袁 華，李閨臣，尹惠茹，張秀英，陳 立

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

PBL教學(xué)(Problem-Based Learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))由1969年McMaster大學(xué)神經(jīng)外科教授Howard Barrows首先提出，體現(xiàn)以學(xué)生為中心、小組討論、及時(shí)的評(píng)價(jià)與反饋、團(tuán)隊(duì)合作、評(píng)判性思維和終生學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)等方面的特點(diǎn)[1]。近年來，在我國(guó)的高等護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行了大量的嘗試[2]。作為護(hù)理專業(yè)教師,自2015年參與我院護(hù)理專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐至今，在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)一些問題，并針對(duì)問題嘗試不斷改進(jìn)的策略，總結(jié)如下。

一、護(hù)理本科專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐

2015年我院對(duì)2012級(jí)護(hù)理本科生實(shí)施護(hù)理專業(yè)課PBL教學(xué)改革。學(xué)院成立PBL教學(xué)改革小組，從內(nèi)、外、婦、兒科護(hù)理學(xué)典型病例設(shè)計(jì)成PBL教學(xué)案例，每個(gè)案例分配6學(xué)時(shí)，共24學(xué)時(shí)。2012級(jí)共有學(xué)生91名，將學(xué)生每9-10人分成1組，共9組，每組由1名護(hù)理專業(yè)教師負(fù)責(zé)，共9名教師參與教學(xué)。在PBL課堂上，學(xué)生需要對(duì)每個(gè)PBL案例進(jìn)行分析、討論，通過關(guān)鍵信息和核心概念的尋找，了解案例主要內(nèi)容和學(xué)習(xí)點(diǎn)，進(jìn)而提出主要學(xué)習(xí)問題；并針對(duì)主要學(xué)習(xí)問題，獲得相關(guān)資料和信息進(jìn)行匯報(bào)、討論。

二、 護(hù)理本科專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐主要環(huán)節(jié)及遇到的問題

(一)PBL案例設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)。

開展PBL教學(xué)之前，教師通過每年的臨床進(jìn)修過程中收集真實(shí)病例，將真實(shí)病例修改，預(yù)設(shè)一些陷阱和暗含的問題及背景知識(shí)，重新制作成PBL教學(xué)案例。教師在最初設(shè)計(jì)PBL案例時(shí)傾向于在案例設(shè)計(jì)中建立臨床醫(yī)學(xué)思維，關(guān)注診斷指向性和排除性的信息設(shè)計(jì)，而忽略了護(hù)理相關(guān)信息的設(shè)計(jì)和描述。這一案例編寫中的問題將直接影響到課堂上學(xué)生學(xué)習(xí)和討論方向。另外，在具體案例信息點(diǎn)上容易出現(xiàn)以下2類問題：(1)教師只考慮病例的真實(shí)性，卻缺少內(nèi)容的生動(dòng)性，無法激發(fā)學(xué)生好奇心；(2)教師為了吸引學(xué)生，在案例里制作太多的干擾噱頭，信息點(diǎn)太多，卻缺少了主線。

(二)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)討論環(huán)節(jié)。

1.學(xué)生無法提出有價(jià)值的問題或“真實(shí)的問題”。具體表現(xiàn)為：學(xué)生往往不知道如何尋找案例關(guān)鍵信息點(diǎn)，并提出有效問題；或者是提出很多問題，卻無法準(zhǔn)確有效地表達(dá)問題，問題之間沒有歸納和整合；另外，無法將散亂的問題及答案綜合成成系統(tǒng)的回答；同時(shí)學(xué)生存在思維的局限性，常常想當(dāng)然的設(shè)定問題，而缺少合乎邏輯的思考，例如：在病例情境中對(duì)于“患者正在裝修房子，想搬完家再住院進(jìn)一步手術(shù)治療”，很多學(xué)生想當(dāng)然認(rèn)為，是裝修污染造成了患者患病，提出裝修污染為什么會(huì)引起疾病的問題；而真實(shí)的問題是護(hù)士如何與遵醫(yī)行為差的患者進(jìn)行溝通，幫助其建立正確的生活次序。

