鄭鳴之，胡 玨，鐘 愷，李 翔，朱一亮，楊元宵，蔣建平

(1.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院；2.杭州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

隨著各種課堂教學(xué)方法的改革深入，醫(yī)學(xué)教學(xué)案例在醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂中的應(yīng)用也越來越普遍。比如PBL(Problem-Based Learning，以問題為導(dǎo)向的教學(xué))、TBL(Team-Based Learning，基于團(tuán)隊進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué))或是CBE(Competency Based Education，以職業(yè)綜合能力為基礎(chǔ)，以勝任崗位要求為出發(fā)點的教學(xué))等教學(xué)方法，對醫(yī)學(xué)教學(xué)案例的需求也越來越迫切[1]。

醫(yī)學(xué)教學(xué)案例有別于真實的臨床案例，它來自臨床案例，但又不能完全照搬照抄臨床案例?！胺翘摌?gòu)寫作”發(fā)源于20世紀(jì)前期，是我們?nèi)粘Ｋ苡|及的媒體文本的主流形式。它需要緊扣真實故事，依據(jù)實際發(fā)生過的歷史寫就，也被稱為“敘事新聞”。非虛構(gòu)類寫作混合了人物經(jīng)歷、學(xué)術(shù)理論和觀察到的事實，它不僅要把真實事件描述明白，還要融入作者自己的思考?，F(xiàn)結(jié)合非虛構(gòu)寫作技巧的特點，分析其在醫(yī)學(xué)教學(xué)案例編寫中的具體應(yīng)用。

一、醫(yī)學(xué)教學(xué)案例編寫群體的確定

在教學(xué)過程，編寫教學(xué)案例主體往往是教師，但結(jié)合醫(yī)學(xué)教育的特點尤其是進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)教育階段，編寫教學(xué)案例的主體最佳人選是從事臨床一線工作的醫(yī)生。他們可以保證醫(yī)學(xué)案例的真實性和科學(xué)性，對整個案例的開始、發(fā)展、結(jié)局都能做到很好的把握。能夠針對不同專業(yè)、不同層次、不同階段的醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)計和編寫，對真實臨床案例的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理取舍。比如針對還在接受基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的學(xué)生而言，教學(xué)案例中就不適合出現(xiàn)大量后期臨床教學(xué)中診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等學(xué)科的專業(yè)術(shù)語，如果必須出現(xiàn)可以直接給予一定的解釋，讓學(xué)生們的討論注意點集中到相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。而針對已進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)教育階段的學(xué)生，可以將近乎完整的臨床案例給予學(xué)生，讓學(xué)生們從宏觀、整體的角度來看待案例主人公的病情發(fā)生、發(fā)展，并對結(jié)局給出合理的推斷和分析。

在教學(xué)案例編寫過程中，從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的教師也并非無事可做。對于案例中需要討論的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識點，是由他們所決定的?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教師們根據(jù)課程大綱的要求，將必須在教學(xué)案例中體現(xiàn)的知識點進(jìn)行歸類總結(jié)，然后交由寫案例的醫(yī)生們，一起討論如何有效、巧妙地融入到教學(xué)案例中，目的是讓學(xué)生們在自主討論中能夠辨別出這些知識點，并進(jìn)行充分討論。

所以，在醫(yī)學(xué)教學(xué)案例寫作中，基于“緊扣真實故事，依據(jù)實際發(fā)生過的歷史”特點，進(jìn)行非虛構(gòu)寫作的最佳人選是臨床醫(yī)生。而主要在學(xué)校從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育的教師們，扮演著寫作助手的角色。他們可輔助臨床醫(yī)生，對案例中涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的問題進(jìn)行深度挖掘，使整個教學(xué)案例層次分明、針對性強(qiáng)。

二、醫(yī)學(xué)教學(xué)案例結(jié)構(gòu)的建立

編者在寫作時都要考慮敘事結(jié)構(gòu)的問題。對于非虛構(gòu)類寫作，敘事結(jié)構(gòu)則顯得更加重要和關(guān)鍵——它將直接關(guān)系到一個案例的講述效果。案例編寫者需要提高對敘事結(jié)構(gòu)在寫作中的重要性的認(rèn)識，應(yīng)具有將正確價值觀和案例有效結(jié)合的技能。所有的案例都有三個層次：第一個層次是發(fā)生了什么事，即患者出現(xiàn)了什么癥狀來就醫(yī)——也就是敘事。第二個層次是主要人物對事件的感受，即患者在就醫(yī)過程中的病情變化以及伴隨著的情緒變化。如果編者能夠成功地讓醫(yī)學(xué)生們拋下距離感，用患者的眼睛來看，那么患者和學(xué)生的情感就合二為一，對病患所經(jīng)歷的診治過程不但身臨其境，還對其中的正誤判斷有更直觀的感受。第三個層次是存在于事實和情感之外的案例推進(jìn)的節(jié)奏，用以喚起案例所承載的內(nèi)涵。

