郭俊杰，吳淑琴，姜 韜，吳艷敏，杜鳳霞，趙 丹，姚淑娟，宋 波

近年來，我國頻發(fā)傷醫(yī)事件，醫(yī)患關系日趨緊張，互相不信任。其原因既與目前群眾法律意識增強、醫(yī)療費用增加、患者對于疾病認識相對滯后等因素有關，同時也與醫(yī)生沒有和患者進行良好溝通存在密切關系。因此，具備良好的醫(yī)患溝通能力已經成為當前醫(yī)護人員必備的一項工作能力。醫(yī)學寄生蟲學是介于醫(yī)學基礎課和臨床課程之間的一門橋梁學科，融合了從基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，非常適合對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通能力的早期學習。課題小組嘗試了在基礎知識學習階段醫(yī)學生中開展的混合式理論知識教學中進行醫(yī)患溝通技能的初步培訓方法探索，獲得了一定的教學效果，現報道如下。

一、早期對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必要性及在病原生物學混合式教學中開展溝通能力訓練的可行性

“全球醫(yī)學教育最基本要求”中明確指出醫(yī)學生的溝通技能培養(yǎng)已經成為了醫(yī)學教育的核心、基本內容之一[1]。要求高等醫(yī)學教育既要培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力，同時也要加強對醫(yī)學生的職業(yè)情感和社會適應能力培養(yǎng)。我國醫(yī)護人員醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)主要是通過醫(yī)學院校的醫(yī)患溝通課程的學習以及在臨床實際工作中逐漸培養(yǎng)，前者學習時間短且集中，與臨床專業(yè)課程聯系不大，學生很難將溝通理論與專業(yè)理論進行融合應用，后者又相對滯后。醫(yī)學寄生蟲學作為一門橋梁學科，與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學中較多學科聯系密切，具有大量臨床病例資源。歐洲國家多設置在臨床教學中，因此學科包含的大量基礎醫(yī)學知識及臨床實踐，都與患者的溝通交流密不可分。如果對學生進行臨床病例的情景式、討論教學，讓學生進行醫(yī)患的角色模擬，并融入醫(yī)患溝通知識的學習，對于醫(yī)學生早期養(yǎng)成初級的醫(yī)患溝通技巧以及對醫(yī)生的職業(yè)情感養(yǎng)成亦會產生積極的影響。

二、醫(yī)患溝通能力訓練在病原生物學混合式教學中的應用

(一)充分的準備工作。

首先是對教師的培訓。教師的醫(yī)患溝通能力直接影響著醫(yī)學生的學習效果。因此，教師應對本學科知識、相關基礎、臨床學科知識以及醫(yī)患溝通知識熟練掌握，并能在案例式教學中加以應用。第二，臨床案例的選擇是教學的核心，案例應包含學習中可能遇到或可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛等問題。同時應融入人文關懷的內容以增強醫(yī)學生的職業(yè)情感。前期案例式教學案例以簡潔為主，應循序漸進將醫(yī)患溝通理論以碎片化方式融入教學，PBL(Problem-Based Learning)案例則選擇了溶組織內阿米巴感染所致的慢性阿米巴腸炎合并阿米巴肝膿腫的復雜案例。第三，學生學習能力是課程完成的關鍵因素。選擇本校教改班二年級學生，接受器官系統整合教學模式，一年級即開始接觸臨床知識，具有豐富的PBL學習經驗。

(二)案例式教學中學生初次了解醫(yī)患溝通知識及初步練習。

首先在日常理論課教學中采用案例教學法，對學生進行簡單的臨床問診訓練。適度改編臨床病例，讓學生學習從患者的零散癥狀中尋找問診方法、步驟進而形成診斷策略。如從5歲男孩的腹痛(蛔蟲感染)開始，引導學生進入問診狀態(tài)。按照醫(yī)學診斷要求，引導學生從腹痛的部位、性質、有無牽涉痛、誘發(fā)原因等多方面開始問診，逐漸擴展到感染途徑，患者的飲食、生活習慣。觀察患者手指甲、詢問飲食習慣及居住環(huán)境等問題。問診過程中應注意說話語氣，適當給予人文關懷。進入課堂教學后，教師不斷完善病例，包括輔助診斷措施的選擇，其中要考慮患者的主觀感受和向患者解釋病情，以增加患者對醫(yī)生的信任。最后給出診斷思路。經過幾次訓練學生對臨床診斷疾病有了初步的感性認識。進行中要注意每次學習不可求大、求全，可以是醫(yī)患溝通知識的一個小知識點，既能提高學生的興趣，也不至于讓學生產生畏難情緒。第二，進行醫(yī)患溝通基本常識講授：包括如何與患者建立信任關系、采集信息的種類、怎樣對患者講授診療信息等。PBL教學前給學生提前發(fā)放醫(yī)患溝通技能評價(SEGUE)量表[2]，要求學生對溝通技能有個框架式了解。