2.學(xué)生急于進(jìn)行臨床診斷，缺乏從護(hù)理角度對(duì)病人問題的思考。PBL教學(xué)中第1、2幕的學(xué)習(xí)中，學(xué)生急于通過尋找患者出現(xiàn)的癥狀和體征，對(duì)可能引起這些癥狀的疾病進(jìn)行臨床推斷，并結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，而缺乏從護(hù)理角度對(duì)病人實(shí)際問題思考。例如某病例第1幕信息中出現(xiàn)“患者經(jīng)常失眠，特別怕熱，愛出汗，心慌、氣短，容易疲勞”等癥狀，學(xué)生在學(xué)習(xí)中自覺不自覺地按照醫(yī)學(xué)生思維進(jìn)行分析，討論引起該癥狀可能出現(xiàn)的疾病，包括更年期綜合征、甲亢、冠心病等，而忽略了護(hù)士工作職責(zé)是如何針對(duì)這些癥狀采取對(duì)癥護(hù)理以減輕患者的不適。學(xué)生沒有意識(shí)到護(hù)士在患者臨床診斷確定以前，已經(jīng)開始了關(guān)懷和護(hù)理。

3.學(xué)生注重知識(shí)學(xué)習(xí)，忽略了與患者治療性關(guān)系的建立。PBL整個(gè)教學(xué)過程，無論是分析案例、尋找核心概念和問題，匯報(bào)和應(yīng)用證據(jù)、繪制概念圖中，護(hù)理學(xué)生非常容易陷入到具體的知識(shí)點(diǎn)和技能上，而忽略了與患者和家屬關(guān)系的建立。護(hù)理本科生的思維模式仍然是以疾病為中心，而不是以患者為中心，這與目前我國(guó)的護(hù)理教育體制中前期醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程過多，并且多以疾病為中心展開；而之后的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)中又以技能為中心展開學(xué)習(xí)有關(guān)。

(三)學(xué)生課后作業(yè)環(huán)節(jié)。

PBL課堂學(xué)習(xí)討論后，學(xué)生將帶著分配的學(xué)習(xí)問題和任務(wù)進(jìn)行課后資料和證據(jù)的查找和學(xué)習(xí)過程，這一環(huán)節(jié)不僅體現(xiàn)了學(xué)生個(gè)體主動(dòng)參與、探尋式學(xué)習(xí)的過程，也體現(xiàn)了整體思維、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、合作學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。這一環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生課后在查找資料、尋找答案的學(xué)習(xí)過程中，非常容易陷入到自己被分配的具體的問題上，孤立地尋找這個(gè)問題的解決方法，卻很難把自己的問題和任務(wù)，與其他學(xué)生的任務(wù)建立相互聯(lián)系，放到整個(gè)學(xué)習(xí)背景和大思維導(dǎo)圖中制作和思考。

三、護(hù)理專業(yè)PBL教學(xué)中不斷改進(jìn)的策略

(一)以護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀為核心理念，培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理思維。

護(hù)理的專業(yè)性體現(xiàn)在護(hù)士不斷用專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)患者提供關(guān)懷(Caring)和護(hù)理[[3]。護(hù)理工作的重點(diǎn)是如何發(fā)現(xiàn)病人的問題，包括生理、心理、社會(huì)文化、精神等方面的問題，提供專業(yè)的指導(dǎo)、幫助和照顧，促進(jìn)患者和家庭在不同的患病時(shí)期面對(duì)問題，應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。護(hù)理專業(yè)課PBL教學(xué)要體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性和專業(yè)價(jià)值觀，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序的思維模式進(jìn)行案例解構(gòu)，通過適時(shí)的引導(dǎo)和介入，使學(xué)生明確關(guān)懷的理念、護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀、護(hù)士的角色和職責(zé)。例如，在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)輔助檢查只關(guān)注陽性指標(biāo)來判斷患者病情，教師通過引導(dǎo)指出：護(hù)士如何通過輔助檢查與患者和家屬進(jìn)行有效溝通，幫助其了解該項(xiàng)輔助檢查代表的意義，操作流程，操作前和操作后注意事項(xiàng)，如何提高患者檢查的依從性，減輕患者的焦慮、恐懼，開展以病人為中心的護(hù)理。

(二)突出護(hù)理專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，重視治療性關(guān)系的建立。

