梅文瀚，蔡 蓉

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處；2．上海交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子細(xì)胞生物學(xué)系，上海 200025)

醫(yī)學(xué)的發(fā)展促使人才培養(yǎng)模式的變革，深化高等醫(yī)學(xué)教育改革已成為高等醫(yī)學(xué)院校的迫切任務(wù)，也對我們提出了挑戰(zhàn)。20世紀(jì)90年代以后，通過借鑒國外醫(yī)學(xué)院校的課程改革經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院等先后在整合課程改革方面進(jìn)行了積極探索。目前，器官系統(tǒng)教學(xué)模式正以不同的形式和深度在國內(nèi)外展開，各醫(yī)學(xué)院校根據(jù)自己的理解結(jié)合自身的特點(diǎn)進(jìn)行有益的探索和大膽的實(shí)踐。課程整合存在多種模式，我國的整合改革主要是基礎(chǔ)學(xué)科間的水平整合及基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間的垂直綜合，較少在臨床學(xué)科間開展橫向整合。目前，整合課程已成為新形勢、新挑戰(zhàn)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向[1-4]。自2008年開始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立以人體器官系統(tǒng)為中心的整合式課程體系，突破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生分段式培養(yǎng)的教學(xué)方法，以器官系統(tǒng)為主線進(jìn)行前后期整合，淡化學(xué)科界限，形成一個(gè)融形態(tài)和功能、基礎(chǔ)和臨床、理論與實(shí)踐、人文與醫(yī)學(xué)為一體的立體式綜合教學(xué)模式，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主觀能動性和綜合性思維能力[5]。系統(tǒng)整合課程體系為兩輪循環(huán)，第一輪的主體是8門課程，即心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，均以人體各系統(tǒng)為主線，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論的內(nèi)容而形成。

內(nèi)分泌系統(tǒng)是其中一門重要課程。隨著人們生活水平的提高，代謝性疾病發(fā)病率越來越高，代謝系統(tǒng)與全身各系統(tǒng)都有密切的聯(lián)系，人類適應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)能的過程中都離不開代謝系統(tǒng)。代謝疾病已滲透到臨床各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，是各個(gè)學(xué)科醫(yī)師都會涉及到的內(nèi)容。如何整合內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合教學(xué)和評價(jià)方法的改革，使學(xué)生在建立完整的理論知識體系的同時(shí)，理解各學(xué)科之間的有機(jī)聯(lián)系，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力是很大的挑戰(zhàn)。

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)課程安排

在醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理部門的支持下，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師和臨床醫(yī)生打破學(xué)科界限，組成了跨學(xué)科的課程團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)“內(nèi)分泌系統(tǒng)”的課程設(shè)計(jì)，教學(xué)組織和實(shí)施。

內(nèi)分泌系統(tǒng)作為系統(tǒng)整合課程體系中的一門主要課程，主要整合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)組胚、生化、生理、病理、藥理和臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)、影像學(xué)等多學(xué)科的內(nèi)容，從基礎(chǔ)到臨床多個(gè)角度闡述人體內(nèi)分泌系統(tǒng)。課程內(nèi)容涵蓋了人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成、發(fā)生和結(jié)構(gòu);各種激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)、代謝和功能;各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制、病理變化、診斷和治療原則以及臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等。使學(xué)生通過學(xué)習(xí)內(nèi)分泌系統(tǒng)，理解和掌握人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的基本知識，注重多學(xué)科相關(guān)知識的橫向聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)器官系統(tǒng)水平上基礎(chǔ)知識與臨床知識之間的融會貫通。

在初期的自編講義基礎(chǔ)上，目前已由多位臨床醫(yī)生與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老師一起編寫正式出版課程教材，并計(jì)劃進(jìn)一步修訂編寫第二版。

在課程的教學(xué)過程中，則采用多種教學(xué)方式，包括課堂講授、提問、病例討論、PBL、實(shí)驗(yàn)以及臨床見習(xí)等，在講授理論知識的同時(shí)，對學(xué)生的科學(xué)思維能力、創(chuàng)新能力、語言表達(dá)能力、協(xié)作能力進(jìn)行綜合培養(yǎng)和考察。

配合教學(xué)方法改革，課程考核從轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考評方式，由形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)組成，全面評估學(xué)生對知識的掌握、分析問題和解決問題的能力、合作和交流能力等。在課堂討論，見習(xí)，實(shí)驗(yàn)和PBL部分，老師均會進(jìn)行實(shí)時(shí)點(diǎn)評反饋，而最后的課程成績則包括是平時(shí)成績30%；期末考試卷面成績占70%。考核時(shí)為強(qiáng)調(diào)學(xué)生的專業(yè)英語應(yīng)用能力，一定比例的考核采用英語或法語的形式。

