王繼年 張泓 張蔚 樊松 高敏 王珩

實踐性是臨床醫(yī)學教育的顯著特點，臨床醫(yī)學教育的發(fā)展和創(chuàng)新都離不開實踐性。實踐教學是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，通過實踐教學可以鞏固理論教學成果，促進臨床思維能力形成，提高學生實際操作能力等，達到其他教學環(huán)節(jié)不可替代的教學效果[1]。臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標既要求學生掌握扎實的基本理論知識，又要求學生具備嫻熟的臨床技能操作能力。然而，由于受到一些政策、傳統(tǒng)教學模式和教學條件的影響，普遍存在實踐教學被削弱甚至被忽視的現(xiàn)象[2]。為了更好契合醫(yī)學人才培養(yǎng)要求，有效加強臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學能力和臨床思維的培養(yǎng)，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)大一附院”）作為實踐教學基地，根據(jù)大學人才培養(yǎng)目標，以臨床技能培訓中心為平臺，以強化醫(yī)學生職業(yè)道德和臨床實踐能力為核心，以早期接觸臨床、臨床醫(yī)學課程見習、實習前臨床技能綜合培訓、畢業(yè)實習和畢業(yè)回歸綜合訓練等為主要環(huán)節(jié)，運用信息化技術(shù)手段，不斷優(yōu)化實踐教學體系[3]。

1 臨床醫(yī)學實踐教學體系的內(nèi)涵

目前文獻中關(guān)于臨床醫(yī)學實踐教學體系的表述并不統(tǒng)一。劉鐵濱等將實踐教學體系分為實踐教學管理與評價體系和實踐教學課程與考評體系兩部分。郭忠等[4]將實踐教學體系分為實踐教學管理體系、實踐教學考核體系和實踐教學評價體系三部分。羅慶東等[5]將實踐教學體系分為管理體系、課程體系、考核體系和技能培訓體系（條件）四部分。陳雁斌等[6]將實踐教學體系分為教材建設體系、內(nèi)容體系、教學方法體系、教學考核體系和技能培訓體系為核心內(nèi)容的五大實踐教學體系。羅曉清等[7]將實踐教學體系分為管理體系和保障體系、目標體系和內(nèi)容體系，并將內(nèi)容體系劃分為“專業(yè)調(diào)研、工作任務、實踐課程、教學內(nèi)容分析、教學過程”五環(huán)節(jié)和“確定培養(yǎng)目標、搭建工作任務框架、設計課程體系、擬定課程標準、制訂及評價教學實施方案”五項目[8]?？傊P(guān)于實踐教學體系的表述眾說紛紜，但實質(zhì)是不同的醫(yī)學院校根據(jù)自身實際從角度、層次、內(nèi)涵等多方面綜合立體搭建的教學框架。歸納起來，實踐教學體系可表述為由實踐教學活動各個要素構(gòu)成的有機聯(lián)系整體，是由實踐教學的目標、內(nèi)容、管理和條件支撐所構(gòu)成的完整教學體系[9]。

2 臨床醫(yī)學實踐教學體系優(yōu)化背景

臨床醫(yī)學實踐教學體系是醫(yī)學高等教育教學系統(tǒng)的重要組成部分，是培育應用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的關(guān)鍵[10]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學教育的國際化，我國教育部門已認識到單純傳授醫(yī)學知識不是高等醫(yī)學教育院校的唯一職能，必須在傳授基礎醫(yī)學知識的同時著重培養(yǎng)學生的技能操作能力和綜合素質(zhì)[11]。教育部、原衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》（教高[2009]4號）要求高等學校積極規(guī)劃創(chuàng)新醫(yī)學實踐教學體系，加強實踐能力培養(yǎng)平臺的建設。教育部《關(guān)于開展普通高等學校本科教學工作審核評估的通知》公布的《普通高等學校本科教學工作審核評估方案》中，評估范圍第四部分審核項目中指出，審核要素“3實踐教學”審核要點第一條即為“實踐教學體系建設”。這些文件的出臺要求醫(yī)學高等院校順應國家高等教育發(fā)展趨勢和醫(yī)學高等教育教學規(guī)律，深化醫(yī)學實踐教學改革，建立并不斷優(yōu)化教學基地的實踐教學體系[12]。

