蔣育紅

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

《柳葉刀》雜志2012年發(fā)表了來自寧波的四位醫(yī)學(xué)生的一篇通訊文章提到“北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院80年來的醫(yī)學(xué)課程研究顯示，自1990年起，學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育學(xué)時(shí)只占所有課程的1%”[1]。該文章進(jìn)而又指出“其他醫(yī)學(xué)院?？雌饋頉]有什么差別。作為醫(yī)學(xué)生，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)課程為醫(yī)學(xué)專業(yè)課，但幾乎沒有醫(yī)學(xué)人文和社會(huì)科學(xué)的課程”[2]。文章認(rèn)為缺乏人文教育致使當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了問題，病人譴責(zé)醫(yī)生缺乏醫(yī)德或人性。

再據(jù)范佩貞等人于2014年在中國各地32所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查表明，有31所醫(yī)學(xué)院設(shè)有人文課程，“中國醫(yī)學(xué)院的教育者歡迎人文與倫理課程成為其基礎(chǔ)課及選修課”[3]。雖然最近十年來在國內(nèi)已經(jīng)逐漸形成了醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)等的專門的學(xué)科，但對(duì)于醫(yī)學(xué)人文教育仍然沒有清晰的、系統(tǒng)性的理論框架或是對(duì)于實(shí)踐的明確的指導(dǎo)方向。因此，研究國外相關(guān)理論與實(shí)踐將有助于國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育的開展。

一、國際上對(duì)于醫(yī)學(xué)人文的共識(shí)

醫(yī)學(xué)人文似乎只是醫(yī)學(xué)倫理等概念的替代品。但實(shí)際上，“醫(yī)學(xué)人文是學(xué)科間的、日益國際化的努力方向，其吸收了文學(xué)、藝術(shù)、戲劇、電影、創(chuàng)造性寫作、音樂、哲學(xué)、倫理決定、人類學(xué)以及歷史等各種學(xué)科之創(chuàng)造性和思想性之所長(zhǎng)，以追求醫(yī)學(xué)教育為目標(biāo)?！盵4]。簡(jiǎn)言之，醫(yī)學(xué)人文所探討的是與人相關(guān)的各個(gè)方面的醫(yī)學(xué)問題。

為了推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教育，近20年來英、美、澳大利亞等國都成立了專業(yè)學(xué)會(huì)組織，如“美國生命倫理與人文學(xué)會(huì)”(1998)、“英國醫(yī)學(xué)人文協(xié)會(huì)”(2002)；“大洋洲醫(yī)學(xué)人文協(xié)會(huì)”(2004)。目前，“醫(yī)學(xué)人文已經(jīng)成為北美和英國的醫(yī)學(xué)教育的主流，更多地開展醫(yī)學(xué)人文教育成為趨勢(shì)”[5]。5美國哈佛醫(yī)學(xué)院于2015年10月正式發(fā)起了多學(xué)科與多機(jī)構(gòu)的“藝術(shù)與人文倡導(dǎo)計(jì)劃”是在此方面積極推進(jìn)的好案例，哈佛將該計(jì)劃為組織形式，把藝術(shù)與人文整合到醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院中。哈佛的這項(xiàng)計(jì)劃肯定了藝術(shù)與人文在醫(yī)學(xué)教育中的強(qiáng)有力作用，其對(duì)于提高專業(yè)素養(yǎng)、反思和同理心、人文情懷，并對(duì)醫(yī)生技能、團(tuán)隊(duì)工作和溝通都有益。這同時(shí)也歸納出近20年來國際上對(duì)醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵、目標(biāo)、特質(zhì)、作用所形成的共識(shí)；即這不是一個(gè)單一的學(xué)科，而是一個(gè)多學(xué)科的、學(xué)科間的、以人為中心的并與醫(yī)學(xué)交匯的寬泛的領(lǐng)域，其基礎(chǔ)學(xué)科框架中包含了人文、社會(huì)科學(xué)及藝術(shù)各學(xué)科。

二、當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文的興起及焦點(diǎn)問題

當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文在英語國家的興起與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)教育所產(chǎn)生的影響有關(guān)。尤其從1950年代開始，醫(yī)學(xué)發(fā)展日益聚焦在生物醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)，致使簡(jiǎn)化論(Reductionist)在醫(yī)學(xué)教育界盛行。簡(jiǎn)化論及對(duì)“科學(xué)”的熱衷導(dǎo)致了在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育中“科學(xué)與人文”的脫離，甚至是兩極對(duì)抗關(guān)系。一個(gè)突出表現(xiàn)就是忽略健康的社會(huì)決定因素及心理因素、政策等大環(huán)境對(duì)健康、疾病、個(gè)體的影響。國外調(diào)查也顯示醫(yī)學(xué)生的同理心在醫(yī)學(xué)院期間劇烈下降[6]。

醫(yī)學(xué)人文對(duì)醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐的作用是國外相關(guān)研究的焦點(diǎn)問題，也是醫(yī)學(xué)人文存在理由及融入醫(yī)學(xué)教育的切入點(diǎn)。大多學(xué)者都從實(shí)用性或是否有助于醫(yī)學(xué)教育的視角來討論人文學(xué)科在醫(yī)學(xué)教育中的作用，認(rèn)為藝術(shù)和人文學(xué)科為醫(yī)學(xué)提供了對(duì)于人類歷史、文化、行為和經(jīng)驗(yàn)的不同的思考方式；而文學(xué)、哲學(xué)、歷史有助于提升醫(yī)學(xué)生的批判性思維。 將科學(xué)與人文包括在內(nèi)的寬泛的教育才是最終目標(biāo)。