好的案例結(jié)構(gòu)可以成就案例像交響樂一樣打動人心。比如，要有一個吸引人的開頭，將簡潔概括的臨床病例主訴進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼归_，使之更能抓住醫(yī)學(xué)生們的眼球，提起興趣繼續(xù)往下看。接著將臨床案例中既往史、外傷及手術(shù)史、藥物過敏史、家族史等內(nèi)容以倒敘的方式進(jìn)行有側(cè)重的介紹，讓學(xué)生對病因的猜測有一定的方向性。隨之將學(xué)生思緒拉回到病人當(dāng)下，將患者的現(xiàn)病史、體格檢查有選擇性地向?qū)W生們進(jìn)行描述。至此，案例的第一部分結(jié)束，留給學(xué)生們思考病情、大膽猜測病因的時間。案例的第二部分將圍繞患者入院后的診治及療效展開，此處可以增加那些醫(yī)生通過深入了解到的病人心境變化的信息，為之后醫(yī)療人文主義的討論埋下伏筆。這部分案例的內(nèi)容呈現(xiàn)，目的是讓學(xué)生們對之前的討論進(jìn)行評價和修正，審視自身在醫(yī)療邏輯思維方面的不足之處。案例的第三部分猶如解開謎底，告知患者確切的診斷及出院時的治愈狀態(tài)，提及醫(yī)生的出院醫(yī)囑和健康宣教，但具體內(nèi)容需要讓學(xué)生們自己補(bǔ)充完整，通過此促使學(xué)生明白，醫(yī)療是一個是有延續(xù)性的、有溫度的系統(tǒng)工程，絕對不是診療完畢醫(yī)生就與患者再無瓜葛般的冷酷無情。

三、醫(yī)學(xué)教學(xué)案例中寫作倫理的處理

在醫(yī)學(xué)教學(xué)案例編寫過程中往往需要寫作者處理好案例真實性與當(dāng)事人隱私之間的關(guān)系，這也是最能體現(xiàn)人文關(guān)懷的方面。所以開始寫作前，案例編寫主體最好對患者進(jìn)行“參與式采訪”。

所謂“參與式采訪”就是要求采訪者做深入別人世界的旁觀者，這樣才能掌握受訪者最真實的現(xiàn)狀和想法。無論是對疾病的發(fā)生原因探究，還是對疾病最終結(jié)局的預(yù)測都有很大的幫助。仔細(xì)觀察、身臨其境、降低存在感是做好參與式采訪的三大關(guān)鍵點。采訪本質(zhì)上是和人打交道。對于編寫案例的醫(yī)生來說，就得通過各種方法比如親切誠懇的言語，耐心的病情解釋等來取得患者的信任。一旦獲取了患者的信任，患者就會向你敞開心扉，告訴你許多意想不到的信息，而這些信息往往對疾病的診斷、治療有很強(qiáng)烈的提示作用，但同時也要注意對患者隱私的保護(hù)。從這一點來看，更印證了醫(yī)生是醫(yī)學(xué)教學(xué)案例編寫的主力軍。他們對患者的深入采訪本就是自身工作的一部分，有著先天優(yōu)勢。

在寫作非虛構(gòu)案例的整個階段中，源于真實臨床案例的教學(xué)案例會帶來特殊的倫理考慮，需要作者慎重對待。但值得強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生在對患者進(jìn)行參與式采訪時需始終同患者保持清醒的距離感，區(qū)分同情心和同理心，否則容易失去應(yīng)有的判斷力。盡量避免引起“觀察者效應(yīng)”，即因觀察而導(dǎo)致觀察對象(患者)發(fā)生變化，比如有些患者會因為醫(yī)生的關(guān)切產(chǎn)生“我是否病情已經(jīng)很重，醫(yī)生才如此重視我”的誤判，這會影響后續(xù)的臨床治療。總之，寫作倫理的處理決定了醫(yī)學(xué)案例的存在價值，成敗的關(guān)鍵在于編者要誠實且心懷敬意、不干擾患者。案例不僅需如實呈現(xiàn)病情發(fā)展，也要處處體現(xiàn)醫(yī)療中的人文關(guān)懷，讓醫(yī)學(xué)生們樹立起對每個病患都要平等、耐心、謹(jǐn)慎對待的態(tài)度。即使是非虛構(gòu)寫作式的案例編寫，也應(yīng)向?qū)W生呈現(xiàn)積極、向上的社會良好風(fēng)氣風(fēng)貌。

綜上所述，非虛構(gòu)寫作技巧是非常適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)案例的編寫。要運(yùn)用好此技巧必須在寫作前做好充分準(zhǔn)備，進(jìn)行必要的參與式采訪，同時重視案例結(jié)構(gòu)的建立以及寫作倫理的處理。完美的醫(yī)學(xué)教學(xué)案例往往擁有吸人眼球的精彩開局、引人入勝的情節(jié)起伏、發(fā)人深思的人文思索、回味無窮的后續(xù)發(fā)展，還有一個開放式的結(jié)局[2]。通過對設(shè)計完美的案例學(xué)習(xí)，學(xué)生們勢必會對醫(yī)學(xué)邏輯思維和醫(yī)療人文主義有一個非常深刻的認(rèn)識和體會。