關(guān)系的建立是護(hù)理人員與患者及其家屬開展一切護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)。建立治療性關(guān)系是護(hù)士主要職責(zé)，是護(hù)理實(shí)踐中基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)，是提供專科護(hù)理，促進(jìn)患者舒適的媒介和手段[4]，也是護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展需要不斷學(xué)習(xí)的領(lǐng)域[5]。只有與患者建立了正確的治療關(guān)系，一切治療和護(hù)理措施、健康信息才有可能被患者接收和利用，取得良好的效果。在PBL教學(xué)中，教師應(yīng)強(qiáng)化學(xué)生與患者和家屬建立治療性關(guān)系的理念，在開展不同病例的PBL教學(xué)中，設(shè)置相對(duì)固定的問題以幫助學(xué)生思考如何與患者建立治療性關(guān)系，不斷進(jìn)行護(hù)理思維訓(xùn)練和護(hù)理理念的培養(yǎng)。例如：“病例中哪些環(huán)節(jié)需要護(hù)士與患者進(jìn)行溝通？溝通的內(nèi)容是什么？如何溝通？護(hù)士與患者和家屬建立的治療性關(guān)系如何影響患者治療、護(hù)理和康復(fù)過程？”此外，通過角色扮演的形式，將該類問題和答案以護(hù)士與患者或家屬面對(duì)面溝通的方式呈現(xiàn)出來，使學(xué)生可以將所學(xué)知識(shí)更好的應(yīng)用到實(shí)際護(hù)理工作中。

四、護(hù)理本科專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐改進(jìn)效果

2016年在對(duì)我院2013級(jí)護(hù)理本科生護(hù)理專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)用以上改進(jìn)策略和措施進(jìn)行教學(xué)，取得了很好的教學(xué)效果，以下是PBL課后通過訪談對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋的結(jié)果。

LQ學(xué)生指出：“PBL結(jié)束了，從簡(jiǎn)單的病例，被老師帶到了生物—醫(yī)學(xué)—心理—社會(huì)問題(環(huán)境)的新高度，大家一起大腦風(fēng)暴，共同成長(zhǎng)。知道了care before cure，問題思考進(jìn)行抽象—?dú)w納—整理過程。”YT學(xué)生說：“PBL討論課上，我以護(hù)士身份回答患者家屬的一個(gè)問題，結(jié)果呢？我和他說了大量的理論知識(shí)，卻唯獨(dú)沒有想過他現(xiàn)在真正需要的是什么？老師告訴我，應(yīng)該從他的角度想他或許需要的只是一個(gè)情感上的共鳴，心理上的安慰。我們是和病人、病人家屬一起面對(duì)我們共同的敵人—病魔?！盦W學(xué)生說“我體會(huì)到PBL課程的精華不在于答案，而是在于發(fā)現(xiàn)問題和尋求答案的過程。我們和老師一起討論問題，沒有距離感和生疏感?！盠T學(xué)生說：“PBL課堂上，對(duì)病例的學(xué)習(xí)關(guān)鍵的不是從字里行間找到了多少問題，而是從這個(gè)點(diǎn)挖掘出來背后的知識(shí)以及彼此之間的聯(lián)系；進(jìn)而從上到下推斷，從下及上找歸納，更可以向左、向右、向四面八方擴(kuò)展知識(shí)；討論的越多，問題越多，更全面分析思考問題，這是大課堂上所達(dá)不到的效果，直接激起了我們學(xué)習(xí)和探索的興趣?！?/p>

五、小 結(jié)

綜上所述，教師有效面對(duì)和解決護(hù)理專業(yè)課PBL教學(xué)實(shí)踐中存在的問題，可以提高PBL教學(xué)效果，加深護(hù)理學(xué)生專業(yè)理念和價(jià)值觀教育，培養(yǎng)護(hù)理思維，幫助其更好地建立護(hù)患關(guān)系，提高學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和綜合能力,為培養(yǎng)適應(yīng)未來社會(huì)衛(wèi)生保健服務(wù)需求，勝任的護(hù)理專業(yè)人員打下基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李海潮.PBL在學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中的價(jià)值.[EB/OL]．(2016-4-15)．http://jiaoyuchu.bjmu.edu.cn/dtxx/182916.htm.

[2]孫 柳,王艷玲,肖 倩,等.1991-2013年我國(guó)護(hù)理專業(yè)PBL教學(xué)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014(10):1055-1057.

[3]Cynthia Degazon PhD RN.Integrating the core professional values of nursing:a profession,not just a career[J].Journal of cultural diversity，2008，15(1):44.

[4]Griffin AG,Potter PA:Clinical nursing skills & techniques[M].7ed,St.Louis：Mosby,2010.

[5]Establishing Therapeutic Relationships[EB/OL]．(2002)http://rnao.ca/bpg/guidelines/establishing-therapeutic-relationships．