二、臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合

課程團(tuán)隊(duì)邀請內(nèi)分泌臨床教師講緒論課，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，在內(nèi)分泌系統(tǒng)課程中引入了PBL教學(xué)方法。PBL以學(xué)生為學(xué)習(xí)的主體，以生動的臨床病例來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)。通過小組討論，學(xué)生不但可以融會貫通基礎(chǔ)與臨床理論知識，又能培養(yǎng)團(tuán)體合作能力，批判性思維和臨床思維方法[6]。我們組織了由臨床醫(yī)師和基礎(chǔ)老師組成的PBL教案撰寫小組，以保證教案質(zhì)量。在內(nèi)分泌系統(tǒng)中選用的PBL教案，既有糖尿病，庫欣綜合征這樣的常見病，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固已學(xué)過的理論知識；又有相對較為冷門的Addison病，胰島細(xì)胞瘤等，幫助學(xué)生拓寬思路，培養(yǎng)臨床思維。在教學(xué)方法上，還引入了病例討論，臨床見習(xí)等，幫助學(xué)生在器官系統(tǒng)水平上基礎(chǔ)聯(lián)系臨床。

三、教學(xué)資源建設(shè)

教育信息化是目前的發(fā)展趨勢，課程團(tuán)隊(duì)在醫(yī)學(xué)院課程中心建立了課程網(wǎng)站。課程網(wǎng)站為學(xué)生提供實(shí)時(shí)更新的課程資源，如PPT，課程視頻等。團(tuán)隊(duì)建設(shè)了一系列微課和微精品課視頻，包括內(nèi)分泌概述、甲狀腺激素等。同時(shí)設(shè)立在線答疑臺，由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)管理，并建立團(tuán)隊(duì)成員值班制，所有問題及時(shí)回復(fù)。同時(shí)課程團(tuán)隊(duì)還建立了線下的坐班答疑值班制度，專人教師值班，為學(xué)生答疑，加強(qiáng)師生互動。

四、師資隊(duì)伍建設(shè)

為保證 “內(nèi)分泌系統(tǒng)”課程教學(xué)質(zhì)量，穩(wěn)定而優(yōu)秀的師資隊(duì)伍是關(guān)鍵，而師資隊(duì)伍建設(shè)首要是更新教師的教學(xué)理念。團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持“立德樹人”融入教學(xué)全過程，開展課堂思政素材建設(shè)，把課堂思政和核心知識點(diǎn)的來源考證及研究進(jìn)展相結(jié)合。其次，在教學(xué)上強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”“以器官系統(tǒng)為中心”。課程團(tuán)隊(duì)的教師都是在以學(xué)科為中心的課程體系中培養(yǎng)出來的，學(xué)科的概念根深蒂固。整合后的“內(nèi)分泌系統(tǒng)”課程，無論是教學(xué)內(nèi)容的安排、教學(xué)過程的組織實(shí)施還是教學(xué)及評價(jià)方法的應(yīng)用，各方面都對教師提出了更高的要求。我們從2009年課程團(tuán)隊(duì)建立初始，就為教師們創(chuàng)造機(jī)會，參加國內(nèi)外教學(xué)理念、教學(xué)方法的培訓(xùn)，鼓勵開展教學(xué)改革和研究。

師資隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)也至為重要。團(tuán)隊(duì)通過青年教師授課前聽課、教學(xué)能力培訓(xùn)、試講、集體備課、培養(yǎng)性講課、教學(xué)督導(dǎo)和反饋、參與教學(xué)研究等活動，充分發(fā)揮資深教師的示范作用，使青年教師提高教學(xué)能力，熟悉內(nèi)分泌系統(tǒng)所涵蓋的教學(xué)內(nèi)容。幫助中青年教師逐步成為教學(xué)改革的主力，為整合課程取得良好的教學(xué)效果提供保障。

系統(tǒng)整合課程教學(xué)改革與傳統(tǒng)教學(xué)模式相較有較大的變化，對教師和學(xué)生而言，都既是一次觀念沖擊，更是一次探索創(chuàng)新的實(shí)踐。我們之前的研究表明[6]，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制和五年制學(xué)生學(xué)習(xí)同一個(gè)內(nèi)科學(xué)PBL案例，采用器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)的八年制學(xué)生在教師評分和機(jī)制圖評分兩項(xiàng)，均高于五年制。通過器官系統(tǒng)整合課程學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前已經(jīng)對各系統(tǒng)疾病有了連續(xù)性的認(rèn)識，學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)，能夠更輕松地完成自學(xué)及對臨床問題的深入理解，更為符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

經(jīng)過8年的實(shí)踐，“內(nèi)分泌系統(tǒng)”已完成初步建設(shè)，但仍然存在諸多問題，有待進(jìn)一步探討和完善。參與整合課程的教師在更新教學(xué)理念，完成自己相關(guān)內(nèi)容授課后，如何更好地進(jìn)行自身基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科知識的融合，真正實(shí)現(xiàn)以疾病為中心的跨學(xué)科授課將是其面臨的另一個(gè)挑戰(zhàn)，教師需要在教學(xué)中投入更大的精力。對于基礎(chǔ)學(xué)科的教師，特別是非醫(yī)學(xué)背景的教師，為其提供接觸臨床如觀摩臨床門診，教學(xué)查房、病例討論等的機(jī)會也非常必要。相信隨著教師理念的轉(zhuǎn)變和不斷的探索實(shí)踐，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的課程整合會在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善。