李建萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

上海—渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院是國內(nèi)第一所經(jīng)教育部批準的國際聯(lián)合辦學(xué)醫(yī)學(xué)院，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院和加拿大渥太華醫(yī)學(xué)院于2014年10月正式組建，2015年9月招收第一屆學(xué)生。在迄今3年多的籌備、建設(shè)和教學(xué)過程中，聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)目標讓參與其中的管理者、教師和學(xué)生面臨極大的沖擊和挑戰(zhàn)。神經(jīng)病學(xué)教研室作為第三教學(xué)單元的組織者和主要成員，全程參與了這一過程。在此僅就在教綱修訂過程中對聯(lián)合醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)大綱的一些理解和認識進行闡述。

一、神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院目前沿用的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱是根據(jù)2008年國家教育部和衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試用)》[1]和1999年以來的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱[2]于2012年修訂完成的。該教學(xué)大綱僅為神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課設(shè)計，不包含醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)課程中涉及的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容。神經(jīng)病學(xué)由總論和疾病兩部分構(gòu)成，前者概述神經(jīng)病學(xué)的診斷方法，后者使用25個代表性疾病涵蓋13個神經(jīng)疾病門類。神經(jīng)系統(tǒng)其他內(nèi)容則遵循各個基礎(chǔ)學(xué)科的教綱，或者分散在各個基礎(chǔ)課講授，或者以神經(jīng)系統(tǒng)整合課程的形式講授。在這個教學(xué)設(shè)計中神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)分屬臨床醫(yī)學(xué)院和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的課程，兩者的講授時間不連續(xù)，內(nèi)容也不連貫，由此出現(xiàn)的問題是知識點碎片化，臨床與基礎(chǔ)及至各基礎(chǔ)學(xué)科之間均缺乏關(guān)聯(lián)和交互，使得理解和學(xué)習(xí)的難度增加。其次是神經(jīng)病學(xué)的有效學(xué)時較少，神經(jīng)病學(xué)專業(yè)理論課僅15-22學(xué)時，加上臨床見習(xí)的學(xué)時數(shù)也不足30小時。其余分散在解剖、生理、病理、藥理和診斷學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容難以精確估算，受基礎(chǔ)課的講授側(cè)重影響。此外，以單個疾病為導(dǎo)向的講解方式不能很好的幫助學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)疾病框架，學(xué)時不足又使得教師無法補充疾病之間的銜接和關(guān)聯(lián)。由于神經(jīng)疾病需要同時解決解剖定位和病理定性兩個問題，相較其他器官系統(tǒng)復(fù)雜難懂，這樣的課程設(shè)計不能有效幫助理解學(xué)習(xí)。

二、聯(lián)合醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱和課程設(shè)計的特點

上?！滋A聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱是以加拿大渥太華醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱為藍本，結(jié)合中國國家教育部和衛(wèi)生部標準以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱修訂而成。與交大醫(yī)學(xué)院教綱比較有以下特點。

(一)有效學(xué)時增加。

神經(jīng)病學(xué)在聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置中占用完整的5周時間，上午是理論和實驗課，下午為臨床技能發(fā)展課(Physician Skill Development,PSD)。課堂內(nèi)課時110小時左右，課堂外課時約40-60小時，包括6個網(wǎng)絡(luò)自學(xué)模塊以及10次病例導(dǎo)向?qū)W習(xí)課(Case-Based Learning,CBL)和6次單元導(dǎo)向?qū)W習(xí)課(Unit Directed Learning,UDL)的預(yù)習(xí)時間。CBL是二階段階梯式病例討論和問題解決；UDL是以翻轉(zhuǎn)課堂的形式授課，上課時先進行個人和小組測試，然后由教師結(jié)合測試結(jié)果進行學(xué)習(xí)內(nèi)容討論。CBL的課堂發(fā)言和UDL的課堂測試均計入成績，學(xué)生因此必須完成課前自習(xí)。除此之外，學(xué)生在進行PSD實踐操作前也需要熟悉相關(guān)內(nèi)容。聯(lián)合醫(yī)學(xué)院通過大量使用需要主動學(xué)習(xí)的授課方式，顯著增加了神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)時間。

