吳英理，鄭俊克，夏 立，徐含章

(上海交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

在學(xué)校深化教育改革的大背景下，我們參考了國(guó)內(nèi)外的一些現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)[1-3]，對(duì)血液系統(tǒng)課程進(jìn)行了重新整合，在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)估、教學(xué)師資培養(yǎng)等方面開(kāi)展了初步的嘗試。目的是使血液系統(tǒng)授課內(nèi)容更系統(tǒng)化，使學(xué)生在較少的學(xué)時(shí)數(shù)內(nèi)，掌握血液系統(tǒng)的基本概念和理論，領(lǐng)悟發(fā)現(xiàn)和解決臨床基礎(chǔ)問(wèn)題的基本方法，“l(fā)earn how to learn what they need when they need it”，為培養(yǎng)具有科研思維的臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)三年的運(yùn)行，我們?nèi)〉昧艘恍┏醪降慕?jīng)驗(yàn)，為今后教學(xué)工作的改進(jìn)提供了借鑒的基礎(chǔ)。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012-2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制、8年制學(xué)生。

2.方法。

采用比較分析法，對(duì)改革前后的教學(xué)理念、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)評(píng)價(jià)等進(jìn)行剖析。

二、結(jié) 果

1.教學(xué)內(nèi)容。

參考國(guó)內(nèi)外的血液學(xué)教科書(shū)，我們將血液系統(tǒng)的理論課程分成了八個(gè)章節(jié)，包括總論、造血發(fā)育及其調(diào)控、紅細(xì)胞及其疾病、白細(xì)胞及其疾病、血小板、出血和血栓、輸血等。教學(xué)內(nèi)容涵蓋了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相關(guān)內(nèi)容。在授課過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)把科學(xué)發(fā)現(xiàn)史介紹給學(xué)生，讓學(xué)生從歷史的角度去了解一個(gè)問(wèn)題的產(chǎn)生，解決的途徑和當(dāng)前進(jìn)展，從中去體會(huì)解決問(wèn)題的方法；強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究成果在臨床中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用介紹，提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)研究重要性的認(rèn)識(shí)。此外，在血液系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容和其他課程的銜接上，力求避免相關(guān)內(nèi)容的重復(fù)，比如淋巴細(xì)胞的發(fā)育在基礎(chǔ)免疫中已經(jīng)講過(guò)，血液系統(tǒng)就不再講解。血液系統(tǒng)一個(gè)重要特點(diǎn)是其疾病診斷對(duì)血細(xì)胞形態(tài)的依賴程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他系統(tǒng)。各種血液細(xì)胞形態(tài)多樣，準(zhǔn)確的識(shí)別不易。為了提高上課的效果，我們和形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室老師合作，實(shí)現(xiàn)了細(xì)胞讀片的數(shù)字化教學(xué)，增加了學(xué)生讀細(xì)胞涂片的機(jī)會(huì)；我們也邀請(qǐng)了有多年細(xì)胞讀片經(jīng)驗(yàn)的臨床老師，使每個(gè)學(xué)生在讀片時(shí)都可以隨時(shí)提問(wèn)，隨時(shí)得到解答。和過(guò)去的非數(shù)字化讀片相比，這種方法有效節(jié)省了臨床涂片的數(shù)量，更便于學(xué)生之間，學(xué)生和老師的交流，取得了較好的效果。

2.教學(xué)方式。

我們嘗試開(kāi)展了以科學(xué)發(fā)現(xiàn)史為主題的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)形式。結(jié)果表明，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)。比如，一組學(xué)生從慢性粒細(xì)胞性白血病(CML)最初的發(fā)現(xiàn)，到以羥基脲為基礎(chǔ)的化療，到費(fèi)城染色體分子診斷的進(jìn)步，再到BCR/ABL靶向治療的發(fā)展進(jìn)行了詳細(xì)而生動(dòng)地總結(jié)。這種學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生不但掌握了從基礎(chǔ)到臨床的一些基本知識(shí)，也使其表達(dá)能力和學(xué)生之間的協(xié)作能力得到了一定的鍛煉。

PBL教學(xué)也是一個(gè)重要的教學(xué)方式。通過(guò)與臨床的結(jié)合，血液系統(tǒng)課程征集到了很好的教學(xué)案例。比如，急性早幼粒細(xì)胞白血病的發(fā)病涉及到出凝血，涉及到白血病細(xì)胞的誘導(dǎo)分化和靶向療法，將基礎(chǔ)、臨床、基礎(chǔ)和臨床的相互轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面緊密的結(jié)合在了一起，是臨床科研思維培養(yǎng)的典型例子。血液學(xué)PBL典型教案通過(guò)學(xué)生自主分組討論的教學(xué)形式，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的熱情，加深了他們對(duì)各環(huán)節(jié)知識(shí)點(diǎn)的印象，對(duì)學(xué)生臨床科研轉(zhuǎn)化思維的培養(yǎng)有積極作用。

以2015級(jí)臨床5年制學(xué)生對(duì)于PBL教學(xué)評(píng)估的統(tǒng)計(jì)為例，他們不僅在學(xué)習(xí)過(guò)程中相互評(píng)價(jià)、自評(píng)，還對(duì)于PBL教案、教師和整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行了評(píng)估。