3 教學基地實踐教學體系優(yōu)化構(gòu)建

安徽醫(yī)科大學臨床實踐教學工作的總體目標和要求是：堅持黨的教育方針，樹立以學生為中心的思想觀念，加強“三基三嚴”訓練，構(gòu)建“早臨床、多臨床、反復臨床”的臨床實踐教學體系，提高醫(yī)學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力。構(gòu)建實踐教學體系，就是根據(jù)培養(yǎng)目標，運用系統(tǒng)科學的理論和方法，對組成實踐教學的各要素進行整體設計，通過落實各實踐環(huán)節(jié)保證整體目標的實現(xiàn)[13]。安醫(yī)大一附院以迎接教育部普通高等學校本科教學工作審核評估為契機，以夯實培養(yǎng)環(huán)節(jié)為重點，以提供多種實踐機會為突破口，不斷優(yōu)化實踐教學體系。

3.1 早期接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維

臨床醫(yī)學專業(yè)學生在學習臨床醫(yī)學課程之前，首先學習《臨床醫(yī)學導論》，并通過到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)走訪、參加各類志愿者服務等社會實踐，軍訓后接受急救基本技能訓練等教學活動等，進一步增加對臨床工作的了解。2016年起安醫(yī)大一附院安排老師在新生軍訓期間開展基本急救技能培訓活動，現(xiàn)場演示并教學“心肺復蘇”“止血包扎”“穿脫隔離衣”等項目，并通過開展競賽活動，調(diào)動學生學習積極性，檢驗培訓效果。

同時，安排一年級、二年級的學生利用寒、暑假合計完成為期6周的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)走訪或志愿者服務活動。通過搭建“愛心驛站”，定期安排低年級學生開展義務導診、高年級學生開展社區(qū)愛心義診等活動，化實踐為責任，增強醫(yī)學生的社會責任感的培養(yǎng)。將早期接觸臨床有機融入實踐教學體系。

3.2 強化課程見習，重視形成性評價

為了增加醫(yī)學生接觸患者的機會，安醫(yī)大一附院在臨床課程教學實施過程中強化課程見習。具體做法是學生在教師指導下，深入病房接觸患者，獲得感性的認識。課程見習以床邊病例示教和病例討論為主，鼓勵帶教教師要采用啟發(fā)式、討論式和以問題為中心的教學法，把形成性評價貫穿于整個教學過程，引導學生把理論知識與臨床實際有機地結(jié)合起來，調(diào)動學生學習知識的積極性和主動性，構(gòu)建以學生為中心的自主學習模式，形成科學的臨床思維。

3.3 豐富實習前技能培訓，加快適應臨床畢業(yè)實習

實習前臨床技能培訓的目的是通過強化臨床理論知識，安排臨床技能操作課程以及專題講座等方式，幫助學生回顧、強化、歸納整理已學過的臨床知識，使其適應實踐教學基地工作環(huán)境。安醫(yī)大一附院在學生實習前集中安排實習前臨床技能培訓。培訓涵蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒、急診、檢驗等主要學科的10多項目基本操作技能，通過虛擬仿真模型訓練實際動手能力。教師在帶教過程中以演示臨床思維過程為重點，讓學生更加感性認識臨床場景，加強科學的臨床思維模式的培養(yǎng)。培訓結(jié)束后組織考核，考核不合格者不予安排實習，確保實習過程中醫(yī)療安全。

3.4 細化畢業(yè)實習過程管理，著重培養(yǎng)“四種”能力

畢業(yè)實習的重點是培養(yǎng)學生的“四種”能力，即理論聯(lián)系實際能力、臨床基本技能操作能力、臨床思維能力、獨立分析問題、解決問題能力。同時樹立預防為主的觀念。