(二)以疾病為依托的基礎(chǔ)和臨床知識重構(gòu)。

聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)計沒有單獨的基礎(chǔ)學(xué)科設(shè)置，而是將解剖、生理、病理、藥理、免疫、遺傳等學(xué)科內(nèi)容根據(jù)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)聯(lián)程度組織在同一主題周中講授。神經(jīng)病學(xué)分為5個主題周，分別是：(1)神經(jīng)病學(xué)介紹；(2)卒中和外傷；(3)神經(jīng)變性、神經(jīng)肌肉和神經(jīng)發(fā)育疾?。?4)神經(jīng)系統(tǒng)感染、炎癥和脫髓鞘疾??；(5)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作性疾病。每個主題周的課程設(shè)置基本固定，通常包含10小時左右的理論課，分別是被動式的演講課(Lecture)和互動式的UDL；4小時的實驗課，為主題相關(guān)的解剖學(xué)、組織病理學(xué)和臨床影像或電生理內(nèi)容；4小時的小組病例討論課；3-4小時的臨床技能小班訓(xùn)練課以及1-2個自學(xué)模塊。無論何種課程形式，授課內(nèi)容都是主題導(dǎo)向的，側(cè)重疾病大類的主要構(gòu)架，放棄枝節(jié)，僅引入代表性疾病對主線進行講解和演示。同時理論課、實驗課和操作訓(xùn)練課相鄰，臨床疾病表征內(nèi)容和致病機理基礎(chǔ)知識相互銜接，被動聽課和主動討論交替設(shè)置，而且還預(yù)留大部分的下午時間給學(xué)生進行自學(xué)、討論和練習(xí)。這樣的授課內(nèi)容和形式非常有效地達到了系統(tǒng)整合的目的，學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識解決臨床問題，應(yīng)用臨床場景理解基礎(chǔ)知識，學(xué)習(xí)過程從記憶、理解、表述到應(yīng)用逐層推進深入。

(三)關(guān)聯(lián)學(xué)科知識的整合。

神經(jīng)病學(xué)主題周的設(shè)計并不限于神經(jīng)內(nèi)科的內(nèi)容，還通過主題導(dǎo)向，將神經(jīng)外科、小兒神經(jīng)科、精神科、社會人文和循證醫(yī)學(xué)等關(guān)聯(lián)學(xué)科內(nèi)容進行穿插組合，打破了人為的學(xué)科界限，把神經(jīng)病學(xué)的專科內(nèi)容進行了拓展。通過有效整合疾病的內(nèi)外科診療手段，年齡和人群相關(guān)特征及差異，主觀精神癥狀和客觀神經(jīng)體征，疾病的生理治療和社會人文支持，循證醫(yī)學(xué)方法與臨床工作實際等內(nèi)容，達到全面認識疾病、解決臨床問題的目的。以神經(jīng)變性、神經(jīng)肌肉和神經(jīng)發(fā)育疾病主題周為例，小兒的神經(jīng)發(fā)育疾病和成人的神經(jīng)變性疾病交叉授課，不同年齡段的遺傳疾病以疾病譜系的形式講解，引入對因病致殘患者的康復(fù)治療和家庭社會支持等內(nèi)容。讓學(xué)生以疾病為導(dǎo)向而不是學(xué)科為導(dǎo)向進行學(xué)習(xí)記憶，形成疾病譜系概念，對今后的臨床思辨打下基礎(chǔ)。同時由于不同學(xué)科對同一疾病的關(guān)注角度和側(cè)重不同，相應(yīng)的認知內(nèi)容和解決問題的方法也不同，由此產(chǎn)生的碰撞和多樣性為學(xué)生提供了很好的思維學(xué)習(xí)樣本，不僅是專科知識學(xué)習(xí)，也是臨床思維和科研思維的訓(xùn)練。

(四)臨床實踐為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)。

聯(lián)合醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱的核心原則是為臨床服務(wù)，所有學(xué)科知識的學(xué)習(xí)均導(dǎo)向臨床應(yīng)用。教綱設(shè)計上的體現(xiàn)是只選擇性講授與臨床疾病相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識以及要求臨床醫(yī)生擔(dān)任教職。前者秉承知識的實用主義原則，后者認為臨床醫(yī)生的認知角度有助于醫(yī)學(xué)生理解和解決臨床問題。在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)單元中，神經(jīng)外科、神經(jīng)病理科和神經(jīng)實驗室的醫(yī)師分別擔(dān)任了神經(jīng)解剖、病理、生理和藥理等內(nèi)容的講授。這種以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向的授課原則，對目前的醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置是顛覆性的，除了有效地提高了學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)的針對性以外，也反映了聯(lián)合醫(yī)學(xué)院在學(xué)生培養(yǎng)過程中的職業(yè)化和市場化傾向。

