楊建宇魏素麗陸錦銳嚴(yán)雪梅于大遠(yuǎn)柳越冬 劉仍海

（1 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京 100021；2 北京小湯山醫(yī)院宣傳中心，北京 102211；3 黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校藥學(xué)系，貴州 558013；4 人民衛(wèi)生出版社中醫(yī)藥中心，北京 100021；5 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京 100078；6 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院肛腸科，遼寧 沈陽 110101）

近年來，隨著人們生活和飲食方式的改變，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，據(jù)世界流行病調(diào)查顯示，潰瘍性結(jié)腸炎已經(jīng)成為臨床常見的疑難病之一，在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高[1]。潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis，UC)是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD)范疇，以腹痛、腹瀉、黏液血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，病程緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，與結(jié)腸癌關(guān)系密切，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)里對(duì)此病有大量記載，如《素問》 《中藏經(jīng)》中稱之為“腸澼”“赤沃”；《金匱要略》稱之為“下利”“腸癰”；《難經(jīng)》謂之“小腸泄”“大瘕泄”；《諸病源候論》謂之“休息痢”等。各醫(yī)家對(duì)各種治法病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及辨治經(jīng)驗(yàn)，為臨床中醫(yī)辨治潰瘍性結(jié)腸炎提供一定的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)通過對(duì)古今的文獻(xiàn)研究、整理并歸納，可總結(jié)為以下幾種治法。

1 治法

1.1 祛濕 潰瘍性結(jié)腸炎的常見癥狀有腹瀉，同時(shí)該病患者舌苔膩者居多，通過審證求因，此病和濕邪相關(guān)。濕邪為病往往纏綿難愈，故此病病程緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。此治法根據(jù)寒熱虛實(shí)，可分為清熱燥濕、健脾祛濕、溫化寒濕等。如《素問·至真要大論》所說：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”熱傷腸絡(luò)，迫血妄行，則出現(xiàn)便血。一般臨床表現(xiàn)為起病急驟，大便次數(shù)增多、便膿血、里急后重，或伴有發(fā)熱、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，多屬濕熱。治法當(dāng)為清熱燥濕。常用的方劑有黃芩湯、芍藥湯、白頭翁湯等。羅仕娟等[3]認(rèn)為脾失健運(yùn)、濕毒內(nèi)蘊(yùn)始終貫穿慢性潰瘍性結(jié)腸炎整個(gè)病程，導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎纏綿難愈，其中濕、毒等為標(biāo)，脾虛為本，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕熱瘀毒壅滯，氣血失和，損傷腸絡(luò)。健脾助運(yùn)在潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期中的慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型以及緩解期的治療中占據(jù)重要位置。常用代表方劑有白術(shù)黃芪湯、參苓白術(shù)散等。臨床上很多患者往往陽氣虛弱，癥狀遇冷加重，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，治療時(shí)當(dāng)溫化寒濕?！傲≈疄樽C，多本脾腎，脾司倉廩，土為萬物之母，腎主蟄藏，水為萬物之元，二臟皆根本之地（《醫(yī)宗必讀》）”“少陰之勝……滿腹痛溏泄，傳為赤沃（《素問·至真要大論》）”。病程日久，癥情反復(fù)發(fā)作或失治誤治不得法，使疾病纏綿難愈，久而久之，久病入腎。“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者（《醫(yī)宗必讀》）”。故在治療時(shí)當(dāng)溫補(bǔ)脾腎陽氣，以化寒濕。常用的方劑有附子理中丸、四神丸。

宋雨鴻等[4]選取大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。以口服柳氮磺胺吡啶片為對(duì)照組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加黃芩湯作為治療組。經(jīng)過對(duì)療效的觀察統(tǒng)計(jì)分析，得出大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者加用黃芩湯顆粒劑可以提高臨床有效率。王寧等[5]選取濕熱夾雜型慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組用加味芍藥湯保留藥物灌腸，對(duì)照組用康復(fù)新液。經(jīng)過對(duì)療效的觀察統(tǒng)計(jì)分析，證明了加味芍藥湯保留灌腸相比康復(fù)新液治療濕熱夾雜型慢性潰瘍性結(jié)腸炎具有明顯的效果。魏江山等[6]選擇潰瘍性結(jié)腸炎患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組予以自擬健脾活血祛濕湯，對(duì)照組予以柳氮磺吡啶治療。經(jīng)過對(duì)療效的觀察統(tǒng)計(jì)分析，自擬健脾活血祛濕湯治療潰瘍性結(jié)腸炎療效優(yōu)于柳氮磺吡啶，且不良反應(yīng)少。吳文嶺等[7]通過對(duì)45例潰瘍性結(jié)腸炎采用參苓白術(shù)散加減口服及保留灌腸治療，每日1次，15 d為1個(gè)療程。30 d后45例患者治愈24例，有效18例，無效3例，有效率為93.3%，療效令人滿意。石小智[8]通過加味四神理中丸治療脾腎陽虛、寒濕內(nèi)滯型潰瘍性結(jié)腸炎60例，經(jīng)療效觀察，近期、遠(yuǎn)期療效確切，效果滿意。