(三)PBL課堂教學中醫(yī)學生對醫(yī)患溝通知識的親身體驗。

分別由學生扮演患者、患者家屬和醫(yī)生。學生通過角色扮演來體驗換位思考，以理解患者的病痛和經濟能力對患者心理的影響。扮演醫(yī)生的學生主要訓練醫(yī)患溝通能力的技巧。請學生在進行語言溝通時注意遵循溝通的原則：即目標性、規(guī)范性、邏輯性、尊重性和情感性。在得體的語言溝通基礎上結合適合的表情及肢體語言來幫助患者重新建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)生自然就會收到患者的信任和依賴。PBL教學中第一幕中給出患者的主要癥狀“右上腹部疼痛”，同時給出發(fā)熱等伴發(fā)癥狀，要求醫(yī)生們整理思路，組織語言，討論問診方案并注意與患者的溝通方式，此時教師可適當引導。之后學生根據問診結果選擇查體項目，得到患者的配合后給出第二幕——查體結果“肝臟腫大”。經小組討論后提出需進行的輔助檢查項目，并對患者進行合理說明。如對阿米巴肝膿腫病人進行肝臟穿刺引流的必要性解釋說明。經第三幕——輔助檢查結果“穿刺引流物中查見阿米巴滋養(yǎng)體”的分析，進入第四幕——制定正確的診斷和治療方案并告知患者。這當中需要訓練的就是醫(yī)患溝通中的重要一環(huán)——如何向患者告知病情，并能夠放心的接受治療，如阿米巴肝膿腫病人需要進行多次穿刺排膿的方法和依據，避免患者產生負面猜測。對治療過程中患者可能會出現的問題，需考慮周全，也可讓扮演患者的學生即興發(fā)揮以訓練應變能力。

三、學生醫(yī)患溝通能力學習效果及教師評價

采用SEGUE量表對學生的醫(yī)患溝通知識的應用情況進行評價。SEGUE量表中主要包括溝通前準備、信息收集、信息給予和理解病人五個方面，25個條目。評價標準還包括：是否能夠表達清楚、語言通俗有力、分析患者心理、注重職業(yè)道德、給予患者適度心理安慰、觀察患者表情和動作等幾個方面。最后教師進行總結，對普遍不足的地方再次強調，以加深學生理解。84.8%的學生在尊重患者和傾聽方面表現較好，但學生中有65.2%對疾病的問診順序、40.1%對癥狀的有效挖掘、32.1%對患者肢體語言關注度、48.2%對患者的信息給予、59.8%在理解病人幾個方面表現不夠理想。分析原因可能與此方面訓練少、同學關系較熟不能完全融入角色等因素有關。最后教師模擬臨床醫(yī)生做示范，請學生結合SEGUE量表中條目對號入座，查找問題。課后完成本次課的學習心得，以再次加深認識程度。

四、結 語

良好的溝通可以幫助醫(yī)患雙方建立信任感，既有助于治療，又可減少醫(yī)療糾紛。美國等各國醫(yī)學院多把溝通技能的培養(yǎng)作為首要任務并針對醫(yī)患溝通開設了系列的培訓課程[3]，已有研究表明我國臨床實習階段醫(yī)學生的醫(yī)患溝通水平與美國二年級學生相近，甚至略低[4]。因此，在基礎醫(yī)學教學階段對學生進行醫(yī)患溝通知識的滲透、訓練十分必要。研究結果顯示，學生經案例式教學初步學習了醫(yī)患溝通知識，有了感性的醫(yī)患溝通意識，能夠積極參與模擬的臨床工作，在對自己扮演的醫(yī)患角色有研究、有分析的詮釋后，對醫(yī)患溝通技巧以及臨床醫(yī)生職業(yè)的責任感和使命感的培養(yǎng)產生了非常明顯的促進作用。相信對學生今后盡快適應臨床醫(yī)生崗位及工作環(huán)境具有前瞻意義。

[參考文獻]

[1]張爹達,周同甫.全球醫(yī)學教育最低基本要求[M].北京:高等教育出版社，2002：1-8．

[2]李 娟.用SEGUE量表對醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能評價的研究[D].沈陽:中國醫(yī)科大學,2008.

[3]Klitzman R．Improving education on doctor-patient relationships and communication:lessons from doctors who become patients[J].Acad Med ，2006，81( 5):447-453．

[4]何 琳,潘景耀,朱澄園,等.通過醫(yī)患溝通培訓提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的效果分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2014(6):11-13.