宋清香，侯麗娜，邱 瑜，張文慧，崔永耀，朱 亮，丁文龍，李 鋒，李 娟

(上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025)

2000年以來，我國多所醫(yī)學院校對于改革“以學科為中心”的教學模式，打破學科界限,開展課程整合，實施“以器官、系統(tǒng)為中心”的教學模式進行了有益的探索與實踐，并取得了一定經(jīng)驗[1]。自2008年開始，上海交通大學基礎醫(yī)學院在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生中全面開展了“以器官、系統(tǒng)為中心”的整合課程教學模式。在該模式中，將中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關基礎醫(yī)學(包括解剖學、生理學、病理學、藥理學)和臨床醫(yī)學(診斷學、影像學)學科有機整合為神經(jīng)系統(tǒng)課程，并根據(jù)中國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和USMLE考試要求編寫了教學大綱及教材。本文對近3年來八年制臨床醫(yī)學專業(yè)神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的實踐進行了總結(jié)，對存在的問題進行了思考，以期為該課程的進一步完善提供思路。

一、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的國內(nèi)外現(xiàn)狀

國外醫(yī)學院校自上世紀50年代已開始探索和實施了各具特色的醫(yī)學整合課程教學[1-2]。1969年加拿大麥克瑪斯特大學醫(yī)學院首創(chuàng)了PBL課程模式，并全面采用包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的系統(tǒng)整合課程。隨后哈佛大學醫(yī)學院也實行了包括神經(jīng)系統(tǒng)及行為課程在內(nèi)的整合課程教學。2002年加州大學洛杉磯分校醫(yī)學院開始實行系統(tǒng)整合課程，其中包括醫(yī)學神經(jīng)科學(分為I和II兩部分)。2007年倫敦大學瑪麗女王學院巴茲倫敦醫(yī)學院也開始實行包括腦神經(jīng)與行為科學在內(nèi)的整合課程教學。

從2000年開始，醫(yī)學整合課程教學也在國內(nèi)醫(yī)學院校得以開展[2]。2000年華中科技大學同濟醫(yī)學院開始實施包括精神神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的臨床醫(yī)學整合課程。自2008年開始，上海交通大學醫(yī)學院也開始在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生中實施包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的基礎醫(yī)學整合課程教學改革。隨后，浙江大學醫(yī)學院、四川大學華西臨床醫(yī)學院、西安交大醫(yī)學院等也先后實施神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學。香港、臺灣地區(qū)也有許多醫(yī)學院校實行了具有各自特色的神經(jīng)系統(tǒng)整合課程。

二、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程與傳統(tǒng)課程之間的聯(lián)系

腦結(jié)構和功能的復雜性，決定了它在生命科學研究中的挑戰(zhàn)性。如何幫助學生更有效、系統(tǒng)地掌握腦的結(jié)構及其功能，是高等醫(yī)學院校神經(jīng)科學教學改革的重要目標和方向[3-7]。目前在我校八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生中開展的神經(jīng)系統(tǒng)整合課程，旨在探討神經(jīng)系統(tǒng)相關基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學學科之間的有機整合模式。教學內(nèi)容涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(解剖學)、生理功能(生理學)、病理變化(病理學)、藥物效應(藥理學)以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及癥狀學(診斷學、影像學)的核心知識，有利于學生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)從形態(tài)學到功能學、從正常生理學到病理學、從臨床癥狀到診斷及藥物治療策略的系統(tǒng)掌握。

三、神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的教學實踐

(一)優(yōu)化課程設置。

與傳統(tǒng)的“以學科為中心”教學模式課程設置不同，神經(jīng)系統(tǒng)課程將中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關解剖學、生理學、病理學、藥理學，以及臨床診斷學及影像學整合為一體，它具有以下優(yōu)點：(1)從時間跨度和內(nèi)容上看，整合后的課程其時間跨度由原來的2年縮短為1學期，學習內(nèi)容沿形態(tài)—功能—病理改變—癥狀診斷及藥物治療軸線一氣呵成，既減少了遺忘過程，又有助于增強學生的學習興趣，這對于幫助學生建立相對完整的神經(jīng)系統(tǒng)知識框架以及神經(jīng)系統(tǒng)定性、定位思維的逐步形成非常有利。(2)在解剖學部分理論授課過程中及時穿插實驗課，有助于學生鞏固理論課所學內(nèi)容，為掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷夯實了基礎。(3)理論授課結(jié)束后，通過6學時的PBL分組討論課和5學時的臨床見習課，既學以致用，強化鞏固了所學相關知識，又培養(yǎng)了學生自主學習、整合分析和解決問題的能力。