PBL教案的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)教案病史部分清楚易懂；(2)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查所提供的資料準(zhǔn)確；(3)教案能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望；(4)教案適合架構(gòu)完整的機(jī)制圖；(5)討論后學(xué)生能掌握此教案的學(xué)習(xí)重點(diǎn)；(6)學(xué)生能從此教案學(xué)到有用的知識(shí)；(7)此教案難度適中；(8)此教案明年可以繼續(xù)采用。

指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)老師準(zhǔn)時(shí)到達(dá)教室；(2)上課時(shí)老師能全神貫注于小組討論；(3)老師能給予我支持，鼓勵(lì)我發(fā)言；(4)老師會(huì)在適當(dāng)時(shí)機(jī)給予提示用問(wèn)題；老師會(huì)讓我們修正小組做的錯(cuò)誤推斷與假設(shè)；(6)老師在討論過(guò)程中是引導(dǎo)而非教導(dǎo)；(7)老師能引導(dǎo)我們達(dá)到教案的學(xué)習(xí)目標(biāo)；(8)老師重視我們對(duì)病理生理或機(jī)制圖的創(chuàng)作；(9)老師能避免教案討論變?yōu)樾≈v課；(10)老師會(huì)在小組討論后對(duì)學(xué)生進(jìn)行小組反饋；(11)老師反饋的內(nèi)容有助于學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)方法。

問(wèn)卷結(jié)果顯示，50-60%左右的學(xué)生對(duì)于PBL教案的評(píng)估指標(biāo)表示非常同意。75%以上的學(xué)生對(duì)于PBL小組指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)指標(biāo)表示非常同意。這說(shuō)明我們的PBL教學(xué)方式得到了學(xué)生的肯定，同時(shí)學(xué)院對(duì)于整合課程PBL教師的培訓(xùn)和講座也較為系統(tǒng)規(guī)范。

3.教師隊(duì)伍及學(xué)生評(píng)估。

經(jīng)過(guò)這近三年來(lái)的培養(yǎng)、幫帶、以及學(xué)院整體對(duì)于教師的培訓(xùn)，血液系統(tǒng)的教師已經(jīng)逐漸形成梯隊(duì)。主講教師多數(shù)來(lái)自科研和臨床一線，他們有著豐富的科研和臨床經(jīng)歷，能夠從科學(xué)問(wèn)題的產(chǎn)生到解決給學(xué)生以實(shí)際的指導(dǎo)，并把一些最新的學(xué)科進(jìn)展和科研思維習(xí)慣傳遞給學(xué)生。在學(xué)生評(píng)估方面，我們改變了過(guò)去以期末筆試的成績(jī)單一衡量學(xué)生的狀況，壓縮了期末筆試的成績(jī)比例(60%)，提高了學(xué)生的PBL、小組討論課、實(shí)驗(yàn)課等平時(shí)成績(jī)所占比例(40%)。如此一來(lái)，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性更高，愿意投入更多的時(shí)間和精力來(lái)獨(dú)立探索和解決問(wèn)題。

三、討 論

在國(guó)外的血液系統(tǒng)整合課程中，多以各系的細(xì)胞為章節(jié)，學(xué)習(xí)正常血細(xì)胞的發(fā)生，調(diào)節(jié)，學(xué)習(xí)其異常的病理生理學(xué)機(jī)制及其相應(yīng)疾病。我們?cè)谘合到y(tǒng)的課程內(nèi)容設(shè)置上，也采取了類(lèi)似的方式。事實(shí)上，我國(guó)較早的鄧家棟主編的《臨床血液學(xué)》和最新版的《威廉姆斯血液學(xué)》[4]中也是以這種體例進(jìn)行編排的。這種安排將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)進(jìn)行了直接對(duì)接，使學(xué)習(xí)內(nèi)容在細(xì)胞層次進(jìn)行了進(jìn)一步的系統(tǒng)化。

在教學(xué)方式上，目前我們?cè)诔薖BL上的實(shí)踐上，還嘗試了其它一些新的教學(xué)模式，如微視頻和MOOC的應(yīng)用，幫助學(xué)生更多了解和掌握血液學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。我們?cè)谧约旱木W(wǎng)站上也提供了很多國(guó)內(nèi)外的參考書(shū)，供學(xué)生對(duì)血液系統(tǒng)進(jìn)行深入研究，以彌補(bǔ)系統(tǒng)整理課時(shí)縮短帶來(lái)的缺憾。

總體來(lái)看，新的血液系統(tǒng)課程還存在諸多的缺點(diǎn)和不足。我們今后將進(jìn)一步在以下方面做出努力：調(diào)整血液系統(tǒng)授課內(nèi)容，使之和其它系統(tǒng)銜接更合理；增加帶有小組討論性質(zhì)的課程學(xué)習(xí)，把討論貫穿到上課中去；提高教師隊(duì)伍水平，使多數(shù)教師可以完成整個(gè)系統(tǒng)各章節(jié)的授課；優(yōu)化學(xué)生評(píng)價(jià)的評(píng)估方式。尤其是，需要合理的教學(xué)研究設(shè)計(jì)以便對(duì)改革成效的評(píng)估進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。通過(guò)這些努力，培養(yǎng)出有扎實(shí)學(xué)識(shí)、有科研素養(yǎng)、有自學(xué)能力和批判精神的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。