1.2 調(diào)和肝脾 精神緊張是潰瘍性結(jié)腸炎的重要誘因，患者往往在精神緊張時(shí)癥狀加重。正如《素問·厥論》曰：“少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利；機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧，發(fā)腸癰。”《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！鄙訇柌缓停赜绊懫⑽高\(yùn)化，脾失健運(yùn)，則生濕濁。故治當(dāng)調(diào)和肝脾。徐景藩教授[9]治療潰瘍性結(jié)腸炎的77個(gè)處方中共使用131味藥物，其中使用頻率最高藥物為白芍 (71.43%)和白術(shù) (68.83%)，2味藥物在絕大多數(shù)方子中均同時(shí)使用。徐老認(rèn)為，肝脾不和而屬于疏泄太過者占多，應(yīng)予斂柔治之，藥選白芍。常用的方劑有四逆散、痛瀉要方、柴芍六君子湯等。

李哮天[10]選取潰瘍性結(jié)腸炎患者85例，隨機(jī)分為2組。其中治療組43例，予加味柴芍六君顆粒聯(lián)合柳氮磺吡啶腸溶片口服治療；對(duì)照組42例，單純給予柳氮磺吡啶腸溶片口服治療。8周后，觀察2組臨床癥狀積分、中醫(yī)證候療效、疾病綜合療效以及全結(jié)腸鏡下黏膜療效積分、肝腎功能，得出加味柴芍六君顆粒聯(lián)合柳氮磺吡啶腸溶片治療潰瘍性結(jié)腸炎證具有明顯效果，優(yōu)于單純使用柳氮磺吡啶腸溶片治療，而且復(fù)發(fā)率低，安全性較好。顏麗花等[11]選取68例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為2組各34例，對(duì)照組用西藥治療，治療組用痛瀉要方加減治療，2個(gè)月后比較癥狀積分。痛瀉要方加減治療潰瘍性結(jié)腸炎療效優(yōu)于西藥治療。

1.3 寒熱平調(diào) 柳越冬教授[12]認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎臨床征象往往寒熱錯(cuò)雜。雖然臨床上很多患者體質(zhì)偏于陽虛，表現(xiàn)為癥狀遇冷加重。陽虛則寒濕勝，若濕邪阻滯，內(nèi)蘊(yùn)化熱可產(chǎn)生諸如口苦咽干、小便黃赤、舌紅苔黃膩、脈數(shù)等濕熱表現(xiàn)，“法宜清涼，但不可過于寒涼”，即治療中不能純用清熱的寒涼藥物，因?yàn)楹魇找郎墒箽庋铚?，臨床大量寒涼藥物的使用，不僅不能收到預(yù)期效果，反倒會(huì)使氣血凝滯加重；同時(shí)濕為陰邪，若濕從寒化，臨床可出現(xiàn)神疲納差、腰膝酸軟，腹部喜溫喜按，舌淡苔白潤，脈沉細(xì)或弱的脾腎陽虛征象，應(yīng)以溫陽藥補(bǔ)之，以達(dá)溫中散寒的功效，但是不可妄用辛熱藥物，否則會(huì)導(dǎo)致生風(fēng)動(dòng)血，迫血妄行，血溢脈外的嚴(yán)重后果。所以治療上既不可純用寒涼藥物，也不能過用辛熱藥物，強(qiáng)調(diào)“寒熱平調(diào)”，使得氣血運(yùn)行暢達(dá)，達(dá)到“血行而不越，血止而不凝”之狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體的陰陽平衡。常用的代表方有半夏瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等。

