而能出水上，且其葉入水不濡，是其性能敵水者也，故凡水濕之病皆能治之；半夏、陳皮降肺胃之氣、利濕降濁，杏仁宣肺化氣，以復(fù)中土升降之動(dòng)力；大腹皮除脹滿、化濕濁、利小便；全方以燥土和胃降逆，宣肺助降，通調(diào)水道為主，并佐以少量甘草固護(hù)中土，防止過(guò)于降陰利小便而致清陽(yáng)不能升散。如此水行木疏，升降有序，而水氣之病得消。

3 典型驗(yàn)案

患者徐某，男，51歲。2018年2月因“腹部脹滿2月余，加重1周”就診。患者自訴發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染3年余，后自動(dòng)停藥，具體停藥原因不詳，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用潤(rùn)眾（恩替卡韋分散片）抗病毒治療，2月前出現(xiàn)腹部脹滿，食欲減退，乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院檢查，診斷為乙肝后肝硬化失代償期，給予保肝、利尿、輸注白蛋白等治療，腹水減輕出院。近1周，患者再次出現(xiàn)腹脹，脘悶納呆，稍感乏力，為求中醫(yī)治療，前來(lái)我院就診。初診：患者訴腹脹滿，飲食欠佳，體倦乏力，睡眠可，小便正常，大便溏薄。觸其腹部稍大，按之不堅(jiān)，可叩及移動(dòng)性濁音，雙下肢稍浮腫，舌略紅，苔白膩，根部明顯，脈弦滑。平素易腹瀉，喜飲酒。門診查消化系彩超提示肝硬化；少量腹水。中醫(yī)診斷：臌脹，證屬水濕壅滯，胃失和降；治以燥土和胃，宣肺利水。處方：茯苓20 g，澤瀉30 g，浮萍20 g，陳皮12 g，白術(shù)12 g，法半夏15 g，大腹皮20 g，杏仁10 g，桂枝6 g。共7劑，水煎服，日1劑，少量多次溫服，囑其禁酒，勿勞累。

二診：患者7天后前來(lái)復(fù)診，自述腹部脹滿較前稍好轉(zhuǎn)，食欲改善不明顯，診其脈象較前應(yīng)指緩和，守上方加焦神曲12 g，麥芽12 g，共10劑，以鞏固治療。后隨訪患者腹水基本消除，食欲恢復(fù)正常，乏力好轉(zhuǎn)，囑其規(guī)律服用抗病毒藥物，暢情志，忌飲酒，注意休息，定期復(fù)查肝功能，乙型肝炎病毒載量測(cè)定，消化系彩超等。

按：患者既往慢性乙型肝炎病史，出現(xiàn)腹部脹滿，移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性，雙下肢稍浮腫，查彩超提示腹水，診斷臌脹明確，加之其平素喜飲酒，酒為水濕之品，又可助熱，故其舌苔膩，是為濕邪所困，然患者脈弦滑大，陽(yáng)氣未虛，故考慮臌脹由水濕壅滯、胃失和降所致，治療當(dāng)從中土脾胃入手，以法半夏燥土和胃降逆，茯苓、澤瀉培土瀉濕，浮萍利水，大腹皮除脹滿，神曲、麥芽疏通胃腸，恢復(fù)胃右轉(zhuǎn)之力，杏仁宣肺氣，桂枝調(diào)達(dá)肝氣，諸藥合用即宣肺降逆，燥土疏木，恢復(fù)中土之氣的正常樞轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

臌脹病是消化內(nèi)科常見(jiàn)的難治病，徒用攻逐之品消除腹水雖有療效，但不能鞏固，旋即復(fù)起，傷人體正氣，使之更加纏綿難愈。故導(dǎo)師在臨床治療當(dāng)中，重視斡旋中土，恢復(fù)機(jī)體一氣周流、如環(huán)無(wú)端、圓融和諧的正常狀態(tài)，不僅固護(hù)人體正氣，而且使氣水循環(huán)，臌脹可除，疾病得消。導(dǎo)師用此法治療臌脹病之特色與創(chuàng)新之處，值得臨床借鑒和推廣。