另有一些學(xué)者及美國專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)為人文學(xué)科能促進(jìn)專業(yè)素養(yǎng)，有益于醫(yī)者自身的身心健康。這里的專業(yè)素養(yǎng)指的是在日常工作中，對(duì)溝通、知識(shí)、技能、臨床推理、情感、價(jià)值觀以及反省的綜合考量。因此，專業(yè)素養(yǎng)應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)人文教育最關(guān)注的問題。1981年，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)要求申請(qǐng)證書的實(shí)習(xí)大夫要達(dá)到“人文品質(zhì)”的要求。醫(yī)學(xué)倫理及人文方面的醫(yī)學(xué)教育成為提高醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的基礎(chǔ)。

三、具體實(shí)踐模式的探索

由于醫(yī)學(xué)人文在美國不是一門學(xué)科，其多學(xué)科、學(xué)科間的特質(zhì)決定其在美國開展的主體機(jī)構(gòu) 沒有一定之規(guī)，綜合大學(xué)如哈佛、耶魯、斯坦福、UCSF、哥倫比亞、西北大學(xué)、佛吉尼亞都是在醫(yī)學(xué)院下設(shè)置機(jī)構(gòu)或以項(xiàng)目形式促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文開展(美國的醫(yī)學(xué)教育是本科畢業(yè)后的研究生教育)。而貝勒大學(xué)則在本科生中為將要學(xué)醫(yī)的學(xué)生提供多方面接觸醫(yī)學(xué)人文的機(jī)會(huì)。哈佛醫(yī)學(xué)院采用行動(dòng)倡導(dǎo)模式；耶魯醫(yī)學(xué)院設(shè)立專門理事會(huì)；UCSF既設(shè)立人文與健康科學(xué)中心同時(shí)還設(shè)立醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)學(xué)人文不是一個(gè)學(xué)科，最常見的組織形式是建立多學(xué)科醫(yī)學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)中心，隸屬醫(yī)學(xué)院，這些中心大都是近10年從醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目轉(zhuǎn)化來的；有些同生命倫理學(xué)放在一起，如佛吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)人文中心于2007與倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)人文合并成一個(gè)中心。

美國很多醫(yī)學(xué)院開設(shè)與人文相關(guān)課程，但他們沒有其將其標(biāo)注為醫(yī)學(xué)人文課程。

2003年一項(xiàng)調(diào)查顯示，在北美等地有41門醫(yī)學(xué)人文方面的課程，人文課程整合到醫(yī)學(xué)課程的程度有很大不同，有些學(xué)校為有限學(xué)生開設(shè)選修課課程[7]。沒有學(xué)分等硬性規(guī)定。哈佛、耶魯、西北、弗吉尼亞在醫(yī)學(xué)院四個(gè)年級(jí)中都有明確的醫(yī)學(xué)人文課程。如佛吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)四年級(jí)學(xué)生開設(shè)兩周到四周的醫(yī)學(xué)史、文學(xué)與醫(yī)學(xué)、電影與虛構(gòu)作品中的公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)西班牙語、醫(yī)學(xué)與法律與倫理等選修課。最常見的人文課程是以反省或生物—心理—社會(huì)整合模式的寫作課程；另外就是利用綜合大學(xué)資源，聯(lián)合其他人文學(xué)科共同開展，如耶魯利用該大學(xué)的藝術(shù)館的藝術(shù)藏品來開展醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)場(chǎng)教育，醫(yī)學(xué)院一年級(jí)學(xué)生專門有一門課，通過參觀來啟發(fā)其細(xì)致的觀察與思考。

四、結(jié) 語

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)將更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)、健康的狀態(tài)、更低的花費(fèi)、兼顧醫(yī)生本人的福祉。醫(yī)生的這四個(gè)目標(biāo)正是醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)教育的共同的方向[8]。醫(yī)學(xué)不只是技能和知識(shí)的實(shí)踐，它涉及到人，是知識(shí)、技能與人文素養(yǎng)都不可或缺的特別教育與實(shí)踐的圣殿。 而“臨床醫(yī)療從人的科學(xué)中分離是專業(yè)的和社會(huì)的錯(cuò)誤”[5]。

在世界各地，臨床醫(yī)學(xué)教育通常學(xué)業(yè)很重，開設(shè)醫(yī)學(xué)人文選修課程是很大的挑戰(zhàn)。故對(duì)于國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院，最具操作性的是采取英國綜合醫(yī)學(xué)理事會(huì)所建議的設(shè)置“特別學(xué)習(xí)模塊”讓醫(yī)學(xué)生加入到其他專業(yè)的學(xué)生的課程中去，避免他們與世隔絕的培養(yǎng)模式，更能理解醫(yī)學(xué)世界之外的人與世界[5]?？梢猿浞掷猛庹Z課等人文課程，利用文學(xué)、藝術(shù)作品、簡(jiǎn)單的病案開展反思性寫作教學(xué)，將批判性思維、同理心、溝通能力等醫(yī)學(xué)人文關(guān)注點(diǎn)融入到醫(yī)學(xué)教育中，開發(fā)優(yōu)質(zhì)課程和教學(xué)方法。

另外，還應(yīng)設(shè)置多學(xué)科、學(xué)科間的醫(yī)學(xué)人文中心來促進(jìn)多學(xué)科、學(xué)科間的和專業(yè)間的學(xué)術(shù)、研究、教學(xué)以及所有與臨床和倫理、健康相關(guān)的人文的合作與思想交流。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的復(fù)雜性決定了人文在其中的重要作用，醫(yī)學(xué)人文能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)的復(fù)雜性提供解決思路。