首先，實習生入院后安排系列崗前培訓。培訓內(nèi)容包括以培養(yǎng)臨床實踐能力為主的內(nèi)外婦兒急救等基本技能培訓、醫(yī)療核心制度，和以強化職業(yè)道德規(guī)范為目標的醫(yī)德醫(yī)風、服務行為規(guī)范、醫(yī)學人文講專題講座等，全面提高實習同學臨床實習的勝任力。

其次，增設臨床教學秘書，專人負責管理。臨床教學秘書在科主任的直接領導下，全面負責統(tǒng)籌安排和組織實施本科室的見習、實習等教學工作。負責入科教育，安排教學內(nèi)容及帶教老師，協(xié)助科主任制定科內(nèi)教學計劃，責組織實習生的出科考試和臨床技能考核和類教學檔案的整理保管工作。

第三，充分利用信息系統(tǒng)，細化實習生過程管理。醫(yī)院全面推行實習生信息管理系統(tǒng)。通過信息系統(tǒng)優(yōu)化實習輪轉(zhuǎn)表，實行信息化考勤，規(guī)范科室入科教育信息，設置入、出科學員信息預警，實時監(jiān)測教學活動，統(tǒng)一出科考試試題，實現(xiàn)帶教老師和實習生雙向互評等功能，實現(xiàn)整個實踐教學過程全程監(jiān)控[14]。

第四，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強臨床思維訓練。醫(yī)院統(tǒng)一印制教學用病歷模板，要求實習生在每個科室均要書寫不少于2份教學用入院病歷和首次入院錄病歷。在書寫教學病歷中培養(yǎng)學生采集病史、體格檢查、問診等臨床基本能力。書寫完畢后主動提交給指導老師，指導老師對入院病歷進行修改并給以相應打分，作為出科成績的一部分。

第五，成立教學工作專家督導組，完善教學質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院為提高教學質(zhì)量，健全教學評估隊伍，聘請醫(yī)院德高望重、教學經(jīng)驗豐富、熱心教育教學事業(yè)、身體狀況良好的退休教授擔任督導專家。通過對日常教學工作進行調(diào)研、評價與指導，有重點地進行教學專項調(diào)查研究，提出相應的改革建議和實施措施。既能發(fā)現(xiàn)相關(guān)科室在實踐教學中存在的問題，又可以及時進行指導和糾正，切實保障教學質(zhì)量。

3.5 畢業(yè)回歸綜合訓練

醫(yī)院在實習前臨床技能綜合培訓和畢業(yè)實習的基礎上，組織畢業(yè)生集中技能強化訓練。通過訓練，強化學生臨床思維能力。畢業(yè)回歸綜合訓練內(nèi)容以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考核和全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽考點為主要培訓內(nèi)容，涵蓋內(nèi)科問診和體格檢查、外科拆線、縫合基本操作、婦產(chǎn)科婦檢、兒科兒童體格測量、急診搶救處理等主要臨床技能。為學生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、成長成合格的醫(yī)生奠定基礎。

3.6 臨床技能畢業(yè)考核

臨床技能畢業(yè)考核是檢驗臨床實踐教學質(zhì)量的最終環(huán)節(jié)。畢業(yè)考核包括臨床理論考核和技能考核兩個部分，理論考核成績和技能考核成績按照3∶7分配。技能考核按照客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）方式進行。同時在內(nèi)、外、婦、兒、急救等5個技能操作考站中安排標準化患者參與考核，全面檢驗學生技能操作水平。

4 結(jié)語

安醫(yī)大一附院以學校醫(yī)學人才培養(yǎng)要求為指引，以臨床技能培訓中心為平臺，以信息化管理方式為抓手，以“早臨床、多臨床、反復臨床”為體系核心，以提升“四個能力”為目標，不斷探索實踐教學體系優(yōu)化之路。以期能夠更好適應醫(yī)學教育標準全球化日益凸顯的趨勢。