章浩軍等[13]將辨證為少陽太陰寒熱利型的潰瘍性結(jié)腸炎60例患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例用柴胡桂枝干姜湯治療，對(duì)照組30例給予柳氮磺胺吡啶片口服。治療3個(gè)月后，觀察臨床癥狀，血液分析，肝腎功能檢查，結(jié)腸鏡檢查，糞便鏡檢與細(xì)菌培養(yǎng)。治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組總有效率為66.67%，具有顯著差異性 (p＜0.01)。由此可得出柴胡桂枝干姜湯對(duì)辨證為少陽太陰寒熱利型潰瘍性結(jié)腸炎有良好的療效。張海燕[14]選取80例潰瘍性結(jié)腸炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各40例，對(duì)照組患者給予柳氮磺胺吡啶方案治療，觀察組患者采用半夏瀉心湯治療，觀察比較2組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。經(jīng)過對(duì)療效的觀察統(tǒng)計(jì)分析，采用半夏瀉心湯治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著（p＜0.05），安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。辛福兵[15]研究顯示，用烏梅丸治療47例，對(duì)比西藥組（靜脈滴注阿莫西林，再加藥物灌腸治療。處方：0.5%甲硝唑250 mL慶大霉素24萬單位，氟米松 10 mg，維生素B1200 mg，2%普魯卡因6 mL）。以應(yīng)用烏梅丸加減治療療效顯著。

1.4 調(diào)氣活血 劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》中提出了“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”。根據(jù)對(duì)古今文獻(xiàn)的總結(jié)，該治法很少單獨(dú)使用，一般與其它治法結(jié)合使用。張聲生教授[16]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病與氣血關(guān)系密切，氣血失調(diào)是其基本病機(jī)，以氣血失調(diào)的基礎(chǔ)，化痰、化濕、化熱。主張從寒熱虛實(shí)論調(diào)氣理血治療潰瘍性結(jié)腸炎，以調(diào)氣理血為綱，從寒熱、虛實(shí)四端，提出調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血、調(diào)氣和血、理氣活血、破氣破血、搜風(fēng)剔絡(luò)、溫陽化瘀、清氣止血、清氣涼血九法治療潰瘍性結(jié)腸炎。田振國教授[17]依據(jù)“腑病以通為用、腑疾以通為補(bǔ)”的中醫(yī)理論創(chuàng)立了“通調(diào)氣血、寒熱并用”治療炎癥性腸病的學(xué)術(shù)思想，并在該學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下創(chuàng)新中藥制劑“通腑寧顆?！?(胡黃連、黃柏、天花粉、蘆根、滑石、白芍、厚樸、延胡索、木香、山楂、麥芽、吳茱萸、甘草)，已應(yīng)用于臨床上，療效顯著。如芍藥湯中的木香、檳榔調(diào)氣，當(dāng)歸活血。但應(yīng)注意若便血嚴(yán)重者，在治法中必須止血，仙鶴草、紫草、地榆、槐花、茜草等均為常用之品。

王金周[18]將120例潰瘍性結(jié)腸炎患者分為2組，對(duì)照組予柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，治療組予自擬活血化瘀湯（制大黃、丹參、赤芍，當(dāng)歸、牡丹皮、桃仁、生蒲黃各15 g，廣木香、黃連各9 g，薏苡仁30 g，仙鶴草20 g，三七粉6 g）治療，2個(gè)月后觀察2組患者的總有效率，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.5 消癰排膿 潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排黏液膿血便，可伴有關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)等腸外表現(xiàn)，張燕生教授[18]根據(jù)其臨床表現(xiàn)將之歸為“腸癰”范疇，從“癰”治療潰瘍性結(jié)腸炎。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展，按照癰之初起、成膿、潰后3個(gè)階段，分別采用消、托、補(bǔ)法分階段治療，臨床中取得了很好的療效。初起多見于潰瘍性結(jié)腸炎輕、中度，可選用大黃牡丹皮湯、葛根芩連湯、白頭翁湯等方施治，則未成膿者可以內(nèi)消，即使不能消散，也可移為淺，轉(zhuǎn)重為輕。成膿期多見于潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，此時(shí)毒邪內(nèi)盛，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排黏液膿血便，而正氣不足，表現(xiàn)為神疲乏力、畏寒肢冷等，當(dāng)采用透托或補(bǔ)托法，可選用薏苡附子敗醬散、烏梅丸等方，以祛邪為主、扶正為輔。

張彩蘭等[20]用大黃牡丹湯灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎30例，經(jīng)過1個(gè)療程的治療后，治愈9例，好轉(zhuǎn)16例，無效5例，有效率為80.3%，無效的5例病程均超過10年。胡宏中[20]運(yùn)用大黃牡丹湯加減治療潰瘍性結(jié)腸炎34例，20天后顯效22例，有效11例，無效1例，總有效率97.1%。