(五)教學(xué)目標的制度化和時效性。

經(jīng)修訂后的聯(lián)合醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱包含近300條教學(xué)目標，將學(xué)生需要掌握的內(nèi)容極其詳細的羅列成文，經(jīng)過教學(xué)委員會討論確定后，上傳至學(xué)校網(wǎng)站供教師和學(xué)生下載。授課老師以此為依據(jù)準備教學(xué)內(nèi)容或者提供素材讓學(xué)生自學(xué)，學(xué)生對照教學(xué)目標確定是否完成學(xué)習(xí)任務(wù)。這些學(xué)習(xí)目標每年更新，根據(jù)專業(yè)知識進展情況和疾病譜的變化添加或刪除條目。根據(jù)國際慣例，聯(lián)合醫(yī)學(xué)院沒有規(guī)定的教科書目，所有教學(xué)內(nèi)容一律以教學(xué)目標為準。教學(xué)大綱的詳盡和具體，確保了教學(xué)目標的實用性和可操作性；教學(xué)大綱的維護機制，則保證了教學(xué)內(nèi)容的時效性，徹底杜絕了教科書和教學(xué)內(nèi)容滯后于學(xué)科進展的情況。同時，這樣的教學(xué)大綱設(shè)置也使得老師授課和學(xué)生學(xué)習(xí)在目標明確的前提下，具有一定的個體靈活性。

三、聯(lián)合醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱的設(shè)計原則和指導(dǎo)思想

上海渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院明確提出合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)該具備8項能力，即臨床醫(yī)生(Clinician)、專業(yè)人員(Professional)、溝通者(Communicator)、合作者(Collaborator)、學(xué)者(Scholar)、個人(Person)、管理者(Manager)和健康倡導(dǎo)者(Health Advocate)。為達成這一培養(yǎng)目標，聯(lián)合醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱以全面促進學(xué)生能力發(fā)展為指導(dǎo)思想，以適應(yīng)社會需求的職業(yè)化教育為設(shè)計原則，從臨床疾病診療及患者和社會服務(wù)的實際應(yīng)用出發(fā)，通過精準選擇教學(xué)內(nèi)容，有效組織教學(xué)材料，創(chuàng)新使用教學(xué)方法和制度化教學(xué)模式，確保了學(xué)生在課程結(jié)束時初步具備上述能力。神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱的前述特點充分體現(xiàn)了這一設(shè)計主旨。

聯(lián)合醫(yī)學(xué)院作為一個新生事物，目前仍處于建設(shè)中。神經(jīng)病學(xué)教研室作為身處其中的參與者，也在不斷的認識、調(diào)整和適應(yīng)新的教學(xué)理念和教學(xué)模式。加拿大的醫(yī)學(xué)本科教學(xué)改革始于1970年代，革新傳統(tǒng)教育模式和理念的過程持續(xù)了近40年[3-4]。而我們正在進行的工作，則需要在短短4-5年間完成別人40年走完的道路，期間需要克服的觀念、認識和操作上的困難可想而知。通過對比兩國教綱的異同和解讀聯(lián)合醫(yī)學(xué)院教綱的特點，以點及面，促使觀念和認識的轉(zhuǎn)變，可以幫助我們達到教學(xué)行為上的協(xié)同，盡快完成向先進教學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。

[參考文獻]

[1]本科醫(yī)學(xué)教育標準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)[EB/OL].http://old.moe.gov.cn//publicfiles/business/htmlfiles/moe/s3864/201010/xxgk_109605.html．

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中華人民共和國衛(wèi)生部令(第4號)——醫(yī)師資格考試暫行辦法[EB/OL].(1997-7-16).http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3580/200804/29606.shtml.

[3]Mehta NB,Hull AL,Young JB,et al.Just imagine:new paradigms for medical education[J].Acad Med，2013,88(10):1418-1423.

[4]Whitehead CR,Hodges BD,Austin Z.Captive on a carousel:discourses of ‘new'in medical education 1910-2010[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013,18(4):755-768.