(二)改進教學方式。

在教學過程中，除了PBL教學模式，針對部分內(nèi)容(如神經(jīng)生理學部分的突觸和長時程增強，神經(jīng)藥理學部分的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和全身麻醉藥)，嘗試應用“翻轉(zhuǎn)課堂”和CBL教學法。另外，依托于上海交通大學醫(yī)學院課程中心建立了神經(jīng)系統(tǒng)課程網(wǎng)站。我們針對課程重點和難點內(nèi)容制作了微課程和微精品課程上傳至網(wǎng)站，供學生課后自學。相對于傳統(tǒng)“填鴨式”教學法，這些新的教學模式激發(fā)了學生自主學習的興趣，強化了對神經(jīng)系統(tǒng)相關知識的理解和掌握，同時也提高了學生的自學能力。

(三)改革評價模式。

期末學生評價體系中除了理論考試(占70%)外，增加形成性評價所占比重，如PBL討論(占20%)和“翻轉(zhuǎn)課堂”及CBL(占10%)。PBL、“翻轉(zhuǎn)課堂”及CBL成績主要根據(jù)學生的參與態(tài)度、準備情況、交流表達能力、批判性思維、歸納總結(jié)能力和團隊精神等方面進行量化評定。

(四)追蹤課程效果。

針對神經(jīng)系統(tǒng)整合課程，期末理論考試后我們對2013-2015級八年制臨床醫(yī)學專業(yè)共368名學生進行了課程滿意度問卷調(diào)查，主要指標包括對課程的總體滿意度，對教學大綱及教學內(nèi)容滿意度，對本課程相關各學科內(nèi)容之間銜接的滿意度，對教材的滿意度，對任課教師課堂授課滿意度以及對課程教學模式滿意度等6個方面。要求學生以不記名方式填寫。用0、1、2、3、4對學生的回答進行量化后統(tǒng)計總得分，并根據(jù)每個年級學生人數(shù)計算平均得分。4=很滿意，3=滿意，2=一般，1=不太滿意，0=不滿意。共發(fā)放問卷368份，回收360份，有效問卷為100%。結(jié)果顯示，2013級、2014級和2015級學生平均得分分別為15.2，16.2和17.1；對課程的總體滿意(很滿意和滿意)率分別達到了82.1%，87.3%和90.1%，均呈逐年上升趨勢。

四、主要問題及思考

雖然神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學實踐得到了多數(shù)教師和學生的認可，取得了一定成績，但仍然遇到了一定困難。

(一)配套教材的編寫。

雖然編寫了神經(jīng)系統(tǒng)課程教材，但在學生問卷調(diào)查中，超過半數(shù)的學生對教材的滿意度為一般，或不太滿意，甚至不滿意。存在的突出問題是篇幅所限，內(nèi)容較為簡單，插圖質(zhì)量較差。

(二)青年師資隊伍的建設。

由于目前青年教師職稱晉升和個人發(fā)展主要依賴于科研指標，完成這些指標需要花費極大的時間和精力，導致他們一方面參與教學的熱情普遍不高；另一方面，即使想?yún)⑴c教學，時間和精力也難以保證足夠投入。而青年教師要走上講臺，必需經(jīng)過較長時期系統(tǒng)培訓及經(jīng)驗積累階段。要講好神經(jīng)解剖學內(nèi)容，還需要花費大量時間參加局部解剖學實驗。因此，如何保證后備青年教師的數(shù)量與質(zhì)量，值得思考。

(三)教學效果的改進。

要改進教學效果，除了聽取督導組老師意見，還要特別重視通過期末師生座談會和學生問卷調(diào)查，全面了解學生對于課程教學模式的意見和建議，并及時加以改進。在以后的教學實踐中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，使神經(jīng)系統(tǒng)整合課程教學模式日臻完善。