臨床上患者的病證往往錯(cuò)綜復(fù)雜，以上所說的治法如果單用往往并不適用于大多數(shù)患者，特別是對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。病機(jī)往往虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，疾病累及多個(gè)臟腑，氣血津液皆受其累。所以在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)審證求因，綜合、準(zhǔn)確、靈活地運(yùn)用各個(gè)治法。各治法雖有區(qū)別，又相互聯(lián)系，也可單獨(dú)使用，又多法并用。比如柳越冬教授[12]自擬了治療潰結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣活血，寒熱平調(diào)之功。其基本藥物組成如下：黃芪、白術(shù)（炒白術(shù)）、茯苓、紅花、延胡索、干姜、敗醬草、青黛、胡黃連、黃芩、炙甘草。何勝國等[21]采用溫陽活血法（肉桂、白術(shù)、川芎、延胡索、杜仲、補(bǔ)骨脂各10 g，黃芪15 g，炮附子、干姜各5 g） 治療脾腎虧虛、腸絡(luò)瘀阻型潰瘍性結(jié)腸炎。田振國教授[22]集溫腎助陽、寒熱平調(diào)和宣通氣血多法于一方治療潰瘍性結(jié)腸炎。其藥物組成為：補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸15 g，黑附子15 g，肉桂15 g，炮姜10 g，山藥15 g，白芍30 g，茯苓10 g，胡黃連10 g，五味子15 g，木香15 g，蒼術(shù)15 g，延胡索15 g，甘草15 g。

2 醫(yī)案舉隅

患者馬某，男，27歲。自訴患潰瘍性結(jié)腸炎7年余，腹痛，腹瀉，便膿血，每日7~8次，伴有食少納呆，體倦乏力，時(shí)有低熱。查面色萎黃，身體贏瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱。結(jié)腸鏡示：全結(jié)腸黏膜廣泛潰瘍及炎性息肉形成，以左半結(jié)腸為重，尤以橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸段息肉生長(zhǎng)得最為密集，伴有腸管狹窄、腸壁僵硬。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性持續(xù)型、全結(jié)腸、重度、活動(dòng)期）。中醫(yī)辨證為脾胃弱，以參苓白術(shù)散加黃芪60 g，肉桂10 g，敗醬草15 g，槐花10 g，地榆10 g，丹參30 g。水煎至300 mL，口服，每次100 mL，每日3次。以苦參10 g，敗醬草15 g，黃柏10 g，白及10 g，孩兒茶10 g，甘草10 g。煎湯100 mL，保留灌腸。治療3個(gè)月，腹痛、腹瀉、排膿血便癥狀稍有好轉(zhuǎn)，復(fù)查結(jié)腸鏡示除病變較重區(qū)外，其余腸段黏膜潰瘍均趨愈合，唯遺留炎性息肉沒有變化。遂先后7次行結(jié)腸鏡下息肉微波凝固及電凝治療，共灼除炎性息肉300余枚，再繼續(xù)給予中藥鞏固治療。持續(xù)治療近1年，復(fù)查腸鏡，除病變較重腸段無明顯變化外，其余腸段黏膜基本正常，將患者轉(zhuǎn)至外科將息肉密集腸段切除，再給予中藥鞏固治療半年。再診時(shí)患者自訴腹痛、腹瀉、便膿血等癥狀消失，體重明顯增加，復(fù)查結(jié)腸鏡示吻合口黏膜愈合良好，殘余結(jié)腸黏膜光滑。

按：患者UC患病7年，病久多虛。同時(shí)患者表現(xiàn)為食少納呆，體倦乏力，時(shí)有低熱。查面色萎黃，身體贏瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱這些中氣虛衰之象。腹瀉，便膿血，說明血分受病。因此治當(dāng)補(bǔ)中益氣，健脾活血，涼血解毒。故王長(zhǎng)洪教授治療本案以補(bǔ)益為主，選擇參苓白術(shù)散補(bǔ)益脾胃，同時(shí)重用黃芪，補(bǔ)中益氣，配合肉桂溫脾通陽，合助運(yùn)化 ；槐花、地榆苦寒兼酸澀，共奏清熱解毒，涼血澀腸之效；丹參活血，敗醬草清熱解毒止痛，二者合用祛瘀生新。諸藥配合，扶正為主，兼以祛邪[22]。

3 小結(jié)

中醫(yī)在治療潰瘍性結(jié)腸炎的過程中，辨證論治以及整體觀的思想始終貫穿于始末。因此，辨對(duì)證、用對(duì)法尤為重要。中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎較之西醫(yī)療法具有治療目的明確，治療方法多樣，臨床療效確切，毒副作用小等優(yōu)勢(shì)，值得我們學(xué)習(xí)并發(fā)揚(yáng)。在今后臨床研究和實(shí)踐中，我們應(yīng)在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)多加研究，這樣才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。同時(shí)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，從微觀角度對(duì)中醫(yī)的辨證提供支持，并且使中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果評(píng)價(jià)更加明確、客觀。